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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 24, N° 8-C2  - octobre 2007
pp. 40-49
Doi : RMR-10-2007-24-8-C2-0761-8425-101019-200720128
Critères de qualité de la chirurgie d’exérèse des cancers bronchiques non microcellulaires
 

G. Massard
[1] Service de Chirurgie Thoracique, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg.

Tirés à part : G. Massard

[2] Service de Chirurgie Thoracique, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, F-67091 Strasbourg, France. gilbert.massard@chru-strasbourg.fr

Résumé

La chirurgie d’exérèse reste le seul traitement curateur du cancer bronchique. Contrairement aux autres modalités thérapeutiques (chimiothérapie, radiothérapie) dont le bénéfice est modeste, elle ne dispose pas de critères de qualité unanimement reconnus.

Plusieurs études montrent que les meilleurs résultats tant pour la mortalité opératoire que pour la survie à moyen terme sont obtenus si la chirurgie est effectuée par des chirurgiens spécialisés exerçant dans des centres à haut niveau d’activité.

La base du traitement chirurgical est représentée par l’exérèse anatomique, doublée d’un curage ganglionnaire homolatéral complet. Les taux de mortalité habituellement observé sont de 2 % pour la lobectomie et de 6 à 10 % pour la pneumonectomie.

Le curage ganglionnaire permet d’obtenir la définition la plus précise du stade d’extension N ; les données les plus récentes prouvent un effet positif sur la survie à moyen terme

Étant donné le risque élevé de la pneumonectomie, il est licite de proposer des lobectomies avec bronchoplastie ou angioplastie chaque fois qu’elles garantissent une résection complète.

La segmentectomie anatomique avec curage est une alternative à la lobectomie pour des tumeurs périphériques de moins de 2 cm.

Il n’y a pas de preuve argumentant une augmentation de la mortalité opératoire de la pneumonectomie après chimiothérapie d’induction effectuée dans le cadre d’un protocole établi.

Abstract
Quality standards for resection of non-small cell lung cancer

Surgical resection remains the only curative treatment option for non small cell lung cancer. In contrast to other modalities (chemotherapy, radiation therapy) where the benefit is modest, there are no universally accepted guide-lines for quality.

Several studies have demonstrated that the best results in terms of operative mortality and long term survival are achieved by specialized surgeons working in high volume institutions.

The basic principle of operative treatment is a combination of anatomic resection and radical ipsilateral lymph node dissection. Lymph node dissection ascertains adequate nodal staging and recent research has found that it is associated with an increased in the medium term. The usual mortality rate is about 2% after lobectomy and 6-10% following pneumonectomy.

Given the high operative risk of pneumonectomy, extended lobectomies with bronchoplasty or angioplasty are valuable alternatives, provided that a complete resection is achieved.

Anatomic segmentectomy may be an alternative to lobectomy in selected patients with peripheral tumors of less than 2cm in diameter.

There is no evidence that neo-adjuvant chemotherapy increases the risk of pneumonectomy.


Mots clés : Oncologie , Survie , Qualité , Cancer bronchique , Chirurgie

Keywords: Oncology , Survival , Quality , Lung cancer , Surgery


Introduction

Le traitement chirurgical reste le seul traitement curateur du cancer bronchique non microcellulaire. Même si l’association d’une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante peut apporter un faible gain de survie, l’aire sous la courbe de survie générée par de tels essais montre bien que la chirurgie représente l’essentiel dans la survie obtenue [1](fig. 1). Il est d’autant plus surprenant que les critères de qualité et les modalités de contrôle de qualité dans le cadre de ces essais sont méticuleusement définis pour la chimiothérapie, mais qu’il n’existe pas de recommandations claires pour la chirurgie.

Le pneumologue engage sa responsabilité morale par le choix du chirurgien auquel il confie ses patients. Le but de cette revue est de discuter quelques aspects concernant la qualité du geste opératoire et de l’environnement dans lequel il est censé se dérouler idéalement. Nous n’abordons volontairement pas la discussion du traitement multimodal, mais exprimons quelques idées au sujet de la chirurgie après chimiothérapie d’induction.

Comment définir le stade précoce ?

Il n’existe pas de définition universelle pour le stade précoce.

Sur le plan philosophique, il pourrait se définir simplement comme une extension limitée offrant une chance de survie raisonnable.

L’extension N2 étant un marqueur de mauvais pronostic, l’oncologue limiterait sans doute la définition du stade précoce aux stades 1 et 2.

Pour le chirurgien, il paraît logique qu’une maladie résécables de façon radicale présente un avantage par rapport à la lésion inextirpable. En pratique, l’atteinte N2 « minimale » laisse des chances de survie de 30 à 35 % à 5 ans, ce qui équivaut à un mauvais stade N1 ! Une sous-population des N2 pourrait faire partie des stades précoces ! Certains stades T4N0, comme par exemple des cas choisis de Pancoast ou des envahissements de la carène peuvent atteindre ou dépasser une survie de 40 % à 5 ans : paradoxalement, certains IIIB deviennent des stades précoces. Cette vision chirurgicale ne coïncide pas avec la réalité de la classification TNM, qui reste l’outil de base pour définir la stratégie thérapeutique et évaluer le pronostic.

Principes et risques opératoires

Le principe oncologique du traitement chirurgical est l’association d’une résection anatomique et d’un curage ganglionnaire homolatéral complet.

Résection anatomique signifie lobectomie ou pneumonectomie avec dissection individuelle des éléments du hile. La règle est de privilégier la lobectomie chaque fois qu’elle est anatomiquement faisable et qu’elle garantit une résection complète. La lobectomie « standard » est dépassée en cas d’envahissement de la scissure, de l’artère pulmonaire, ou de l’axe bronchique principal. La pneumonectomie est également indiquée devant une double localisation touchant 2 lobes différents.

Plusieurs raisons justifient la préférence accordée à la lobectomie. La mortalité opératoire après lobectomie est généralement inférieure ou égale à 2 %, alors qu’elle varie de 6 à 10% après pneumonectomie. La mortalité de la pneumonectomie peut dépasser 10 % chez les patients âgés de plus de 70 ans, en cas d’exérèse élargie, ou après chimiothérapie d’induction (voir infra) [2] [3] [4].

La perte de fonction respiratoire imposée par la pneumonectomie a un effet négatif sur la qualité de vie.

Sachant que 10 % environ des stades I et II survivants à moyen terme ont un risque de cancer métachrone, la pneumonectomie diminue considérablement les possibilités d’une nouvelle chirurgie d’exérèse à visée curative.

Quels sont les objectifs de survie ?

La littérature chirurgicale « classique » permet de repérer les seuils de survie en fonction du stade, abstraction faite des traitements multimodaux :

  • pour le stade I, les taux de survie à 5 ans varient de 55 à 75 % ; il y a une différence de survie sensible entre les T1 et T2, qui justifie la subdivision en stade IA (T1N0) et IB (T2N0). Le type de résection (lobectomie ou pneumonectomie) et la comorbidité influent également de façon significative sur la survie [5](tableau I) ;
  • les taux de survie du stade II variant de 35 à 50 %. Il existe une différence entre T1N1 et T2N1, mais également en fonction de la topographie du N1. La survie des N1 intralobaires est évaluée à 55 %, alors qu’elle diminue à 35 % pour les N1 extralobaires [6] [7] [8](tableau II) ;
  • dans le stade IIIA, les taux de survie à 5 ans sont considérablement inférieurs et se situent entre 15 et 25 %. Cependant, les atteintes N2 microscopiques laissent un espoir de survie à 5 ans atteignant 35 % [6], [10] ;
  • la grande majorité des stades IIIB est inopérable, et leur survie est inférieure à 5 % à 5 ans. Il existe par contre une sous-population de patients présentant un stade ≪ T4N0 résécable de façon complète ; leurs chances de survie à 5 ans sont proches de 50 % [11], [12].

Qualité de la chirurgie : ce qui dépend du chirurgien et de l’institution

La chirurgie thoracique oncologique est un domaine d’exercice médical spécialisé. Les meilleurs résultats sont obtenus par des chirurgiens spécialistes exerçant dans des institutions à haut débit de patients.

Importance de la qualification individuelle

L’étude menée par Silvestri et coll. [13], comparant les résultats de la chirurgie selon qu’elle était effectuée par un chirurgien généraliste ou spécialiste, a montré une différence significative en termes de morbidité et de mortalité postopératoire. Les auteurs ont revu une cohorte de 1 583 patients opérés entre 1991 et 1995 en Caroline du Nord. La mortalité après lobectomie était de 3 % pour les chirurgiens thoraciques et de 5,3 % pour les chirurgiens généraux ; après pneumonectomie, les taux de mortalité étaient respectivement de 11,8 % et de 20,2 %. Parmi les patients âgés de plus de 65 ans, la mortalité passait de 3,5 % chez les chirurgiens thoraciques à 7,4 % chez les chirurgiens généraux. Il est remarquable que 75 % des chirurgiens généraux ont effectué moins de 10 résections pendant la période d’observation.

Volume d’activité et mortalité opératoire.

Une étude présentée par Birkmeyer et coll. [14] a montré que la mortalité opératoire est inversement proportionnelle au volume d’activité pour la plupart des actes de chirurgie majeure. L’étude est basée sur les données du registre Medicare, qui inclut plus de 2,5 millions de patients opérés entre 1994 et 1995 de l’une des 14 interventions retenues pour l’étude. Pour ce qui concerne la chirurgie thoracique, les auteurs ont pris en compte la lobectomie et la pneumonectomie. Les patients ont été distribués par quintiles, eux-mêmes définis par le volume d’activité de l’établissement de soins. Ainsi, le quintile d’activité la plus basse comportait moins de 9 résections par an, et le quintile d’activité la plus élevée plus de 46 interventions par an. En augmentant le niveau d’activité, la mortalité après lobectomie diminuait de 6,4 % à 4,2 % ; pour la pneumonectomie, la variation étendait de 17 % à 10,6 % (tableau III).

Les auteurs complètent l’analyse par quelques commentaires. L’admission dans des centres à faible activité était plus fréquente pour des sujets noirs américains et en cas d’urgence. Le registre Medicare n’inclut que des patients au-delà de 65 ans, qui sont un groupe à risque en soi. La mortalité opératoire se limitait à la définition des 30 premiers jours.

Volume d’activité et survie à long terme

Bach et coll. [15], non seulement, confirment que le volume d’activité a un impact sur la survie immédiate, mais montrent le même effet sur la survie à long terme. Leur étude englobait 2 118 patients opérés dans un des 76 hôpitaux de Nouvelle-Angleterre sur une période de 10 ans. Comme précédemment, la cohorte a été répartie en quintiles définis par le volume d’activité. En passant d’une unité à haut volume vers une unité à faible volume, la mortalité opératoire augmentait de 3 % à 6 %, et le taux de complications non mortelles de 20 à 44 % (tableau IV).

Justification du curage ganglionnaire complet de routine
Définition et buts du curage ganglionnaire

Le curage ganglionnaire complet peut être défini comme l’exérèse en bloc de tout tissu lymphatique compris dans un espace anatomique, les limites étant les organes et structures de voisinage (arbre bronchique, gaines vasculaires, œsophage, péricarde). Du côté droit, il inclut les ganglions du ligament triangulaire, l’espace sous-carénaire et l’espace para-trachéal. Du côté gauche, il inclut le ligament triangulaire, l’espace sous-carénaire, la fenêtre aortopulmonaire, l’espace sous-aortique jusque vers l’angle trachéobronchique gauche et l’espace para-aortique.

Les buts de ce curage sont : (i) de déterminer le stade et (ii) de garantir une exérèse complète de tout tissu tumoral. La mesure du risque et du bénéfice se résume à 2 questions : le curage augmente-t-il le risque opératoire ? Le curage peut-il améliorer la survie ?

Le curage améliore l’appréciation de l’extension ganglionnaire

L’appréciation correcte du stade est importante à l’échelon individuel pour estimer le pronostic et pour définir la stratégie thérapeutique. À l’échelon collectif, la stadification permet de comparer les modalités de traitement, ou les résultats entre différents institutions, ou encore l’autoévaluation.

Laisser en place des métastases ganglionnaires méconnues mène indiscutablement vers la constitution d’une « récidive locale ». L’imagerie médicale n’est pas à même de déterminer la nature des ganglions de façon fiable. La tomodensitométrie sous-estime le stade N chez 1 patient sur 5, et surestime le stade N chez un malade sur 2 [16]. Un PET-scan négatif équivaut à une médiastinoscopie négative, qui elle connaît un taux d’erreur de 10 % ; un PETscan positif nécessite une vérification histologique [17]. En outre, plus de 30 % des patients N2 n’ont pas d’atteinte ganglionnaire de type N1 (« skip-metastases »), et justifient implicitement l’exploration du médiastin [9]. Considérant les tumeurs de taille T1, 22 % comportent une extension N2 [10].

L’exploration peropératoire du médiastin peut être réalisée de 2 façons : soit par de simples biopsies ganglionnaires au hasard, soit par un curage complet. Bien entendu, seul le curage complet est fiable pour les raisons suivantes :

  • chez les patients classés N0, la survie augmente en fonction du nombre de ganglions prélevés [18], [19](tableau V). Cette observation ne signifie pas que le curage augmente la survie, mais que plus on a prélevé de ganglions, moins il y a de risques de méconnaître une métastase ganglionnaire. Autrement dit, plus on prélève de ganglions, plus la stadification est fiable ;
  • nous avons comparé échantillonnage et curage ganglionnaire dans une étude cas-témoin incluant 248 résections [20] : chaque patient était exploré par échantillonnage avant de subir un curage complet ; les prélèvements étaient analysés de façon séparée. L’échantillonnage ne reconnaissait que 52 % des atteintes N2 en général ; l’atteinte N2 concernant plusieurs loges était identifiée chez 42 %. Une résection basée sur l’échantillonnage n’aurait été complète que chez 12 % ;
  • une étude randomisée incluant plus de 500 patients conclut que le curage découvre 2 fois plus d’atteintes N2 que l’échantillonnage [21](tableau VI).

Le curage ganglionnaire n’augmente pas le taux de complications opératoires

Une étude randomisée multicentrique américaine [22], incluant plus de 1 000 patients opérés par un groupe de 102 chirurgiens, a comparé échantillonnage et curage ganglionnaire. Il n’y avait pas de différence significative pour ce qui concerne la mortalité opératoire, le taux de complications, la quantité de liquide extériorisée par les drains, ou la durée d’hospitalisation. On notait simplement une majoration de la durée de l’intervention de 15 minutes en moyenne ; cette différence était significative statistiquement, mais ne peut avoir de pertinence si l’on tient compte des avantages du curage (tableau VII).

Le curage ganglionnaire peut améliorer la survie

Alors qu’il est bien établi que le curage améliore l’appréciation du stade, nous disposons d’éléments récents qui argumentent également un allongement de survie.

Une première étude non randomisée comparant échantillonnage et curage chez des patients de stade II ou IIIA a conclu que le curage a un effet favorable sur la survie, notamment en analysant les stades II et IIA séparément, et les cancers localisés à droite [23](tableau VIII). Les auteurs n’expliquent pas l’absence de différence pour les cancers localisés à gauche ; il faut cependant se souvenir que le curage complet est techniquement plus délicat à gauche.

L’étude randomisée citée ci-dessus [21] a montré un avantage de survie significatif en faveur du curage, qui ne s’explique pas par un effet de migration de stade : si la différence est pertinente en comparant stade par stade, elle persiste en comparant les deux groupes de façon globale (tableau IX).

La méta-analyse effectuée par Wright et coll. en 2006 [24] conclut que le curage augmente la survie, avec un hazard ratio évalué à 0,78.

Pouvons-nous éviter la pneumonectomie ?

Au vu de la mortalité élevée de la pneumonectomie, il est tentant de chercher des alternatives. Les lobectomies avec bronchoplastie (sleeve-lobectomy des Anglo-Saxons) sont indiquées : (i) quand la tumeur envahit l’orifice lobaire sur le plan endobronchique et (ii) quand il existe des adénopathies métastatiques en rupture capsulaire à l’origine de la bronche lobaire [25] [26] [27] [28] [29] [30]. La lobectomie avec angioplastie et l’artère pulmonaire peut être proposée quand les branches à destination du lobe supérieur ne sont pas accessibles ; ce cas de figure se présente le plus souvent du côté gauche pour des raisons anatomiques [31].

La lobectomie bronchoplastique est caractérisée par des sections vasculaires en conditions standard ; la bronche par contre est sectionnée au niveau de la bronche principale d’une part, et au niveau de l’orifice lobaire du lobe restant d’autre part, qui est ensuite réimplanté dans la bronche principale. L’angioplastie peut consister en une simple résection tangentielle avec suture latérale, une réparation par apposition d’un patch péricardique, ou une résection-anastomose complète.

De nombreuses études montrent que la mortalité opératoire de la lobectomie bronchoplastique équivaut à celle d’une lobectomie standard, et reste inférieure à 2 % ; le risque oncologique n’est pas augmenté, dans la mesure où les taux de survie et les taux de récidive locale se calquent sur les données généralement admises (tableau X).

Nous disposons également de 2 méta-analyses qui viennent renforcer cette argumentation.

L’analyse décisionnelle publiée par Ferguson et Lehman n’a pas montré de différence en ce qui concerne la mortalité opératoire, mais confirme un avantage de survie et de qualité de vie après lobectomie bronchoplastique [32].

La méta-analyse effectuée par Ma et coll. montre une diminution significative de la mortalité opératoire par comparaison à la pneumonectomie dans les équipes dont l’expérience dépasse les 50 interventions (hazard ratio à 0,70) ; elle confirme par ailleurs un bénéfice en survie à 1 an et à 5 ans, et un meilleur contrôle local en faveur des résections bronchoplastiques [33].

Pouvons-nous défendre une résection moins étendue que la lobectomie ?
Quelques études classiques montrent un taux de récidive supérieur et une moins bonne survie après résection infralobaire

L’étude randomisée du Lung Cancer Study Group [34] (Ginsberg, Rubinstein, 1995) a inclus 247 patients avec un cancer T1N0 prouvé par examen extemporané du curage ; 125 patients ont bénéficié d’une lobectomie réglée, et 122 d’une résection moins étendue (segmentectomie ou wedge selon la préférence du chirurgien). Les données démographiques de même que la morbi-mortalité opératoire étaient comparables. Le suivi a dégagé les différences suivantes :

  • le taux de décès par cancer était augmenté de 50 % dans le groupe de résections infralobaires, se traduisant par une chute de 20 % au niveau de la survie à 5 ans ;
  • le taux de récidive locale a été augmenté de 75 % dans le groupe de résection infralobaire : en fait, le taux doublait après segmentectomie et quadruplait après wedge ;
  • on notait un bénéfice fonctionnel à 6 mois en faveur des résections infralobaires, qui s’annulait à 12 et 18 mois.

Une étude non randomisée par Warren et Faber (1994) [35] a inclus 173 patients atteints d’un cancer de stade I. Bien qu’il n’y eût pas de différence en termes de survie, on notait un taux de récidive locale plus élevé après segmentectomie (22,7 %) qu’après lobectomie (4,9 %).

Martini [36] déconseille de façon plus formelle les résections limitées dans le stade I : dans son expérience, 50 % des patients opérés par résection limitée ont développé une récidive locale ; la survie à 5 ans était de 59 % alors qu’elle atteignait 77 % après lobectomie [5].

Une étude multicentrique non randomisée a comparé lobectomie (n = 117), wedge par thoracotomie (n = 42) et wedge par vidéothoracoscopie (n = 60). La mortalité opératoire était significativement réduite après wedge (0 versus 3 %). À l’opposé, le taux de survie à 5 ans était de 70 % après lobectomie, 58 % après wedge à ciel ouvert, et 65 % après wedge par vidéothoracoscopie [37].

Les conclusions préliminaires de ces études relativement anciennes sont que les résections limitées ne sont pas acceptables sur le plan oncologique, mais peuvent être proposées de façon ponctuelle à un patient à haut risque opératoire.

La discussion est relancée par des études plus récentes

Dans une étude non randomisée, Keenan et coll. ont comparé 147 patients opérés par lobectomie et 54 opérés par segmentectomie anatomique pour des cancers de stade I [38]. Le but principal de cette étude était le résultat sur le plan fonctionnel respiratoire : les performances spirométriques n’étaient pas affectées par la segmentectomie, alors que la lobectomie entraînait une diminution significative de la capacité vitale (de 85 % à 81 % des valeurs théoriques) et du VEMS (de 72,8 % à 65,2 %). Le taux de récidive locale était de 11,1 % après segmentectomie et de 7,5 % après lobectomie. Le taux de survie à 4 ans était de 67 % après lobectomie et de 62 % après segmentectomie. Les auteurs concluent que la segmentectomie peut être proposée en routine si elle garantit une résection complète.

Yoshikawa a rapporté une série de 73 patients atteints de tumeurs de taille inférieure à 2 cm, chez lesquels une segmentectomie a été tentée [39]. Dix-huit ont été exclus (25 %) parce que un status N1 ou N2 a été découvert en peropératoire. Pour les 55 patients classes T1N0, la survie à 5 ans a été évaluée 81,8 %, et 1 seul patient a développé une récidive locale.

Okada et coll. [40] ont montré des survies similaires entre lobectomie et segmentectomie pour des tumeurs mesurant 1 à 2 cm et 2 à 3 cm. Pour des tumeurs dépassant 3 cm, la survie était meilleure après lobectomie. La résection atypique (wedge) donnait de moins bons résultats quelle que fut la taille de la tumeur (tableau XI). Dans cette étude, le taux de survie pour les tumeurs inférieures à 1 cm était de 100 % !

En résumé, ces études suggèrent qu’une segmentectomie anatomique avec curage peut donner des chances de survie équivalents à celles garanties par la lobectomie pour les tumeurs mesurant moins de 2 cm de diamètre. La résection atypique reste à déconseiller.

Le problème des opacités en verre dépoli

Le dépistage par tomodensitométrie ne mène pas seulement à la découverte de nodules périphériques, mais la haute résolution peut par ailleurs faire découvrir des opacités en verre dépoli pouvant correspondre à un authentique carcinome bronchiolo-alvéolaire. Le diagnostic différenciel de ces dernières opacités est représenté par l’hyperplasie adénomateuse atypique, qui mesure typiquement moins de 1 cm de diamètre [41].

La part de verre dépoli au sein de l’image tomodensitométrique est corrélée à la quantité de carcinome bronchiolo-alvéolaire à l’examen anatomopathologique [42]. L’aspect en verre dépoli a une signification pronostique favorable : pour de petites tumeurs comportant plus de 50 % de verre dépoli, l’envahissement ganglionnaire ou l’angio-invasion sont plus probables [43].

Yamada et coll. ont effectué des résections limitées systématiques de ces lésions en verre dépoli mesurant moins de 2 cm chez 39 patients. Huit d’entre eux (20 %) avaient une hyperplasie adénomateuse, alors que tous les autres étaient des cancers bronchiolo-alvéolaires. Malgré que les résections fussent toujours limitées, aucun des patients n’a développé de récidive locale au cours d’un suivi moyen de 29 mois [44].

Un nombre appréciable de publications, japonaises pour l’essentiel, confirment que la résection limitée est licite pour des petites opacités en verre dépoli pures, ou contenant au moins 50 % de verre dépoli. La plupart de ces auteurs se réfèrent à la classification histologique proposée par Nogushi [45], répartissant les adénocarcinomes bronchiques en 6 catégories intitulées de A à F. Les catégories A (carcinome bronchiolo-alvéolaire pur localisé) et B (carcinome bronchiolo-alvéolaire pur localisé avec foyers de collapsus alvéolaire) atteignaient des taux de survie de 100 % 5 ans après lobectomie et curage. Cette observation a fait conclure que les catégories A et B correspondent à des cancers in situ et peuvent bénéficier d’une résection limitée. La corrélation entre imagerie en haute résolution et anatomie pathologique est fiable.

Watanabe et coll. ont présenté une série de 17 patients opérés par wedge (n = 14) ou segmentectomie (n = 3) selon la taille de la tumeur [46]. Tous les patients ont survécu et sont restés en rémission complète pendant une durée de suivi médiane de 32 mois. Une expérience plus généreuse portant sur 50 patients a été présentée par Yoshida et coll., la taille des opacités en verre dépoli s’étendait de 2 à 21 mm, avec une moyenne de 11 mm [47]. Deux étaient classes dans la catégorie A de Nogushi, 23 de type B, 15 de type C (carcinome bronchiolo-alvéolaire pur localisé avec foyers de prolifération fibroblastique) ; 5 avaient une hyperplasie adénomateuse atypique et 5 avaient des lésions bénignes aspécifiques. Pour les patients atteints d’une lésion de catégorie A ou B, une résection atypique respectant une marge de 1 cm a été considérée comme curative : effectivement, aucun des 25 patients concernés n’a développé de récidive au cours d’un suivi moyen de 50 mois.

Quelles conséquences pratiques ?

Les données disponibles suggèrent que la résection atypique n’est pas satisfaisante sur le plan oncologique, exception faite pour les petites opacités en verre dépoli. La segmentectomie anatomique pourrait être une alternative à la lobectomie pour des tumeurs périphériques mesurant moins de 2 cm.

Chirurgie après chimiothérapie d’induction

Au cours de la dernière décennie, nous avons assisté à une place croissante des traitements combinés, y compris pour des cancers de stade I ou II.

La chimiothérapie postopératoire ou adjuvante est sans doute la modalité la plus populaire, mais connaît le désavantage majeur d’une mauvaise observance thérapeutique, puisque seul 60 à 80 % des patients reçoivent le traitement complet. Les critiques relatives par ailleurs sont l’absence de cible permettant d’objectiver l’efficacité du traitement, et le retard de 2 à 3 temps de doublement par rapport à la chimiothérapie néoadjuvante.

À l’opposé, la chimiothérapie préopératoire ou néoadjuvante a été accusée de majorer le taux de complications postopératoires.

Si nous nous reportons à l’ensemble des essais de phase 2 publiés au début des années 1990, il apparaît qu’il n’y a pas de majoration de la mortalité pour les lobectomies, y compris avec bronchoplastie [48]. Par contre, ces études suggéraient une majoration de la mortalité et de la morbidité après pneumonectomie. Cette impression a été renforcée par une étude à large échelle publiée par Martin et coll., qui objectivait une importante augmentation de la mortalité de la pneumonectomie après chimiothérapie d’induction [49] ; ainsi, la mortalité de la pneumonectomie droite à 3 mois atteignait 25 %. Cependant, d’autres auteurs ont rapporté des expériences plus favorables, montrant que dans des centres spécialisés, la pneumonectomie pouvait être réalisée avec un risqué acceptable après chimiothérapie ou même radiochimiothérapie d’induction [50] [51] [52]. De façon comparable, notre expérience ne montrait aucune différence de mortalité ou de morbidité, selon que la pneumonectomie était effectuée de première intention ou après traitement d’induction (tableau XII) [53].

Le seul essai randomisé à large échelle disponible, comparant chirurgie d’emblée avec chirurgie après chimiothérapie d’induction, correspond à l’étude multicentrique française coordonnée par A. Depierre, n’a pas montré de différence entre les 2 bras pour ce qui concerne les complications postopératoires [54].

Il est donc vraisemblable que la majoration de mortalité rapportée soit plutôt le fruit d’une chirurgie de rattrapage ; il n’y a pas de preuve que la chimiothérapie d’induction interfère avec les résultats postopératoires dans des centres expérimentés.

Conclusions

Les résultats optimaux sont obtenus par des chirurgiens spécialistes exerçant dans des centres à haut volume d’activité.

Le curage ganglionnaire homolatéral complet garantit une appréciation fiable du stade N et donne un bénéfice de survie.

Les lobectomies avec bronchoplastie ou angioplastie sont des alternatives viables à la pneumonectomie, pourvu qu’elles garantissent une exérèse complète.

La segmentectomie anatomique représente une alternative à la lobectomie pour de petites tumeurs périphériques mesurant moins de 2 cm.

Il n’y a pas de preuve que la chimiothérapie d’induction majore le risqué opératoire de la pneumonectomie.

Références

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