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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 24, N° 8-C2  - octobre 2007
pp. 87-93
Doi : RMR-10-2007-24-8-C2-0761-8425-101019-200720134
La radiothérapie thoracique et ses exigences actuelles de qualité. Application aux essais cliniques anciens et actuels
 

N. Girard, F. Mornex
[1] Département de Radiothérapie-Oncologie, Centre Hospitalier Lyon-Sud. Hospices Civils de Lyon, Université de Lyon. Lyon, France.

Tirés à part : F. Mornex

[2] Département de Radiothérapie-Oncologie, Centre hospitalier Lyon-Sud, 165, chemin du Grand Revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex, France. francoise.mornex@chu-lyon.fr

Résumé

Le cancer bronchique est un modèle pour étudier les critères de qualité de la radiothérapie car cette irradiation est complexe. La mise à disposition de la radiothérapie de conformation a transformé la façon d’analyser ces contraintes, le volume traité étant adapté au volume cible dans les trois dimensions de l’espace. La radiothérapie est ainsi devenue une option thérapeutique majeure du traitement des cancers bronchiques non à petites cellules.

Si les critères de qualité radiophysiques et techniques de la radiothérapie font partie intégrante des programmes de surveillance de l’utilisation civile des radiations ionisantes, et sont ainsi l’objet de nombreux contrôles, les critères de qualité cliniques ont été définis plus récemment, non seulement à partir des données radiobiologiques disponibles dans la littérature, mais aussi de l’expérience acquise dans le cadre de l’évaluation des accidents et de la gestion des risques. Cette démarche de formalisation des bonnes pratiques doit être à la fois considérée comme une exigence globale de qualité des soins en cancérologie et comme le témoin de la plus-value apportée par chaque acteur de la procédure. Elle doit en outre rester la clé d’une démarche qualité dans un domaine où les nouvelles technologies prennent chaque jour une place plus importante.

Abstract
Quality criteria of thoracic radiotherapy. Application to clinical research

Lung cancer is a suitable model for studying the quality criteria of radiotherapy, as irradiation of the intra-thoracic organs is complex. The recent availability of conformational techniques allows the analysis of these difficulties, as treated volumes are adapted to the target volume in a three-dimensional setting. Radiotherapy has then become a major therapeutic option of the treatment of non-small cell lung cancer.

Radiation protection and technical quality criteria for radiotherapy have been integrated for a long time into the global control programs for civil use of ionizing radiation. Clinical quality criteria were defined more recently both from radio-biological data available in the literature and by the analysis of historical radiation accidents and risk management. Good clinical practice in radiotherapy is part of the global quality requirements for cancer treatment, and remains the key to maintaining quality in an increasingly technological area of medicine.


Mots clés : Radiothérapie , Critères de qualité , Cancer bronchique , Accident

Keywords: Radiotherapy , Quality criteria , Lung cancer , Accident


Le cancer bronchique est un modèle pour étudier les critères de qualité de la radiothérapie, car cette irradiation est complexe et pose, au niveau de l’ensemble des organes intrathoraciques, des problèmes radiophysiques importants [1]. La mise à disposition de la radiothérapie de conformation a transformé la façon d’analyser ces contraintes, le volume traité étant adapté au volume cible dans les trois dimensions de l’espace. Grâce à cette meilleure focalisation de la balistique par rapport à la radiothérapie conventionnelle, la radiothérapie de conformation a permis d’une part, de réduire la dose délivrée aux tissus sains et de diminuer les séquelles postradiques [1] et, d’autre part, réciproquement, pour une même dose donnée aux tissus sains, d’augmenter la dose délivrée à la tumeur pour améliorer le taux de contrôle local, élément essentiel du pronostic en cas de tumeur bronchique [2].

La radiothérapie est ainsi devenue une option thérapeutique majeure du traitement des cancers bronchiques non à petites cellules, dont les indications vont croissant : la chimio-radiothérapie concomitante est devenu un standard thérapeutique en cas de tumeur de stade IIIB, ou IIIA non résécable, la stéréotaxie indiquée en cas de tumeur de stade précoce chez les patients non opérables, la radiothérapie postopératoire est à nouveau en cours d’évaluation au sein de l’essai LungART [3]. Cependant, afin de bénéficier des résultats optimaux de l’irradiation, notamment au sein de la stratégie globale du traitement oncologique, il est indispensable d’en assurer la qualité.

Si les critères de qualité radiophysiques et techniques de la radiothérapie font partie intégrante des programmes de surveillance de l’utilisation civile des radiations ionisantes, et sont ainsi l’objet de nombreux contrôles, les critères de qualité clinique ont été définis plus récemment, non seulement à partir des données radiobiologiques disponibles dans la littérature, mais aussi de l’expérience acquise dans le cadre de l’évaluation et de la gestion des risques inhérents à cette technique [4].

Des critères de qualités établis dans une culture d’évaluation et de gestion des risques

Compte tenu de la complexité des traitements par radiothérapie, tout centre, aussi performant soit-il, reste exposé à un risque d’erreurs. Cependant, en dehors des problèmes d’exposition du personnel médical, les accidents de radiothérapie externe impliquant les patients sont rares [5]. Dans la majorité des cas rapportés dans la littérature, ces accidents sont survenus lors du remplacement, de la réparation, ou de l’utilisation des systèmes de planification de traitement, et non au niveau des appareils de traitement eux-mêmes. L’Autorité de Sûreté Nucléaire, dans son rapport du 19 avril 2006 [6], a distingué différents types d’accidents :

  • les défaillances techniques, liées à la complexité et à la sophistication des équipements : interruption de fonctionnement (panne informatique entraînant une non-disponibilité des données patient, panne électrique, panne mécanique), fonctionnement anormal (résultat erroné fourni par un automate, formatage du système en cours de séance) ;
  • les erreurs logicielles, liées à la complexité des fonctionnalités et aux mises à jour et évolutions des programmes [7] ;
  • les erreurs humaines : accidents techniques, mauvaise prise en compte des changement d’algorithmes de planification, erreurs de contrôle du passage du mode photon au mode électrons [5], mauvaise identification du patient, confusion entre la dose totale et la dose par séance, mauvais positionnement du patient conduisant à réaliser une ou plusieurs séances de traitement en dehors du volume prévu, erreur de réglage des temps d’irradiation, mise en place erronée ou non mise en place des systèmes de collimation ;
  • les défaillances organisationnelles : déviance volontaire par rapport aux procédures, mauvaise communication entre les personnels, réparation défectueuse [6].

Les conséquences de ces accidents sont souvent catastrophiques, tant en termes de morbi-mortalité postradique, la plupart ayant conduit à des surdosages, que de risque de récidive tumorale précoce, dans les cas plus rares – et peut-être plus difficiles à mettre en évidence – de sous-dosage [5]. En France, les accidents rapportés à Grenoble, Lyon et Épinal, correspondaient dans un cas à une erreur d’affichage des dimensions d’un faisceau, et dans les deux autres, à une erreur de saisie informatique de l’affichage d’un des filtres dont le rôle était d’homogénéiser la répartition de la dose [6]. La conséquence a été chaque fois un surdosage, de survenue tardive, qui a gravement endommagé la fonction de l’organe affecté, et, dans un cas, entraîné la mort du patient.

La publication 86 de l’International Commission on Radiation Protection (ICRP), publiée en 2001, tire les enseignements de chaque accident de radiothérapie rapporté jusqu’à cette date, et précise les procédures du contrôle de qualité permettant d’éviter ces défaillances techniques et cliniques [8]. Le signalement immédiat et complet de la moindre anomalie ou erreur, aussi minime soit-elle, a également été encouragé sur le modèle des secteurs de l’aviation et du nucléaire civil [5], [6], [8]. En France, c’est l’Autorité de Sûreté Nucléaire via la Direction Générale de la Sûreté Nucléaire et de la Radioprotection qui assure la centralisation de ces signalements. La lettre du 19 avril 2006, faisant suite à l’accident de Lyon, reprend les recommandations de l’ICRP 86, en rappelant les modalités d’une gestion optimisée des risques à partir de la compréhension des différentes causes d’accident [6], [8]. Le respect des bonnes pratiques cliniques et des contrôles de qualité techniques de radiothérapie doit répondre à ces critères.

Modalités et bonnes pratiques cliniques de la radiothérapie thoracique en 2007

Le préalable indispensable à toute décision de traitement d’un patient atteint de cancer bronchopulmonaire par radiothérapie est la discussion et l’enregistrement du dossier dans le cadre d’une réunion de concertation multidisciplinaire oncologique regroupant non seulement le radiothérapeute, mais aussi le pneumologue, le chirurgien et l’oncologue [9]. La consultation initiale de radiothérapie permet une information complète du patient sur les modalités, les effets antitumoraux et les toxicités prévisibles. La faisabilité de l’irradiation est validée à la lumière de l’état général et des comorbidités du patient, et des résultats de l’exploration fonctionnelle respiratoire, un VEMS inférieur à 40 % ou une DLCO/VA inférieure à 60 % des valeurs théoriques faisant contre-indiquer une radiothérapie standard, même conformationnelle, et nécessitant, si l’indication de radiothérapie est maintenue, la mise en œuvre de techniques additionnelles comme l’asservissement respiratoire [10]. Durant la consultation, un livret d’information peut être remis au patient avec son programme personnalisé de soins [11]. Un compte rendu de consultation est adressé au médecin référent.

La mise en place de la radiothérapie thoracique de conformation implique ensuite deux étapes préliminaires à la phase thérapeutique : l’acquisition des données anatomiques et la planification du traitement [9]. Le plan de traitement est en effet établi à partir des données du scanner « dosimétrique », réalisé dans la position de traitement, en inspiration bloquée, et avec des coupes sériées, souvent non injectées, de 5 mm d’épaisseur [9]. La position du patient pendant le traitement doit donc être établie avant l’acquisition des images, avec réalisation d’un système référentiel, puis d’une contention adaptée permettant une parfaite reproductibilité de toutes les étapes de la procédure. La délinéation sur chaque coupe du volume tumoral (GTV : Gross Tumor Volume), et des volumes non tumoraux (poumon, cœur, moelle épinière, œsophage) permet une modélisation informatique tridimensionnelle des organes intrathoraciques du patient. La délinéation peut être parfois difficile en cas d’atélectasie lobaire ou segmentaire par obstruction tumorale, ou de tumeur apicale avec des rapports étroits avec les éléments anatomiques de la ceinture scapulaire. L’intégration, voire la fusion, des images tomodensitométriques avec les données de la tomographie par émission de positons au 18F-fluorodéoxyglucose (TEP) ou celles de l’imagerie par résonance magnétique, peut alors aider à contourer précisément ces volumes [12]. La délimitation précise du contour du volume cible et des organes à risque peut être très variable d’un observateur à l’autre [13]. Les résultats de l’endoscopie bronchique, des comptes rendus opératoires et anatomopathologiques peuvent être également déterminants dans la planification du traitement, notamment en cas d’irradiation postopératoire. Les données anatomiques initiales peuvent évoluer significativement pendant la durée globale du traitement, et ces incertitudes doivent être prises en compte, le reste de la procédure étant basé sur ces contours. Selon les rapports 50 et 62 de l’ICRU (International Commission on Radiation Units), outre le GTV, nécessairement unique et comprenant la tumeur et les adénopathies supracentimétriques, plusieurs volumes définissant ces incertitudes sont définis : le CTV (Clinical Target Volume) comprend le GTV et les extensions infracliniques potentielles de la tumeur (marges de 5 à 7 mm), le PTV (Planning Target Volume) le CTV et une marge de sécurité pour les mouvements des organes (ITV : Internal Target Volume) et les incertitudes de réalisation du traitement [14], [15]. Les mouvements liés à la respiration entraînent en effet une mobilité des volumes cibles variable selon la localisation tumorale, avec des mouvements craniocaudaux de 65 à 70 mm dans les lobes inférieurs, et de 7 mm dans les apex [16]. Malgré la contention, ces mouvements restent importants pour le volume tumoral, notamment en sous-diaphragmatique (7 à 15 mm), quelle que soit la morphologie du patient [16]. Les marges d’ITV, en l’absence d’asservissement respiratoire, doivent être ainsi de 10 mm pour la tumeur et de 5 mm pour les adénopathies. Les incertitudes de repositionnement et de pénombre du faisceau sont importantes en raison de l’hétérogénéité du parenchyme, étant estimées dans la littérature à 6 mm en moyenne, avec une erreur de plus de 10 mm chez 32 % des patients, entraînant une perte de contrôle tumoral d’environ 5 % [17]. Au total, les marges sont de 15 à 25 mm en l’absence d’asservissement, et de 10 à 15 mm avec asservissement respiratoire. L’ICRU recommande de maintenir la dose délivrée dans un intervalle de ± 5 % de la dose prescrite dans le volume cible prévisionnel [18].

L’étape de planification en elle-même utilise le modèle virtuel pour déterminer le nombre, l’incidence, et l’énergie de chaque faisceau, ainsi que la forme des champs, modulée par des caches personnalisés ou un collimateur multilames. La quantification prévisionnelle des distributions de dose au sein du modèle virtuel permet de choisir parmi les différents plans de traitement proposés, grâce à deux outils : les histogrammes dose-volume (HDV), qui représentent, de façon globale pour chaque structure d’intérêt, la proportion du volume recevant au moins un niveau de dose fixé ou une dose comprise entre deux valeurs données [19] ; les probabilités de contrôle tumoral (TCP : Tumor Control Probability) et de complications pour les organes à risques (NTCP : Normal Tissu Complication Probability), utilisés plus pour leurs valeurs comparatives qu’absolues [19], [20]. Les algorithmes de calcul des consoles de dosimétrie permettant d’intégrer l’ensemble de ces variables sont le plus souvent basés sur le modèle probabiliste de type Monte-Carlo.

Les objectifs du plan de traitement sont :

  • de délivrer, avec un fractionnement standard, une dose au niveau du site tumoral comprise entre 66 et 70 Gy ou plus si possible, en chimio-radiothérapie exclusive, et entre 50 et 60 Gy en radiothérapie postopératoire ;
  • d’éviter les toxicités au niveau des organes critiques en respectant les critères suivants : au niveau pulmonaire, V20 (pourcentage du volume pulmonaire recevant au moins 20 Gy) inférieur à 37 %, et V30 inférieur à 20 %, voire moins en cas de trouble ventilatoire obstructif ou d’altération de la diffusion ; au niveau cardiaque, V20 inférieur à 60 % et dose totale inférieure à 40 Gy, si possible ; au niveau médullaire, dose maximale par segment de 40 Gy ; et au niveau de l’œsophage, limitation du volume irradié [21], [22].

Avant le début effectif de l’irradiation, le bon positionnement est vérifié à la fois par gammagraphie ou imagerie portale, réalisées avec l’appareil de radiothérapie. Le bon positionnement est contrôlé ensuite deux fois par semaine en superposant, après repérage des structures anatomiques fixes, le cliché numérique (en deux dimensions) pris depuis la source et le Digitally Reconstructed Radiograph obtenu à partir du modèle virtuel. Un contrôle de la dose effectivement délivrée au cours du traitement peut être utilisé par dosimétrie in vivo avec des dosimètres thermoluminescents placés au niveau de repères positionnés sur le patient. Au niveau informatique, des systèmes de gestion et de contrôle des paramètres effectifs de traitement permettent de vérifier le respect de la prescription pour chaque faisceau. Au plan clinique, la consultation de surveillance hebdomadaire avec le radiothérapeute permet la cotation des toxicités aiguës (selon les échelles Common Toxicity Criteria ou Radiation Therapy and Oncology Group). En fin de traitement, un compte rendu est établi et mentionne la dose totale reçue au niveau de la tumeur et des organes critiques, le fractionnement, l’énergie et le nombre des faisceaux, l’association à une chimiothérapie, les événements concomitants, et les toxicités aiguës. Un suivi à long terme des toxicités tardives et des images cicatricielles postradiques est enfin indispensable pour dépister une récidive précoce ; les modalités de cette surveillance comportent classiquement radiographie thoracique, scanner, et endoscopie bronchique. Le PET, réalisé entre le deuxième et le quatrième mois après la fin de l’irradiation, a montré sa supériorité sur le scanner pour identifier les patients en réponse complète, avec une survie significativement supérieure [23].

L’ensemble de ces étapes et de ces niveaux d’exigence ont été formalisés dans la classification européenne DYNARAD (Development and standardization of new DYNAmic RADiotherapy techniques) et les rapports de l’ICRU 29, 50 et 62, et permettent de définir une irradiation comme étant conformationnelle [14], [18].

En termes de démarche qualité, les principales étapes à risque identifiées sont : l’identification du patient, la définition du volume cible et des organes à risques, la préparation et le choix du plan de traitement, la simulation du traitement et mise en place des repères permettant d’assurer une bonne reproductibilité, la vérification et la validation des contrôles réalisés lors de la première séance et en cours de traitement, et le positionnement du patient. Les principaux enseignements tirés des accidents récents insistent également sur l’identification et l’affichage des règles de communication critiques pour la sécurité des traitements : définition précise des responsabilités, identification claire de la « chaîne de commande », établissement d’une liste de contrôles à effectuer décrivant aussi bien toutes les procédures de routine que les actions à réaliser en cas d’accident, mise en place de procédures écrites [6].

Principes de la démarche qualité technique des installations de radiothérapie

L’ensemble de ces recommandations de bonne pratique clinique nécessite des installations de radiothérapie sûres, permettant une précision et une reproductibilité maximales des doses délivrées [1], [5] [6] [7]. En effet, la précision balistique de la radiothérapie de conformation génère paradoxalement : (i) des risques d’incertitude importants, puisque la réduction des marges de sécurité aggrave les conséquences de la variabilité de positionnement du patient et des mouvements des organes [9], et (ii) des risques technologiques liés à l’utilisation de l’informatique, au transfert de tâches de l’homme vers la machine, à la constante évolution et à la complexité des logiciels. Ces éléments rendent indispensable un programme d’assurance qualité qui vérifie les équipements et l’ensemble de la chaîne fonctionnelle concourant aux différentes étapes de la préparation et de l’exécution du traitement, et met en œuvre des moyens et actions systématiques pour garantir la rigueur de son exécution, la protection du personnel et un suivi approprié du patient [24].

En termes réglementaires, la circulaire DHOS du 3 mai 2002 précise les principes généraux d’organisation d’un centre de radiothérapie, devant intégrer : (i) au moins deux appareils de haute énergie, (ii) avec système de dosimétrie tridimensionnelle, (iii) des moyens de protection et de contention personnalisés pour chaque patient, (iv) un personnel suffisant (un oncologue-radiothérapeute et un radiophysicien pour 300 à 400 traitements annuels, au moins deux manipulateurs en électroradiologie par appareil, un manipulateur par simulateur, et un dosimétriste qualifié), et (v) un environnement technique adapté, avec notamment un accès au scanner d’une demi-journée par appareil, et une liaison des équipements de simulation, de dosimétrie et de traitement à un réseau informatique de transfert de données à l’intérieur de l’établissement.

Les modalités de mise en œuvre de l’assurance-qualité des appareils de radiothérapie ont été fixées par le décret n° 2001-1154 du 5 décembre 2001. Outre les tests de validation à effectuer systématiquement lors de la réception et de l’installation d’un nouvel accélérateur ou de la mise en service d’un nouveau système de dosimétrie [7], le contrôle de qualité continu est à la fois interne, réalisé sous la responsabilité du centre de radiothérapie lui-même, et externe, réalisé par un organisme de contrôle de qualité indépendant agréé. En France, ce contrôle externe est géré par le programme EQUAL, branche de la société européenne de physique médicale, dans le cadre de la directive 97/43/EURATOM [25]. Les référentiels de contrôle de qualité interne et externe des appareils de radiothérapie externe ont été fixés par les décisions de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé du 2 mars 2004, et mises en œuvre dans une campagne triennale qui s’est terminée en avril 2007. Ces référentiels, actualisés en mai 2007, précisent la nature, les modalités, la périodicité des contrôles, les critères d’acceptabilité et les procédures à mettre en œuvre en cas d’écart constaté. Le contrôle vérifie : (i) les systèmes de sécurité de l’accélérateur : indicateurs relatifs à la présence du faisceau, dispositifs d’arrêt d’urgence, systèmes anticollision, dispositifs de commande de l’appareil de traitement et de la table de traitement, accessoires hors contention (filtres en coin, applicateurs utilisés pour les faisceaux d’électrons), systèmes de surveillance du patient ; (ii) les caractéristiques mécaniques de l’accélérateur : correspondance entre l’axe du collimateur et faisceaux lumineux de repérage, centrage des collimateurs secondaires, détermination de la position de l’isocentre, télémètre, orthogonalité et symétrie des éléments des collimateurs, affichage des dimensions du champ d’irradiation, exactitude du positionnement des lames des collimateurs multilames, échelles angulaires du collimateur et du bras ; (iii) les caractéristiques du faisceau en régime photons et électrons : correspondance entre le faisceau lumineux et le faisceau de rayonnement, homogénéité, symétrie, et pénombre des champs d’irradiation, transmission et fuite inter-lames, stabilité de l’énergie du faisceau, contrôle du débit de référence. Ces contrôles physiques utilisent notamment des systèmes de chambres d’ionisation et de dosimétrie in vivo apposés sur le patient durant une ou plusieurs séances d’irradiation. (iv) Les contrôles informatiques intéressent le système de surveillance de la dose : cohérence des chaînes primaire et secondaire de mesure et de détection du rayonnement, reproductibilité des unités du moniteur, stabilité de l’étalonnage de chaque faisceau dans le temps, table de traitement. (v) Les caractéristiques de la table de traitement sont également contrôlés : déplacement vertical, rotation isocentrique, rigidité et horizontalité du plateau, échelle de position, dispositifs de centrage, aide au positionnement (lasers, diodes), systèmes d’imagerie portale (affichage de la distance source-détecteur, jeu mécanique, concordance de l’image avec le champ d’irradiation, contraste et résolution spatiale, homogénéité de l’image, outil de mesure des distances sur écran). (vi) Le module de simulation et de planification de traitement est vérifié : logiciel de simulation, correspondance avec les données du scanner dosimétrique, systèmes de vérification et d’enregistrement des données.

Les résultats complets des contrôles de qualité externes des appareils de radiothérapie n’ont pas été publiés à ce jour. En mai 2006, un tiers des installations avaient été visitées ; seuls 16 faisceaux de photons sur 206 présentaient une non-conformité (parmi lesquels 9 une non-conformité mineure (déviation comprise entre 5 et 10 %) et 7 une non-conformité majeure (déviation supérieure à 10 %)). Pour les faisceaux d’électrons, 25 appareils sur 252 présentaient une non-conformité (16 non-conformités mineures et 9 non-conformités majeures). La plupart de ces non-conformités étaient dues à des erreurs d’étalonnage liées à des difficultés de mise en place des dosimètres thermo-luminescents utilisés au cours des procédures de contrôle.

Application aux essais anciens et actuels

Compte tenu de la prise de conscience assez récente de ces problématiques de contrôle de qualité au cours de la radiothérapie, peu de données sont disponibles dans la littérature à propos des techniques utilisées et de la compliance aux recommandations et aux bonnes pratiques d’irradiation, notamment au cours des essais cliniques multicentriques. Il apparaît cependant indispensable de prendre en compte les considérations pour analyser ces essais. L’exemple classique est celui de la méta-analyse Postoperative Radiation Therapy Meta-analysis Trialist Group (PORT), ayant regroupé 2 232 patients issus de 10 études randomisées comparant la radiothérapie postopératoire à la chirurgie exclusive [26]. Les critères d’inclusion comportaient une résection chirurgicale complète, une randomisation correcte, l’utilisation de mégavoltage, et un recrutement compris entre 1965 et 1995. Les résultats, montrant un effet délétère de la radiothérapie postopératoire sur la survie globale à 2 ans et à 5 ans et une absence de gain de contrôle locorégional, sont ainsi très contestables, car, outre un certain nombre de considérations méthodologiques et statistiques, la plupart des critères de qualités minimaux actuels de la radiothérapie n’ont pas été pris en compte : emploi du Cobalt, absence de plan de traitement, doses comprises entre 30 et 60 Gy avec des fractions allant de 1,8 à 3 Gy, emploi d’un bloc moelle, champs larges, prescription de la dose à l’isocentre 90 %, pas de prise en compte de l’hétérogénéité pulmonaire… [26].

En ce qui concerne la chimio-radiothérapie exclusive, un contrôle de qualité rétrospectif de l’irradiation délivrée a été effectué au cours de l’essai GLOT/GFPC/IFCT 0201 [27]. Cet essai évaluait, pour les cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIB non résécables, l’adjonction d’une chimiothérapie par cisplatine et paclitaxel, avant ou après une chimio-radiothérapie concomitante à la dose totale de 66 Gy avec cisplatine et navelbine. La radiothérapie utilisait une technique de conformation, délivrée selon un fractionnement standard avec au minimum 6 champs d’irradiation, une marge autour du volume tumoral de 15 mm sans radiothérapie prophylactique médiastinale, et l’utilisation d’histogrammes dose-volume pour le volume irradié, le poumon normal, et la moelle épinière. Une imagerie portale devait être réalisée de façon hebdomadaire. L’analyse de la qualité de l’irradiation a inclus 111 patients traités à la fois dans des services hospitaliers, des centres anticancéreux et du secteur privé. La dose prescrite de 66 Gy a été délivrée chez 77 % des patients, mais 4 % des patients ont reçu des doses supérieures, comprises entre 67 et 70 Gy, et 19 % des doses inférieures. Si 60 % des patients ont été traités par 6 à 8 champs d’irradiation, le plan de traitement comprenait moins de 6 champs dans 34 % des cas. Une irradiation des aires ganglionnaires supraclaviculaires a été réalisée dans 4 % des cas. Seuls 80 % des patients ont bénéficié d’un système d’immobilisation. Un contrôle de l’imagerie portale n’a été réalisé pour chaque champ que dans 70 % des cas en pré-thérapeutique, et 43 % pendant le traitement de façon hebdomadaire. Les données des histogrammes dose-volume n’étaient respectées que dans 50 % des cas, avec un V20 moyen de 32 %, supérieur à 30 % chez 52 % des patients, et un V30 moyen de 24 %, supérieur à 20 % chez 52 % des patients [27]. De telles déviations n’avaient jamais été identifiées, a fortiori dans le cadre d’un essai thérapeutique, ce qui suggère, outre la difficulté de traiter de gros volumes tumoraux, une faible influence des recommandations de bonne pratique ou d’un protocole de recherche dans la réalisation d’une radiothérapie thoracique, le point le plus important étant certainement l’absence de contrôle réguliers de l’imagerie portale, permettant de s’assurer de la bonne position de traitement… Ces déviations ne semblent pas avoir eu de conséquences sur les taux de toxicités sévères œsophagiennes (10-17 %) ou pulmonaires (0-1,7 %), non corrélées aux doses reçues, au nombre de champs, ou aux histogrammes dose-volume, et similaires à ceux des autres essais rapportés dans la littérature (dont les critères de qualité n’ont pas été étudiés).

La plupart des essais actuels de radiothérapie incluent un contrôle de qualité à la fois initial, au travers de l’utilisation d’un « dummy-run », scanner de patient virtuel envoyé à chaque centre participant avant le début des inclusions, et permettant de définir les critères communs de l’irradiation. Ce contrôle est également continu, via l’utilisation de dosimètres thermo-luminescents envoyés régulièrement pour chaque patient par les centres investigateurs à un organisme de contrôle, et via les visites sur place permettant de contrôler ponctuellement la réalisation des imageries portales. Cependant, aucun essai en cours n’intègre un contrôle de qualité aussi détaillé que dans l’essai IFCT 0201.

Au total, si le contrôle de qualité technique des installations de radiothérapie est depuis longtemps intégré dans le fonctionnement des services, la démarche de formalisation des bonnes pratiques cliniques est plus récente, et doit être à la fois considérée comme une exigence globale de qualité des soins en cancérologie et comme le témoin de la plus-value apportée par chaque acteur de la procédure. Ces critères cliniques doivent en outre rester la clé d’une démarche qualité dans un domaine où les nouvelles technologies (modulation d’intensité, protonthérapie, stéréotaxie) prennent chaque jour une place plus importante, et doivent être d’autant plus encadrées et surveillées par l’humain.

Références

[1]
Société Française de Radiothérapie-Oncologique, Union Nationale Hospitalière Privée de Cancérologie. Livre blanc. Évaluation et assurance qualité du plateau technique en oncologie radiothérapie. Bull Cancer Radiother 1996 ; 83 : 242S-72S.
[2]
Girard N, Mornex F : Comment optimiser la radiothérapie thoracique des cancers bronchiques en 2006 ? Rev Mal Respir 2006 ; 23 (S3) : 61-7.
[3]
Girard N, Mornex F : Chimiothérapie concomitante des cancers bronchiques. Bull Cancer 2006 ; 92 : 1048-64.
[4]
World Health Organization. Quality Assurance in Radiotherapy. WHO Publications, Geneva. 1988.
[5]
Cosset JM, Gourmelon P : Sécurité des traitements en radiothérapie externe. Accidents en radiothérapie : un historique. Cancer Radiother 2002 ; 6 : 166s-70s.
[6]
Autorité de Sûreté Nucléaire. Direction générale de la sûreté nucléaire et de la radioprotection. Prévention des incidents graves en radiothérapie par une approche sur les facteurs organisationnels et humains. GSNR/SD7/n° 1027/2006.
[7]
Rosenwald JC : Sécurité en radiothérapie : le contrôle des logiciels et des systèmes informatiques. Cancer Radiother 2002 ; 6 : 180S-9S.
[8]
ICRP (International Commission on Radiological Protection). Publication 86: Prevention of accidental exposures to patients undergoing Radiation therapy. Pergamon ; 2001.
[9]
Depierre A, Lagrange JL, Théobald S, Astoul P, Baldeyrou P, Bardet E, Bazelly B, Bréchot JM, Breton JL, Douillard JY, Grivaux M, Jacoulet P, Khalil A, Lemarié E, Martinet Y, Massard G, Milleron B, Molina T, Moro-Sibilot D, Paesmans M, Pujol JL, Quoix É, Ranfaing E, Rivière A, Sancho-Garnier H, Souquet JP, Spaeth D, Stoebner-Delbarre A, Thiberville L, Touboul E, Vaylet F, Vergnon JM, Westeel V : Standards, Options et Recommandations 2000 pour la prise en charge des patients atteints d’un cancer bronchopulmonaire non à petites cellules (rapport intégral). Bull Cancer 2003 ; 90 : 151-66.
Gopal R, Starkschall G, Tucker SL, Cox JD, Liao Z, Hanus M, Kelly JF, Stevens CW, Komaki R : Effects of radiotherapy and chemotherapy on lung function in patients with non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 ; 56 : 114-20.
Cannell E : The French Cancer Plan: an update. Lancet Oncol 2005 ; 6 : 738.
Bourguet P ; Groupe de Travail SOR : Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations 2003 pour l’utilisation de la tomographie par émission de positons au [18F]-FDG (TEP-FDG) en cancérologie (rapport intégral). Bull Cancer 2003 ; 90 : S1-109.
Weiss E, Hess CF : The impact of gross tumor volume (GTV) and clinical target volume (CTV) definition on the total accuracy in radiotherapy theoretical aspects and practical experiences. Strahlenther Onkol 2003 ; 179 : 21-3027.
International Commission on Radiation Units and Measurements. ICRU Report 62: Prescribing, Recording, and Reporting Photon Beam Therapy (Supplement to ICRU Report 50). International Commission on Radiation Units and Measurements ; 1999.
Gozy M, Hennequin C, Dominique C, Thomarat I, Chotin G, Maylin C : La radiothérapie conformationnelle en trois dimensions. Croissance 1999 ; 17 : 4-8.
Giraud P, De Rycke Y, Dubray B, Helfre S, Voican D, Guo L, Rosenwald JC, Keraudy K, Housset M, Touboul E, Cosset JM : Conformal radiotherapy (CRT) planning for lung cancer: analysis of intrathoracic organ motion during extreme phases of breathing. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 ; 51 : 1081-92.
Rudat V, Flentje M, Oetzel D, Menke M, Schlegel W, Wannenmacher M : Influence of the positioning error on 3D conformal dose distributions during fractionated radiotherapy. Radiother Oncol 1994 ; 33 : 56-63.
Chavaudra J, Bridier A : Définition des volumes en radiothérapie externe : rapports ICRU 50 et 62. Cancer Radiother 2001 ; 5 : 472-8.
Tsujino K, Hirota S, Endo M, Obayashi K, Kotani Y, Satouchi M, Kado T, Takada Y : Predictive value of dose-volume histogram parameters for predicting radiation pneumonitis after concurrent chemoradiation for lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 ; 55 : 110-5.
Chapet O, Kong FM, Lee JS, Hayman JA, Ten Haken RK : Normal tissue complication probability modeling for acute esophagitis in patients treated with conformal radiation therapy for non-small cell lung cancer. Radiother Oncol 2005 ; 77 : 176-81.
Graham MV, Purdy JA, Emami B, Harms W, Bosch W, Lockett MA, Perez CA : Clinical dose-volume histogram analysis for pneumonitis after 3D treatment for non-small cell lung cancer (NSCLC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 ; 45 : 323-9.
Emami B, Lyman J, Brown A, Coia L, Goitein M, Munzenrider JE, Shank B, Solin LJ, Wesson M : Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 21 : 109-22.
Mac Manus MP, Hicks RJ, Matthews JP, McKenzie A, Rischin D, Salminen EK, Ball L : Positron emission tomography is superior to computed tomography scanning for response-assessment after radical radiotherapy or chemoradiotherapy in patients with non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2003 ; 21 : 1285-92.
Bey P, Gaboriaud G, Peiffert D, Aletti P, Cosset JM : Standards, options et recommandations pour une bonne pratique en radiothérapie externe et en curiethérapie en cancérologie. Bull Cancer 1995 ; 82 : 811-22.
Ferreira IH, Dutreix A, Bridier A, Chavaudra J, Svensson H : The ESTRO-QUALity assurance network (EQUAL). Radiother Oncol 2000 ; 55 : 273-84.
PORT Meta-analysis Trialists Group : Postoperative radiotherapy in non-small cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. Lancet 1998 ; 352 : 257-263.
Martel-Lafay I, Clavère P, Labat J, Benchalal M, Talabard J, Teissier E, d’Hombres A, Touboul E, Vergnenègre A, Fournel P : Radiation Therapy (RT) Quality Control (QC) in a French multicentric randomised phase II trial -GLOT GFPC IFCT 02.01- including Concurrent Chemoradiation (CCRT) for unresectable stage III Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC). Proc Am Soc Therap Radiol Oncol 2006 ; Int J Radiat Biol Phys 2006 ; S149 01 November 2006, No. 3, pS1 : 1034 [abstract].




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