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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 24, N° 8-C2  - octobre 2007
pp. 50-58
Doi : RMR-10-2007-24-8-C2-0761-8425-101019-200720129
L’évaluation cardio-respiratoire avant la chirurgie thoracique du cancer bronchique
 

A. Charloux
[1] Service de Physiologie et des Explorations Fonctionnelles, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. EA 3072, Institut de Physiologie, Faculté de Médecine, Université Louis Pasteur, Strasbourg.

Tirés à part : A. Charloux

[2] Service de Physiologie et d’Explorations Fonctionnelles, Hôpitaux Universitaires, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France. anne.charloux@chru-strasbourg.fr

Résumé

Le bilan fonctionnel avant résection pulmonaire a pour but de détecter les patients à risque de complications cardio-respiratoires périopératoires. La prescription des tests fonctionnels doit être hiérarchisée en fonction de leur valeur prédictive, de leur caractère invasif et du degré de spécialisation du plateau technique requis. Après la réalisation du bilan cardio-vasculaire, basé sur les données cliniques et l’ECG, le bilan fonctionnel respiratoire suivra un algorithme bâti généralement selon trois grandes étapes. La première consiste en une spirométrie, à laquelle certains recommandent d’adjoindre d’emblée une mesure du TCO, de meilleure valeur prédictive. La seconde étape est basée en fonction des auteurs soit sur l’exploration fonctionnelle à l’effort (EFX), soit sur le calcul des VEMS et TCO postopératoires prédits (pop), grâce à la scintigraphie de perfusion. L’EFX a une valeur prédictive de complications très élevée, mais ne renseigne pas sur la valeur fonctionnelle de la zone à réséquer, la scintigraphie devant parfois être réalisée lors d’une troisième étape. À l’inverse, l’obtention de valeurs basses de VEMS et TCO pop conduit à réaliser une EFX, ces valeurs n’étant pas, pour certains, rédhibitoires. Enfin, d’autres facteurs, cliniques, chirurgicaux, anesthésiques permettent de moduler les résultats de ce bilan fonctionnel avant de prendre une décision opératoire.

Abstract
Preoperative assessment of lung cancer patients before lung resection

The aim of the functional evaluation of lung cancer patients before lung resection is to evaluate the risk of peri-operative cardio-respiratory complications. The successive steps of the functional assessment are determined according to the predictive value, the invasiveness, and the sophistication of the tests. The cardiovascular risk is evaluated using clinical predictors and ECG findings. If both are negative, the first step of the respiratory function assessment will be FEV1 measurement. Simultaneous measurement of CO diffusing lung capacity (DLCO), which has a high predictive value of complications, is highly recommended by some authors. The second and the third steps will be either exercise testing or split function studies based on quantitative perfusion scan results, the position of the test in the algorithm depending on the authors. Formal exercise testing has been found to be the best predictor of postoperative complications in several studies. However, it does not evaluate the functional contribution of the parenchyma to be resected, which required a perfusion scan. On the other hand, patients with low values of predicted post-operative FEV1 or DLCO should undergo exercise tests. Eventually, clinical, surgical and anesthetic factors should also be taken into account in addition to the functional evaluation to assess the perioperative risk of the patient.


Mots clés : Cancer bronchique , Chirurgie , Explorations fonctionnelles respiratoires , Explorations fonctionnelles à l’exercice , Bilan préopératoire

Keywords: Lung cancer , Surgery , Lung function testing , Exercise testing , Preoperative assessment


Introduction

La chirurgie est le traitement du cancer bronchique offrant la plus longue survie aux patients qui en sont atteints. La survie à cinq ans d’un patient non opéré pour, par exemple, un cancer de stade I est de 16,6 % [1] contre 73 et 62 % pour les stades IA et IB lorsque la chirurgie est réalisable [2]. Néanmoins, la chirurgie est grevée d’une mortalité non négligeable, de 6,2 % après pneumonectomie et 2,9 % après lobectomie [3]. De plus, 10 % des patients vont développer des complications majeures après l’intervention, et 20 %, des complications mineures. Il est intéressant de noter que si la grande majorité des complications est respiratoire, 10 % des complications majeures et 50 % des complications mineures sont cardio-vasculaires [3].

Le bilan préopératoire doit permettre d’identifier les patients qui risquent de développer ces complications. Les facteurs de risque opératoires incluent notamment la maladie sous-jacente (type de la tumeur et extension), les maladies et traitements associés, les intoxications alcoolique et tabagique, l’âge, le type et la durée de l’anesthésie et de la chirurgie [4]. L’évaluation de ce risque opératoire est donc multidisciplinaire, et ne peut être réduite à l’interprétation des explorations fonctionnelles respiratoires. Enfin, le bilan fonctionnel respiratoire préopératoire devrait également permettre d’évaluer la fonction respiratoire résiduelle, et de prévoir l’apparition d’un éventuel handicap respiratoire à plus long terme.

De nombreux travaux ont été menés ces dernières années dans le but de valider ou d’améliorer les algorithmes décisionnels déjà publiés [5] [6] [7]. Le but principal de ces algorithmes est de hiérarchiser la réalisation des différents tests à notre disposition, afin d’éviter aux patients sans facteur de risque de subir des tests lourds, et inutiles dans leur cas. Une autre qualité de ces algorithmes doit être de pouvoir être intégrés aisément à la pratique quotidienne. Ceci dépend en effet des ressources humaines, logistiques et économiques d’un établissement. Enfin, le diagnostic d’opérabilité ou d’inopérabilité obtenu doit être modulé en tenant compte des possibilités offertes par les progrès récents en anesthésiologie, chirurgie et radio-chimiothérapie, l’objectif étant de proposer un traitement chirurgical au plus grand nombre de patients atteints d’un cancer bronchique.

Le bilan cardio-vasculaire

L’évaluation du risque périopératoire de complications cardio-vasculaires est nécessaire avant toute résection pulmonaire, car le tabagisme est un facteur de risque commun au cancer bronchique et aux maladies cardio-vasculaires. Sur une série des années 1980, la mortalité était quasiment multipliée par deux en cas de maladie athéromateuse. La chirurgie thoracique est considérée comme ayant un risque de complications cardio-vasculaires « intermédiaire », soit inférieur à 5 %, ceci toutes pathologies thoraciques confondues [8]. Néanmoins, l’intervention devient à haut risque s’il existe une perte de sang, une fuite plasmatique importante ou une intervention de longue durée.

Le risque de complications cardio-vasculaires peut être évalué grâce à des scores basés, pour la plupart d’entre eux, sur l’anamnèse, l’examen clinique et les résultats d’un électrocardiogramme de repos [9]. Ils permettent également de définir la nécessité d’explorations complémentaires (tableau I). Il est possible que ces scores soient complétés à l’avenir par des marqueurs plasmatiques comme le peptide natri-urétique cérébral (BNP) ou la protéine C-réactive. Ces scores permettent généralement de classer le patient comme étant « à faible risque », « à risque intermédiaire » ou « à haut risque » de complications cardio-vasculaires. Les patients à faible risque peuvent être opérés sans exploration complémentaire. La suspicion de pathologie coronarienne instable, décompensation cardiaque, trouble du rythme ou valvulopathie sévères fait entrer le patient dans la catégorie « à haut risque » et entraîne la réalisation d’un bilan spécifique et la mise en place d’un traitement avant la résection pulmonaire. Les attitudes proposées lors du classement dans la catégorie « risque intermédiaire » (patients sans symptôme important et sans maladie cardiaque instable) diffèrent d’un comité d’experts à un autre. L’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), choisi comme référence dans la plupart des « guidelines » sur l’opérabilité avant résection pulmonaire, a défini un index spécifique à ces patients et réserve les explorations complémentaires aux patients qui ont des facteurs de risque multiples [8].

Les tests non invasifs de dépistage de la maladie coronarienne incluent l’échocardiographie avec stress à la dobutamine, ou l’échographie d’effort (aucune mesure d’échographie standard n’est corrélée à la survenue d’un événement coronarien), la scintigraphie myocardique au dipyridamole-thallium, et les tests d’effort couplés ou non à la scintigraphie. Certains auteurs font de ces derniers un test de première intention. Avant résection pulmonaire, ces tests peuvent avoir un double intérêt s’ils sont combinés à la mesure de la consommation d’O2 et de l’adaptation ventilatoire du patient (cf. infra). Néanmoins, certains patients ne peuvent les réaliser, en raison d’une artérite des membres inférieurs ou de problèmes moteurs par exemple. L’apparition d’un facteur limitant ventilatoire peut limiter l’exercice avant l’apparition de signes ischémiques (il faut que le patient atteigne 85 % de sa fréquence cardiaque maximale pour que le test soit interprétable du point de vue coronarien). Chez ces patients, les tests non invasifs comme l’échographie de stress à la dobutamine et la scintigraphie myocardique au dipyridamole seront proposés, mais s’ils ont une valeur prédictive négative de maladie coronarienne et de décès périopératoires de près de 100 %, leur valeur prédictive positive est basse, inférieure à 20 % [8]. Un autre point très discuté est l’intérêt d’une revascularisation coronaire préopératoire. Celle-ci ne semble pas réduire le risque opératoire chez les patients ayant une maladie coronarienne stable. Dans ce cas, le traitement médical sera optimisé, et notamment l’indication des bêtabloqueurs, discutée. En revanche, la réalisation des chirurgies coronarienne et pulmonaire dans un seul temps est controversée, responsable d’une augmentation de la mortalité et la morbidité dans certaines études. Enfin, seule la British Thoracic Society propose une conduite à tenir en cas d’antécédent d’accident vasculaire cérébral, d’accident ischémique transitoire ou de souffle carotidien, et préconise alors la réalisation d’un doppler carotidien [5].

Les tests fonctionnels respiratoires et épreuves fonctionnelles à l’exercice

Il ne faut pas oublier que la grande majorité des tests fonctionnels respiratoires demandent une bonne coopération de la part du patient, qui doit être favorisée par de bonnes conditions d’examen. Compte tenu des conséquences du diagnostic « d’inopérabilité », toute évaluation fonctionnelle respiratoire doit être réalisée alors que le patient est au mieux de sa forme, voire répétée après un traitement bronchodilatateur, une kinésithérapie respiratoire ou le traitement d’une pathologie associée.

La spirométrie

La spirométrie est un test largement diffusé, non invasif, bien standardisé et peu coûteux. Elle est historiquement le plus ancien des tests utilisés dans cette indication et reste la première étape « respiratoire » des algorithmes. Néanmoins, ses détracteurs soulignent que sa valeur prédictive est faible lorsqu’elle est comparée à celle de scores cliniques, à l’âge du patient et au stade de la maladie [4]. L’utilisation de la capacité vitale (CV) a été abandonnée en faveur de celle du volume maximum expiré en une seconde (VEMS), de meilleure valeur prédictive. L’expression des résultats sous forme de valeurs absolues (par exemple, VEMS > 2 l pour une pneumectomie) doit être abandonnée en faveur des valeurs exprimées en pourcentage de la valeur prédite ou théorique (un VEMS de 1,5 l correspond à 32 % de la valeur prédite d’un homme de 35 ans et 1,90 m, mais à 71 % de la valeur prédite d’une femme de 65 ans et 1,60 m). Dans plusieurs algorithmes, l’obtention d’un VEMS > 80 % de la théorique permet d’envisager une pneumonectomie sans test supplémentaire. Nous verrons que cette attitude est controversée. Lorsque le VEMS est inférieur à 80 % de la théorique, un VEMS postopératoire prédit (pop) peut être calculé grâce aux formules rapportées plus loin dans cet article.

D’autres paramètres spirométriques ont été proposés, comme la ventilation maximale minute, le débit maximal à 50 % de la CV, mais ont une reproductibilité plus faible que le VEMS, et ne sont pas utilisés couramment. La distension thoracique a été associée à un taux de complications cardio-respiratoires élevé, et sa mesure revêt tout son intérêt lorsque l’on envisage une chirurgie réduction de volume pulmonaire.

Le transfert du monoxyde de carbone (TCO)

Alors que le VEMS est un indice reflétant uniquement la qualité de la ventilation, le TCO dépend aussi de la perfusion pulmonaire. Le TCO permet d’apprécier l’intégrité de la membrane alvéolocapillaire et de détecter les réductions du lit capillaire. Les études les plus anciennes rapportent qu’un TCO inférieur à 50 % ou 60 % de la valeur prédite avant résection pulmonaire « majeure » est associé à un taux de mortalité élevé [7]. Plus récemment, une étude a montré qu’une valeur ≥ 70 % de la valeur prédite est associée à un faible taux de complications cardio-respiratoires post-pneumonectomie. Comme pour le VEMS, un TCO-pop peut être calculé.

La gazométrie artérielle

Traditionnellement, cet examen fait partie du bilan préopératoire, mais plusieurs études suggèrent qu’il n’est pas un facteur de risque indépendant de complications périopératoires. Il ne figure donc plus dans certains algorithmes [10], ou ne figure qu’associé à d’autres éléments au sein d’une étape [5], [6]. Une pression partielle en oxygène (PaO2) inférieure à 50 ou 60 mmHg, une pression partielle en gaz carbonique (PaCO2) supérieure à 45 ou 50 mmHg en fonction des études, une saturation de l’hémoglobine en O2 (SaO2) inférieure à 90 % ont été associées à une augmentation des complications périopératoires. Néanmoins, il a été montré qu’une bonne capacité à l’exercice permet d’envisager une résection pulmonaire chez les patients présentant ces anomalies [11].

En pratique, des gaz du sang artériels altérés ne doivent pas à eux seuls faire récuser la résection pulmonaire prévue, mais doivent inciter à poursuivre les investigations.

L’hémodynamique pulmonaire

La réalisation d’une mesure de la pression artérielle pulmonaire pendant une occlusion temporaire d’une artère pulmonaire, qui simule une réduction du lit vasculaire pulmonaire post-pneumonectomie, ou pendant un exercice, a fait longtemps partie du bilan préopératoire. Actuellement, le caractère invasif de cette technique l’a faite abandonner au profit des épreuves d’effort.

L’exploration fonctionnelle à l’exercice (EFX)

L’EFX a pour intérêt d’évaluer la réserve cardio-respiratoire du patient, en imposant à l’organisme un stress s’approchant de celui dû à la chirurgie. La consommation d’oxygène (V’O2) à l’effort reflète l’efficacité de la chaîne formée par les appareils respiratoire, cardio-vasculaire et musculaire. Les épreuves d’effort permettent donc d’évaluer globalement les possibilités physiques d’un individu. Ces tests peuvent être très simples, comme le test de marche ou de montée des escaliers, ou demander un plateau technique spécialisé, comme l’épreuve d’exercice maximale avec mesure de la V’O2.

Les tests de marche et de montée des escaliers

Ces tests sont simples, peu coûteux et reproduisent les conditions de la vie quotidienne. Cependant, ils sont assez difficiles à standardiser (hauteur des marches, vitesse de montée…) Il a été publié que la montée de trois étages permet d’envisager une lobectomie, et de cinq étages, une pneumectomie. Il existe une relation linéaire entre le nombre de marches montées et la V’O2, et monter cinq étages (de 18 marches) correspond à une V’O2 d’environ 20 ml/kg/min. Récemment, il a été montré dans une étude multivariée que le risque de complications cardio-respiratoires après résection pulmonaire est faible si le patient peut monter plus de 14 marches [12]. Un autre auteur retient une hauteur de 17 marches pour envisager une pneumonectomie, et ≪ 12 marches pour prédire un risque élevé de complications [10]. La validation de ce test est en cours.

Le test de la navette a également l’avantage d’avoir été corrélé avec la V’O2. La réalisation de moins de 25 navettes (250 m) indique que la V’O2pic du sujet est inférieure à 10 ml/min/kg. Ce test, plus difficile à mettre en œuvre, figure dans plusieurs algorithmes [5], [6].

Quant au test de marche de six minutes, il a été montré que parcourir plus de 305 m est associé à un faible risque opératoire. Actuellement, ce test ne remplace néanmoins pas une exploration à l’exercice plus complète.

Les tests d’exercice sous-maximaux

Il n’existe actuellement aucune validation de ces tests, qui ne nécessitent pas d’aller jusqu’à l’épuisement du sujet (un effort maximal étant rarement requis dans la vie quotidienne) mais dont les protocoles et les variables à prendre en compte ne sont pas standardisés.

Les tests d’exercice maximaux

Ces tests, effectués sur tapis roulant ou ergocycle, ont l’avantage d’être réalisés dans de bonnes conditions de sécurité, de permettre, en l’absence de limitation ventilatoire précoce, la détection d’une ischémie myocardique, et d’être bien codifiés et reproductibles. Il a été montré qu’une chute de plus de 4 % de la SaO2 au pic d’un exercice est de mauvais pronostic [6]. Néanmoins, c’est la consommation maximale d’O2, ou plus exactement la V’O2 au pic de l’effort (V’O2pic) qui est apparue comme étant le meilleur facteur prédictif de complications postopératoires dans la plupart des études, reprises dans les différents « guidelines », lorsqu’elle est comparé à d’autres variables fonctionnelles. Chez les patients ayant un critère indiquant un risque de complications élevé, une bonne V’O2pic permet d’envisager la résection pulmonaire [11], [13]. La V’O2 doit être exprimée en pourcentage de la valeur prédite exprimée en ml/min/kg–1.

Les valeurs seuils proposés par C. Bolliger ont l’intérêt de prendre en compte l’étendue de la résection et d’exprimer la V’O2 en pourcentage de la valeur prédite. Ces valeurs, testées prospectivement [14], sont présentées dans le tableau II.

Calcul des valeurs postopératoire prédites (pop) ou « split-function studies »

Le but de ces calculs est d’évaluer la contribution du poumon à réséquer à l’ensemble de la fonction pulmonaire. Ceci permet d’estimer le risque périopératoire et la fonction pulmonaire résiduelle chez des patients ayant une altération de la fonction pulmonaire. Deux approches ont été proposées.

Le calcul est basé sur les données anatomiques

Chaque segment contribue théoriquement pour 5,26 % de la fonction pulmonaire, le poumon ayant fonctionnellement 19 segments.

La formule la plus simple est donc la suivante :

VEMSpop = VEMS préoperatoire × (1 – 0,0526 × N) où N est le nombre de segments à réséquer.

La British Thoracic Society a proposé la formule suivante :

VEMS pop = VEMS préoperatoire × [(19-a)-b]/(19-a)]

où a et b sont respectivement le nombre de segments non obstrués et obstrués qui seront réséqués.

Il est recommandé de n’utiliser ces formules que pour des résections n’excédant pas un lobe [5].

La contribution des segments à réséquer est évaluée grâce à une scintigraphie de perfusion ou à la tomodensitométrie quantitative, encore peu répandue

La formule généralement utilisée est alors :

VEMSpop = VEMS préopératoire × (1-C)

C : contribution du parenchyme à réséquer à la fonction totale = fraction (%) de la perfusion totale.

Ces mêmes formules peuvent être utilisées pour calculer les TCO-pop et V’O2pop.

À partir des calculs des VEMSpop, TCO-pop et V’O2-pop, de nombreux auteurs ont défini des seuils d’opérabilité. Leurs valeurs diffèrent peu d’une étude à l’autre. Les seuils proposés dans l’algorithme de C. Bolliger sont présentés dans le tableau III.

Les différentes étapes du bilan préopératoire et les indications des différentes techniques : description de trois des principaux algorithmes proposés dans la littérature

Ceci est rapporté dans les tableaux IVetV.

Le risque cardio-vasculaire ayant été évalué, la première étape du bilan fonctionnel respiratoire est la spirométrie pour certains [5], [6], la spirométrie et le TCO pour d’autres [7]. Si le VEMS est supérieur à 80 % et, pour C. Bolliger, le TCO est également supérieur à 80 %, une lobectomie ou une pneumectomie peut, d’un point de vue fonctionnel respiratoire, être réalisée et aucun examen supplémentaire n’est nécessaire.

Pour l’ACCP, la mesure du TCO n’est nécessaire lors de la première étape que si un syndrome interstitiel est découvert sur la radiographie du thorax, ou si le patient présente une dyspnée à l’exercice. Pour la BTS et l’ACCP, le TCO est réalisé lorsque les valeurs pop doivent être calculées, à la seconde étape du bilan présentée ci-dessous. La place du TCO mérite d’être rediscutée. En effet, VEMS et TCO sont mal corrélés. De plus, le TCO-pop est un facteur indépendant de morbidité, avec l’âge, contrairement au VEMSpop qui disparaît lorsqu’une analyse multivariée est réalisée.

Lorsque le VEMS et/ou le TCO est inférieur à 80 %, le bilan doit être poursuivi. C. Bolliger préconise l’épreuve d’exercice maximale puis, si la V’O2pic est entre 40 et 75 %, le calcul des valeurs pop. La BTS préconise, après la mesure du VEMS, la mesure du TCO et le calcul des valeurs pop, grâce aux formules « anatomiques » en cas de lobectomie, ou à la scintigraphie de perfusion en cas de pneumonectomie. L’épreuve d’exercice n’intervient qu’au cours de la dernière étape pour la BTS. Enfin, pour l’ACCP, la seconde étape après la mesure du VEMS est le calcul des valeurs pop, la méthode n’étant pas précisée. L’épreuve d’exercice intervient également en dernier pour l’ACCP.

L’intérêt de l’algorithme proposé par C. Bolliger est qu’il définit les valeurs seuil en fonction de l’étendue de la résection et des valeurs prédites, et inclut dès la première étape la mesure du TCO. De plus, cet auteur propose une version simplifiée, en cours de validation, basée sur la montée des escaliers, qui ne demande pas de plateau technique lourd [10]. Cet auteur recommande la réalisation précoce de l’EFX en raison de sa meilleure valeur prédictive. Néanmoins, la disponibilité de ce test est sans doute encore un frein à son utilisation. De plus, l’EFX ne fournit pas de renseignement sur la contribution fonctionnelle de la zone à réséquer. Une des faiblesses de l’algorithme de la BTS, le plus ancien (2001), est d’exprimer les seuils de VEMS et de V’O2 en valeurs absolues. L’ACCP donne également le seuil d’opérabilité en fonction d’une valeur absolue de V’O2. En revanche, seuls la BTS et l’ACCP estiment le niveau de preuve scientifique de chacune des conclusions retenues. Compte tenu de l’absence d’études randomisées et portant sur un grand nombre de patients, les recommandations qui en sont issues sont de grade B et C. Aucune n’atteint le grade A.

Il faut garder en mémoire que la conclusion obtenue grâce à ces algorithmes doit être modulée en fonction des facteurs connus pour influencer le pronostic du patient : l’âge, l’état nutritionnel, les traitements radio-chimiothérapeutiques préopératoires, les difficultés chirurgicales prévisibles… et en tenant compte des alternatives chirurgicales aux traitements classiques.

Réduire le risque opératoire
L’âge et l’état nutritionel

Le risque opératoire est plus élevé chez les patients âgés de plus de 70 ans. Néanmoins, un bilan préopératoire soigneux, prenant en compte notamment le « performance status » et les comorbidités du patient (que l’on peut coter, [15]), permet de sélectionner des patients pouvant bénéficier de la chirurgie sans mortalité ou morbidité importante, même au-delà de 80 ans. Cependant, si une lobectomie est généralement bien tolérée, la pneumonectomie est associée à un risque de mortalité important chez les patients âgés [5], [16].

La dénutrition est associée à une mauvaise cicatrisation et un plus grand risque infectieux postopératoire. Il n’existe pas de mesure de l’état nutritionnel recommandée ni de seuil de dénutrition définissant un risque de complications accru dans le cadre de la chirurgie du cancer bronchique. Les outils utilisables pour évaluer l’état nutritionnel sont l’index de masse corporel, l’albuminémie, la mesure de l’épaisseur des plis cutanés [5]. L’anémie a également été associée à un risque plus élevé de complications périopératoires.

Influence des traitements radio-chimiothérapeutiques préopératoires

Celle-ci est discutée, des résultats contradictoires ayant été publiés. En effet, si la radio-chimiothérapie préopératoire facilite la résection de la tumeur et améliore la probabilité de survie à long terme, elle est également suspecte d’induire une augmentation des complications post-pneumonectomie, notamment droite, dans plusieurs études (pneumopathie, fistule broncho-pleurale, détresse respiratoire et SDRA). Néanmoins, de nombreux facteurs influencent la morbidité et la mortalité périopératoire dans ces séries, incluant l’extension de la maladie, le type de chirurgie réalisée, les comorbidités et le tabagisme. Il semblerait que les complications s’observent essentiellement chez les patients dont la pneumonectomie a été rendue possible par le traitement néoadjuvant [17]. Le risque de complication ne semble pas corrélé aux valeurs fonctionnelles respiratoires mesurées en préopératoire. Néanmoins, récemment, deux études ont montré que le TCO diminuait après un traitement néoadjuvant, et que le TCO-pop prédit mieux que le VEMSpop les complications périopératoires après un tel traitement.

L’arrêt du tabac et la réhabilitation préopératoire

Les effets néfastes de la fumée de tabac sur le risque opératoire ont fait récemment l’objet d’une conférence d’experts. Le tabagisme préopératoire est responsable d’une cicatrisation osseuse et cutanée difficile, d’un risque accru de fistule, de complications infectieuses de la cicatrice, de thrombose veineuse, d’accident coronaire, de transfert en réanimation. Les différents risques relatifs s’échelonnent de 2 à 4. Un arrêt du tabagisme, idéalement 6-8 semaines avant l’intervention et durant la phase de cicatrisation, doit donc être conseillé au patient [18]. La consommation d’alcool a aussi été associée à un risque accru de complications postopératoires [19].

Si le bénéfice de la réhabilitation basé sur le réentraînement à l’effort chez les patients suivis pour une BPCO est reconnu, la place de celle-ci avant une résection pulmonaire reste à démontrer. Il n’existe que peu de travaux sur ce sujet. Une équipe hollandaise a montré le gain obtenu en termes de capacité à l’exercice grâce à un programme de réhabilitation « classique », reposant essentiellement sur le réentraînement à l’effort. Les résultats préliminaires d’une autre étude, italienne, confirment ces résultats. L’impact sur la morbidité postopératoire reste à évaluer. La kinésithérapie préopératoire est préconisée.

Les techniques chirurgicales

L’objectif de cette revue n’est pas de discuter des indications et résultats des différentes techniques chirurgicales. Néanmoins, lorsque la fonction respiratoire ne peut permettre une lobectomie, la possibilité de réduire le volume de parenchyme réséqué doit être examinée afin de diminuer la morbidité périopératoire, proportionnelle à l’étendue de la résection. Ce but peut être atteint grâce à la réalisation de segmentectomies ou grâce à la chirurgie plastique et reconstructrice des voies aériennes (résection de la carène avec reconstruction, trachéobronchoplastie…). Enfin, des patients ayant une fonction pulmonaire très altérée peuvent tirer bénéfice d’une chirurgie de réduction de volume pulmonaire combinée à une résection de leur cancer, sans mortalité ou morbidité majeure. Enfin, la vidéothoracoscopie permet de réduire la douleur postopératoire ainsi que la durée d’hospitalisation.

À côté des techniques chirurgicales, quelques études ont défini des facteurs de risque anesthésiologiques de complications respiratoires tels les modalités de la ventilation mécanique, la perfusion de forte quantité de liquides, la durée de l’intervention, l’analgésie épidurale [19].

Les effets à long terme de la résection pulmonaire

L’altération de la fonction respiratoire est maximale dans les trois jours qui suivent l’intervention, puis va progressivement s’améliorer. La fonction respiratoire ne se stabilisera néanmoins que plusieurs mois après l’intervention. La résection d’un lobe ne va entraîner à long terme qu’un déficit fonctionnel faible (environ 10 %) et laissera une capacité à l’exercice préservée. Une pneumonectomie se soldera par un déficit fonctionnel d’environ 25-30 %, et une capacité à l’exercice réduite de 15-20 %. La perte fonctionnelle respiratoire calculée à partir des formules données ci-dessus est souvent surestimée par rapport aux chiffres réels obtenus à 6 mois et plus de la résection [7], [20]. Ces calculs sont en fait mieux corrélés au risque de complications à court terme qu’à la fonction respiratoire résiduelle à long terme.

Les patients ayant subi ce type de chirurgie sont satisfaits de leur qualité de vie, même si celle-ci est légèrement inférieure à celle des sujets sains. À long terme, il n’y a pas de différence entre les patients traités par thoracotomie ou par vidéothoracoscopie.

Conclusion

Le bilan préopératoire du cancer bronchique doit être régulièrement revu en raison des avancées en chirurgie, anesthésiologie, chimio et radiothérapie. Dans les années 1990, l’épreuve d’exercice a prouvé qu’elle permettait de détecter, parmi les patients ayant une atteinte fonctionnelle respiratoire, ceux à faible risque de complications cardio-respiratoires. Actuellement, d’autres types d’épreuves d’effort comme la montée des escaliers sont en cours de validation, afin d’établir des algorithmes simplifiés qui permettraient une première sélection des patients. Le développement de la tomodensitométrie quantitative permettra peut-être également de simplifier ce bilan. Enfin, la chirurgie plastique et reconstructrice, les travaux sur la segmentectomie et la chirurgie de réduction de volume permettent d’envisager une résection de la tumeur chez des patients considérés jusqu’à présent inopérables d’un point de vue fonctionnel respiratoire. La resécabilité de la tumeur doit être également reconsidérée après un traitement néoadjuvant. Un plus grand nombre de patients devrait pouvoir bénéficier de la résection de leur tumeur bronchique grâce à une évaluation rigoureuse des tests fonctionnels et à l’approche multidisciplinaire du bilan préopératoire.

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