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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 21, N° 6  - décembre 2004
pp. 1187-1190
Doi : RMR-12-2004-21-6-0761-8425-101019-200510023
Conduite à tenir devant un pneumothorax spontané et primitif
 

A. Rabbat [1], E. Hazouard [2 et 3], P. Magro [2], E. Lemarie [2]
[1] Service de Pneumologie, CHU Hôtel Dieu, AP-HP Paris, Paris, France.
[2] Service de Pneumologie et Explorations Fonctionnelles Respiratoires INSERM U-618, CHRU Bretonneau, Tours, France.
[3] Service de Réanimation Médico-Chirurgicale, Centre Hospitalier de Blois, Blois, France.

Tirés à part : A. Rabbat [1]

[1] Service de Pneumologie, CHU Hôtel Dieu, AP-HP Paris, 1, place du Parvis Notre Dame, 75004 Paris. antoine.rabbat@htd.ap-hop-paris.fr

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Introduction
Épidémiologie
Signes cliniques
Signes de gravité
Signes radiologiques
Traitement  (+)
Pronostic
Références
Introduction

Le pneumothorax est une éruption d'air dans la cavité pleurale. La cavité pleurale est normalement un espace virtuel où règne une pression négative par rapport à la pression atmosphérique [1]. Cette éruption d'air nécessite donc l'existence d'une brèche, soit de la paroi et de la plèvre pariétale dans le cas des pneumothorax traumatiques, soit de la plèvre viscérale, dans le cas, le plus fréquent, des pneumothorax spontanés. Un emphysème sous cutané ou un pneumomédiastin peuvent être associés.

En l'absence de maladie pulmonaire sous jacente, on parle de pneumothorax spontané primitif, cas le plus fréquent, mais le pneumothorax spontané peut révéler ou accompagner l'évolution d'une maladie pulmonaire (tableau I).

Dans les pneumothorax spontanés l'irruption d'air dans la plèvre peut être secondaire à la rupture de blebs (formations aériques développées dans l'épaisseur de la plèvre viscérale) ou de bulles (cavités aériques développées dans le parenchyme pulmonaire). Les blebs ou les bulles siègent le plus souvent aux sommets des poumons, là où les ruptures alvéolaires sont les plus fréquentes, compte tenu du gradient de pression pleurale plus élevé au sommet qu'à la base [2]. La rupture des blebs ou des bulles dans la plèvre peut être favorisée par toutes situations entraînant des gradients de pression importants (efforts de toux, efforts physiques, modifications de pression atmosphérique, altitude, plongée sous marine, travail en caisson, ventilation mécanique par rupture d'une bulle juxta ou intra pleurale ou d'une volumineuse bulle intra parenchymateuse chez les sujets emphysémateux.

Sont exclus de ces recommandations, les pneumothorax secondaires (liés à une pathologie pulmonaire), post-traumatiques et iatrogènes.
Épidémiologie

L'incidence du pneumothorax varie de 7,4 à 18 hommes pour 100 000 habitants et par an et de 1,2 à 6 femmes pour 100 000 habitants et par an [3] (niveau 3). Le tabagisme constitue le principal facteur favorisant la survenue d'un pneumothorax spontané [4].

La mortalité est faible estimée à moins de 0,5 décès par million et par an pour les sujets de moins de 35 ans [3] (niveau 3).
Signes cliniques

Dans la forme classique du pneumothorax spontané du sujet jeune, les signes fonctionnels débutent brutalement, sans rapport obligatoire avec un effort. Il existe une douleur thoracique latéralisée, accompagnée de dyspnée, type de polypnée, parfois d'une toux sèche d'irritation pleurale [1]. Le délai entre les premières manifestations et la consultation est supérieur à 48 heures dans 40  0es cas (niveau 3). Le pneumothorax peut aussi être asymptomatique et de découverte fortuite [5].

L'examen physique comparatif du thorax retrouve du côté du pneumothorax, une diminution de l'ampliation thoracique, une hypersonorité tympanisme à la percussion, une abolition de la transmission des vibrations vocales évoquées à la palpation, une abolition du murmure vésiculaire à l'auscultation [1].
Signes de gravité

Ils associent à des degrés variables : cyanose, hypoxémie, dyspnée, trouble du rythme cardiaque. Il convient de rechercher systématiquement des signes de compression liés à un pneumothorax sous tension qui impose l'évacuation immédiate de l'air (niveau 3). Les manifestations associent une agitation et un état de choc, accompagné d'une insuffisance respiratoire aiguë. L'examen peut montrer un hémithorax immobile et l'auscultation cardiaque un refoulement des bruits du coeur du côté opposé au pneumothorax [6].

Le pneumothorax spontané de l'insuffisance respiratoire chronique emphysèmateux même initialement bien toléré est grave. Sa gravité est liée au degré d'insuffisance respiratoire sous-jacente, au risque d'aggravation rapide secondaire et aux difficultés de ré-expansion après traitement.
Signes radiologiques

Le cliché standard de face est le plus souvent suffisant [7, 8, 9 et 10] (niveau 3). Il montre le plus souvent, soit un décollement complet du poumon, rétracté sur le hile avec un moignon pulmonaire dense et en périphérie existe une hyperclarté dépourvue de trame vasculaire. Le pneumothorax peut être moins important avec un poumon légèrement décollé, séparé de la paroi par une partie claire sans trame. Ce décollement siège souvent au sommet ou au niveau des flancs. En cas de pneumothorax visible sur le cliché thoracique de face, le cliché en expiration est contre-indiqué (niveau 3). Dans les formes de très faibles abondances, un cliché en décubitus latéral ou en expiration peut améliorer le contraste entre le poumon et le pneumothorax.

Sur le cliché thoracique, il faut toujours rechercher : des signes de compression avec déviation médiastinale et refoulement des organes, une bride retenant partiellement le poumon à la paroi dont la rupture pourrait conduire à un hémopneumothorax et d'apprécier la qualité du poumon controlatéral en s'assurer de l'absence de pneumothorax controlatéral.

La taille du pneumothorax peut être estimée par la formule suivante : Pneumothorax en % = [(1- diamètre moyen pulmonaire)3/diamètre moyen thoracique3] × 100. Plus simplement, un pneumothorax avec une distance de plus de 2 cm entre la paroi et le poumon peut être considéré comme important et relevant d'un geste d'évacuation de l'air contenu dans la cavité pleurale (niveau 3) [7, 8, 9 et 10].

L'examen tomodensitométrique du thorax n'est pas recommandé sauf en cas de doute avec une bulle d'emphysème géante [7, 8, 9 et 10] (niveau 3).
Traitement
Pneumothorax spontané

Tout pneumothorax compressif mal supporté nécessite un geste d'exsufflation d'urgence sans attendre même la radiographie thoracique [7, 8, 9 et 10] (niveau 3). La mise en place d'un cathéter type Cathlon, dans la cavité pleurale, permet de diminuer la pression par mécanisme de soupape et de soulager immédiatement le patient [7, 8, 9 et 10].
Le traitement médical sans geste local

Il comprend le repos au lit des antalgiques et des antitussifs si besoin. Il peut être tenté uniquement en cas de pneumothorax bénin idiopathique récent et de petite taille (moins de 2 cm ou 50 %) [7, 8, 9 et 10] (niveau 2). L'intérêt de l'oxygénothérapie intermittente à fort débit pour favoriser la dénitrogénation de la plèvre n'est pas démontré [11] (niveau 4). Une surveillance à l'hôpital de 3 à 6 heures avant retour au domicile est recommandée (niveau 3).
L'évacuation de l'air contenu dans la cavité pleurale

L'évacuation de l'air est indiquée en cas de pneumothorax mal toléré, d'échec du traitement médical après un temps variable voir en première intention en cas de pneumothorax de plus de 2 cm ou de plus de 50 % [7, 8, 9, 10, 12, 13, 14 et 15] (niveau 2). Elle peut être réalisée par différents moyens.
Exsufflation à l'aiguille

Elle est réalisée à l'aide d'une aiguille reliée à une dépression ou à un appareil de Küss. L'exsufflation à l'aiguille est indiqué en première intention cas de pneumothorax spontané primitif bien toléré non compressif [7, 8, 9, 10, 12, 13, 14 et 15] (niveau 2).
Drainage pleural

Il consiste à la mise en place sous anesthésie locale d'un drain, le plus souvent en silicone, de diamètre variable, relié à un système d'aspiration, permettant d'évacuer l'air contenu dans la cavité pleurale. Il favorise, la création d'une symphyse entre les feuillets pariétaux et viscéraux de la plèvre [12, 13, 14, 15, 16 et 17]. Lorsque le poumon est revenu à la paroi, le maintien d'une dépression pleurale (aspiration) par rapport à la simple mise au bocal n'est pas démontré. Une aspiration trop forte expose au risque d'œdème pulmonaire de re-expansion [18] (niveau 3). Une surveillance de 24 à 48 heures est recommandée avant le retrait du drain mais son intérêt n'est pas évalué [7, 8, 9 et 10] (niveau 3). En l'absence de récidive, témoignant d'une fermeture de la brèche, le drain est alors retiré. L'intérêt d'une épreuve de clampage du drain n'est pas démontré (niveau 3).

Le drainage pleural est indiqué en cas d'échec de l'exsufflation à l'aiguille ou du repos simple [7, 8, 9 et 10] (niveau 3). En cas de pneumothorax bilatéral d'emblée, un drainage bilatéral est bien sûr nécessaire (niveau 3).

Chez l'insuffisant respiratoire chronique avec pneumothorax par rupture de bulle d'emphysème, le traitement initial nécessite quasi systématiquement un drainage (niveau 3).

Le délai pour définir l'échec du drainage n'est pas défini [7, 8, 9 et 10].
Symphyse chimique

Elle peut être réalisée par le drain ou lors d'une thoracoscopie médicale. Il semble que le talc soit plus efficace que les téracyclines mais moins efficace que la chirurgie [19] (niveau 2). Les indications de symphyse pleurale chimique médicale sont : le pneumothorax bilatéral (simultané ou en cas de récidive contro-latérale), les pneumothorax récidivant de façon homolatéral et l'échec du drainage chez des patients refusant ou présentant une contre-indication à la chirurgie [7, 8, 9 et 10] (niveau 3).
Traitement chirurgical

Il permet de réaliser une résection des bulles et une symphyse pleurale entre les foyers pariétaux et viscéraux de la plèvre par brossage, talcage ou pleurectomie partielle du feuillet pariétal, apical. Il peut être réalisé par thoracotomie limitée ou vidéo-thoracoscopie [21, 22 et 23]. Lors d'un premier épisode de pneumothorax spontané, les indications de symphyse pleurale chirurgicale : sont exceptionnelles [7, 8 et 9]. Un geste chirurgical de symphyse pleurale peut être proposé aux pilotes de ligne [24], plongeurs professionnels et militaires (niveau 3), en cas de pneumothorax bilatéral simultané ou de récidive contro-latéral (niveau 3) en cas d'échec du drainage pleural en sachant que la durée prolongée de drainage pour parler d'échec n'est pas définie (niveau 3) [7, 8 et 9]

En cas de pneumothorax récidivant homolatéral. Le geste chirurgical proposé est le plus souvent réalisé sous vidéothoracoscopie [7, 8, 9, 21, 22 et 23] (niveau 3).
Pronostic

Dans le cadre du pneumothorax, il existe toujours un risque de récidive dont il convient de prévenir le patient. Ce risque est majoré chez les hommes, les fumeurs et en cas de poursuite de l'intoxication tabagique qu'il faut interrompre [7, 8, 9, 10, 25 et 26] (niveau 3).

Le taux de récidive homolatérale après un deuxième épisode est de 40  0.000000e+00t de 80 % après un troisième. Le taux de récidive contro-latérale est de 20 % (niveau 3).

L'intérêt de la tomodensitométrie thoracique pour évaluer le risque de récidive après un premier épisode de pneumothorax et/ou pour rechercher une maladie pulmonaire sous jacente n'est pas démontré [26, 27, 28 et 29] (niveau 3).

Après traitement médical (drainage ou exsufflation), le taux de récidive est en moyenne de l'ordre de 20 à 35 %. Après traitement chirurgical par thoracotomie, le risque de récidive est quasiment nul. Après vidéo- thoracoscopie chirurgicale, le risque de récidive est pour l'instant mal évalué probablement supérieur à la thoracotomie mais inférieur à 5 % [7, 8, 9, 10, 20, 21, 22 et 23] (niveau 3).

Chez les insuffisants respiratoires chroniques, la survenue d'un pneumothorax, peut être marquée par une évolution défavorable compte tenu des difficultés de re-expansion et des risques liés à la chirurgie (décompensation respiratoire et infections).
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