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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 24, N° 8-C2  - octobre 2007
pp. 35-39
Doi : RMR-10-2007-24-8-C2-0761-8425-101019-200720127
18F-FDG-TEP : sa place dans le diagnostic et la surveillance du cancer bronchique non à petites cellules
 

F. Vaylet [1], F. Rivière [1], H. Le Floch [1], A. Bonnichon [1], A. Mairovitz [1], E. Staub [1], G. Bonardel [2], J. Margery [1], M. Mantzarides [2], C. Marotel [1], H. Foehrenbach [2]
[1] Service des maladies respiratoires, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart.
[2] Service de Médecine Nucléaire, Hôpital d’Instruction des Armées du Val-de-Grâce, Paris.

Tirés à part : F. Vaylet

[3] Service des Maladies Respiratoires, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart, France. vaylet.fabien@gmail.com

Résumé

La tomographie par émission de positons au 18fluoro-déoxy-glucose (18F-FDG-TEP) a acquis en quelques années une place incontournable à tous les stades de la prise en charge clinique d’un patient porteur d’un cancer bronchique. Ses apports sont de mieux en mieux précisés lors du bilan d’extension médiastinal et métastatique et semblent porteurs d’espoir pour mieux évaluer et guider la prise en charge thérapeutique et la surveillance.

Abstract
Positron emission tomography in the diagnosis and follow up of non-small cell lung cancer

In the space of a few years 18F-FDG PET scanning has acquired a place in the management of all stages of the clinical care of patients with lung cancer. Its contributions are being more and more precisely understood during the assessment of mediastinal and metastatic extension and it carries the hope of better therapeutic management and surveillance.


Mots clés : 18F-FDG-TEP , Cancer bronchique , Bilan d’extension , Pronostic , Évaluation thérapeutique

Keywords: PET Scan , Lung cancer , Staging , Prognostic , Evaluation


La tomographie par émission de positons au 18fluoro-déoxy-glucose (TEP) a acquis en quelques années une place incontournable dans la prise en charge des patients en oncologie pulmonaire à tous les stades de la démarche clinique, du diagnostic à la rechute en passant par les phases d’évaluation thérapeutique.

Actuellement en cette fin 2007, le parc TEP en France comprend une soixantaine de caméras opérationnelles (sur un parc autorisé de 75), à côté des 4 centres de recherche (Orsay, Caen, Lyon, Toulouse). La première caméra TEP clinique a été installée en l’Hôpital d’Instruction des Armées du Val-de-Grâce en mai 1999. La France rattrape son retard par rapport à ses voisins en s’équipant de matériel plus moderne sous la forme de caméras hybrides permettant d’obtenir en un seul examen les signaux scannographiques et scintigraphiques. Obtenir un rendez-vous dans un délai raisonnable n’est plus affaire de filière d’initiés ou de protocoles.

Selon des principes concernant l’émission de positons connus depuis 35 ans, et sur les bases des travaux de Warburg des années 1930, le marquage du déoxy-glucose par le 18fluor permet d’obtenir une imagerie métabolique [1]. Le 18fluoro-déoxy-glucose (FDG) a obtenu dès 1998 l’autorisation de mise sur le marché en France pour des indications limitées : diagnostic différentiel des masses pulmonaires, bilan d’extension des cancers bronchiques non à petites cellules, des lymphomes hodgkiniens ou non hodgkiniens, des mélanomes, des cancers colorectaux et des cancers du rhinopharynx. Depuis 2003, tout patient présentant un cancer peut bénéficier d’une TEP, à la condition que son dossier ait été discuté en staff multidisciplinaire et qu’une fiche de suivi soit prévue. Une prise en charge par les organismes sociaux est effective depuis avril 2003. De nombreuses sociétés savantes, américaines, anglaises, allemandes, se sont prononcées sur l’intérêt de cette nouvelle technique. En France, des Standards, Options, Recommandations ont été publiés en 2003 [2].

Impact sur la prise en charge d’un nodule ou masse pulmonaire

Les nodules (diamètre inférieur ou égal à 30 mm) ou masses pulmonaires sont identifiés par la radiographie thoracique ou le scanner thoracique (TDM). Mais, en l’absence de critères d’imagerie de certitude, un geste de ponction transpariétale sous scanner ou échographie, voire un abord chirurgical sous thoracoscopie ou lors d’une thoracotomie, s’imposent pour obtenir une certitude histologique. Deux publications permettent de définir les apports de la 18FDG-TEP : la méta-analyse de Gould en 2001 retrouve une sensibilité de 96,8 %, une spécificité de 77,8 % pour le diagnostic de malignité, et une sensibilité de 96 %, une spécificité de 88 % pour le diagnostic de bénignité pour une exactitude diagnostique de 94 % devant un nodule pulmonaire [3]. La revue de la littérature de 1993 à juin 2000 faite par Gambhir permet de chiffrer la sensibilité à 96 %, la spécificité de 73 %, la valeur prédictive positive (VPP) de 91 %, la valeur prédictive négative (VPN) de 90 % et une exactitude diagnostique de 90 % [4]. Les faux négatifs sont liés à la petite taille des lésions, le seuil de résolution des caméras TEP étant estimé à 5 mm. Certaines tumeurs à faible métabolisme peuvent prendre en défaut cette technique, notamment les carcinomes bronchiolo-alvéolaires et les tumeurs carcinoïdes typiques. Les faux positifs sont en rapport avec des processus inflammatoires et sont fonction de la prévalence des affections granulomateuses responsables de nodules : il s’agit le plus souvent de mycobactériose, d’aspergillose, d’anthraco-silicose ou de sarcoïdose et, plus rarement, en France, d’histoplasmose ou de coccidioïdomycose [2]. Dans l’étude diagnostique des nodules, les résultats de la TEP apparaissent supérieurs à ceux des analyses mathématiques de type bayésien.

Un consensus international s’est fait [1] [2] [3] : si une lésion pulmonaire mesure plus de 10-15 mm et si elle ne fixe pas le FDG, l’abstention chirurgicale et l’abstention de gestes diagnostiques invasifs peuvent être proposées au profit d’une surveillance clinique et radiologique de 6 à 12 mois par sécurité pour s’assurer de l’absence d’évolutivité. Les lésions de petite taille, inférieures au centimètre peuvent être mises en évidence si elles sont avides de 18FDG, car très différenciées. En cas de non-fixation, il n’est pas possible de conclure avec certitude du fait du risque de faux négatif lié à une possible insuffisance de résolution de la caméra [2]. Cet algorithme permet d’éviter un nombre important de gestes biopsiques ou de thoracotomies inutiles.

Cette attitude n’est pas admise par tous, car la sensibilité inférieure à 100 % laisse le risque de négliger un cancer bronchique à un stade très précoce et plus sûrement curable, et la spécificité faible ne permet pas de retenir la certitude diagnostique de malignité. D’autres auteurs intègrent la notion de risque opératoire dans leur algorithme décisionnel.

Une fixation scintigraphique en l’absence d’infection pulmonaire fait évoquer la malignité, mais compte tenu du risque de faux positif, une confirmation histologique s’impose avant de débuter une chimiothérapie ou une radiothérapie. En l’absence de contre-indication opératoire, un geste d’abord chirurgical thoracique pour exérèse chirurgicale peut être envisagé sans confirmation histologique préalable par ponction transpariétale, l’analyse histologique étant alors réalisée en extemporalée.

La bonne pratique repose sans doute sur la nécessité de tenir compte de l’ensemble des données d’imagerie, du contexte clinique, des données d’opérabilité et de l’opinion du patient qui doit être informé. Une grande vigilance doit être observée en cas de discordance entre les données classiques et les données obtenues par la TEP.

Impact sur le bilan d’extension locorégionale des cancers bronchiques

L’apport de cette technique dans le bilan initial des cancers bronchiques s’avère considérable, le bilan d’extension conditionnant le pronostic, mais également les modalités de la prise en charge de cette pathologie. L’apport de la TEP dans l’analyse de l’extension tumorale aux organes de voisinage, plèvre, péricarde, œsophage, paroi thoracique, est faible, car la résolution de cette imagerie reste bien inférieure à celle du TDM ou de l’IRM. Toutefois, en cas d’épanchements pleuraux ou péricardiques, ou de suspicion de péricardite, la TEP peut être d’intérêt en livrant des informations fonctionnelles, pouvant guider des examens plus spécifiques [5]. En l’absence de critères radiologiques pathognomoniques de l’envahissement malin ganglionnaire, celui-ci est évoqué en cas d’adénomégalie en tomodensitométrie. À la valeur-seuil de 10 mm pour la mesure du plus petit diamètre, la sensibilité est de 80 %, et la spécificité de seulement 65 %. L’imagerie en résonance magnétique nucléaire donne des résultats similaires. Aussi, le recours à un geste invasif par médiastinoscopie, thoracoscopie, ponction transbronchique ou transœsophagienne s’impose pour affirmer ou infirmer l’intégrité histologique au prix d’une morbidité faible, mais certaine. La littérature internationale est riche en publications [1] et permet de bien préciser la place de la TEP. L’analyse des deux plus importantes séries, celle de Vansteenkiste [6] et celle de Pieterman [7] permet de chiffrer l’intérêt de la 18FDG-TEP dans le bilan d’extension : sensibilité 91-93 %, spécificité 86-95 %, VPP 74-93 %, VPN 95 % et exactitude diagnostique 87-94 %. La méta-analyse de Fischer [8] concorde avec une sensibilité de 83 %, une spécificité de 96 %. Ces données sont constamment supérieures à celles fournies par le TDM dans toutes les séries comparatives [9] et dans trois méta-analyses récentes : sensibilité de 87 % pour la TEP contre 66 % pour le TDM, spécificité de 95 % pour la TEP contre 81 % pour le TDM [10] [11] [12], soit un gain de 15 à 20 % en termes de précision diagnostique. Birim calcule le point ROC à 0,90 pour la TEP contre seulement à 0,70 pour le TDM (p ≪ 0,0001) [12].

Compte tenu de l’excellente valeur prédictive négative, l’absence de fixation du FDG témoigne du non-envahissement tumoral ganglionnaire, et autorise de ne plus faire de médiastinoscopie ou autre geste invasif devant une adénomégalie de moins de 16 mm ne fixant pas le 18FDG et, en l’absence de tumeur centrale et d’adénopathie hilaire, le risque étant faible de négliger de micro-envahissements [13]. En cas de fixation catégorisant une adénopathie N2 ou N3, en raison de l’importance des conséquences thérapeutiques, un contrôle biopsique transbronchique, par médiastinoscopie ou par thoracoscopie vidéo-assistée doit être discuté afin d’éliminer un faux positif d’origine inflammatoire [14]. Une étude récente de Nomori [15] tend à montrer que le risque de fausse positivité augmente avec la taille du ganglion pour des raisons inflammatoires ; dans sa série, il n’observe aucun faux positif parmi les ganglions de moins de 9 mm.

Analyse de l’extension métastatique des cancers bronchiques

La fréquence et la diversité des sites métastatiques dans le cadre du cancer bronchique imposent la réalisation de plusieurs examens [16]. Grâce à l’utilisation de caméras corps entier, la TEP permet de faire une véritable cartographie tumorale. Les séries de la littérature rapportent la découverte chez 10 à 29 % des patients explorés par la TEP de lésions métastatiques méconnues par un bilan en imagerie traditionnelle [1], [16] La société américaine de cancérologie [17] et les Standards, Options, Recommandations français [16] recommandent la réalisation d’une TEP dans le bilan initial d’un cancer bronchique. La TEP a une sensibilité et une spécificité supérieure à la scintigraphie osseuse au 99Technetium et peut la remplacer en se souvenant toutefois que le champ exploré par les deux examens n’est pas le même ; le risque étant, en TEP, de méconnaître des métastases osseuses distales [18]. Elle permet de rectifier des faux positifs du TDM, notamment au niveau des surrénales où celui-ci met très souvent en évidence des hypertrophies bénignes. Les faux négatifs correspondent aux nécroses tumorales et aux métastases de petite taille [19]. Par contre, l’exploration du cerveau nécessite une exploration spécifique en raison de la fixation physiologique du glucose dans cet organe. L’IRM cérébrale reste la référence. L’impact pratique est considérable, la TEP en révélant des métastases à distance, même chez des patients au stade précoce de la maladie, fait récuser un grand nombre de patients initialement classés localisés à une chirurgie devenue inutile, et rend injustifiée une radiothérapie pour des stades initialement considérés localement avancés. Compte tenu de l’importance des conséquences en termes stratégiques de la découverte d’une métastase, toute fixation unique en 18FDG-TEP impose une confrontation avec la clinique et l’imagerie traditionnelle, voire un contrôle histologique [2]. L’étude rapportée par Lardinois en 2005 illustre bien cette nécessité : dans une série de 350 patients, 46 % des 72 fixations uniques isolées extra-thoraciques ne correspondaient pas à un processus métastatique [20].

Analyse du pronostic de la maladie

Les facteurs pronostiques classiques sont dominés par le performance status du malade et par l’extension tumorale selon la classification TNM. La majorité des études publiées de 1998 à 2007 retrouvent un parallélisme entre l’intensité de la fixation du FDG et la survie des patients, la survie étant d’autant plus courte que l’index de fixation (Standard Uptake Value) est élevé, donnée indépendante du stade, du performance status et de la taille de la tumeur, sur des séries importantes et récentes [21], [22]. Sasaki rapporte que l’index de fixation initial au diagnostic est prédictif de la survie quelle que soit la thérapeutique utilisée ultérieurement, chirurgie ou radiothérapie [23]. Ce caractère prédictif de la survie est retrouvé également lors de l’apparition de la rechute tumorale par Hellwig [24]. L’impact pratique reste mal évalué.

Impact sur l’évaluation de l’efficacité d’une chimiothérapie et de la radiothérapie en situation néoadjuvante

La TEP permet d’évaluer la réponse thérapeutique [1]. En effet, la fixation du FDG peut diminuer ou être totalement abolie après une ou deux cures de chimiothérapie, et ceci bien avant qu’une diminution de la masse tumorale ne soit détectée par les méthodes d’imagerie actuelles. Afin d’éviter d’observer des faux négatifs liés à des phénomènes de sidération cellulaire induits par une chimiothérapie, il est recommandé de ne pas faire de TEP avant la troisième semaine après une cure. L’interprétation d’une TEP après chimiothérapie ne peut se faire que si l’on dispose d’un examen préthérapeutique réalisé dans les mêmes conditions, même machine, même équipe, même protocole d’examen : à jeun, même délai entre l’injection de 18FDG et la réalisation de l’examen, même glycémie, etc. L’observation d’une modification du métabolisme glucidique de la tumeur permet, alors, d’évaluer précocement l’efficacité du traitement et de réaliser une réévaluation du downstaging plus fiable que celle obtenue par la TDM [25]. La reconnaissance précoce de l’action tumorale permet une modification plus rapide de la stratégie. Toutefois, une grande prudence doit être de mise en raison des discordances observées dans la littérature : nombre discordants de faux positifs et de faux négatifs. Des études comparables ont été faites après radiothérapie ou radiochimiothérapie [26]. Les travaux récents publiés en 2006 par De Leyn apportent un éclairage particulier et montrent la place intéressante de la TEP (sensibilité 77 %, spécificité 92 %) pour la réévaluation des adénopathies médiastinales abordées préalablement par médiastinoscopie. En effet, la seconde médiastinoscopie est difficilement réalisable à cause de la fibrose induite et de mauvais rendement diagnostique (sensibilité 29 %, spécificité 100 %) [27].

Impact dans la surveillance

L’obtention après traitement d’une cartographie TEP blanche est d’excellent pronostic. Mac Manus rapporte 84 % de survie à 2 ans contre 31 % selon qu’il n’existe plus ou qu’il persiste une fixation après radio-chimiothérapie [28]. Les données de la littérature montrent que la TEP permet de différencier masses résiduelles et processus malins récidivants au sein de résidus fibreux avec une fiabilité supérieure à 90 % [29]. Cette contribution importante impose que les processus inflammatoires contingents aux traitements chirurgicaux ou radiques se soient résorbés, soit au moins 2 mois après un abord chirurgical et 6 mois après une irradiation [1].

L’ensemble de ces données a conduit à la réalisation d’études de l’impact de cette nouvelle technique sur la prise en charge initiale des cancers bronchiques. Toutes montrent une modification de la stratégie prévue avant la réalisation de la TEP dans 18 à 62 % des cas [1]. De récentes études coût-efficacité ont été réalisées et ont montré en Europe et au Canada une réduction des coûts liée à la meilleure sélection des malades aboutissant à une diminution du nombre de patients opérés [30], [31].

Aussi, il semble indispensable de réaliser une imagerie 18FDG-TEP lors de la prise en charge d’un patient porteur d’un cancer bronchique d’autant qu’un acte chirurgical est prévu si l’on est devant un stade évolutif localisé ou, qu’une radiothérapie thoracique est prévue en complément d’une chimiothérapie devant un stade localement avancé, afin de ne pas réaliser des traitements coûteux pénibles et inutiles. Si la TEP semble intéressante pour évaluer une thérapeutique initiale, sa place dans la surveillance ultérieure reste à définir.

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