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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 24, N° 8-C2  - octobre 2007
pp. 94-100
Doi : RMR-10-2007-24-8-C2-0761-8425-101019-200720135
Articulation de la chimiothérapie avec la radiothérapie dans les stades localement avancés du CBNPC
 

P. Fournel
[1] Département d’Oncologie Médicale, Institut de Cancérologie de la Loire.

Tirés à part : P. Fournel

[2] Département d’Oncologie Médicale, Institut de Cancérologie de la Loire, BP 60008, 42271 Saint-Priest-en-Jarez cedex, France. pierre.fournel@icloire.fr

Résumé

Le pronostic des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) localement avancés non résécables reste mauvais, malgré les progrès thérapeutiques accomplis ces dernières années. La meilleure stratégie thérapeutique actuelle repose sur l’association concomitante de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Ce traitement doit être réservé à des patients en bon état général. L’œsophagite en représente la toxicité limitante. La chimiothérapie doit être si possible administrée à pleine dose pendant la radiothérapie afin de contrôler la maladie micrométastatique. L’association cisplatine-étoposide reste un standard. L’association cisplatine-vinorelbine offre un assez bon rapport efficacité/tolérance. L’intérêt d’y associer une chimiothérapie d’induction ou de consolidation n’est pas démontré pour l’instant. Des résultats récents montrent que le docetaxel en consolidation après radio-chimiothérapie concomitante n’améliore pas la survie. Les progrès technologiques récents permettent d’optimiser la radiothérapie, d’améliorer les résultats et de réduire les toxicités. La place des thérapeutiques ciblées dans la stratégie de prise en charge des CBNPC de stade III est en cours d’évaluation, en particulier pendant la radiothérapie ou la radio-chimiothérapie concomitante.

Abstract
Combination of chemotherapy and radiotherapy for locally advanced non-small cell lung cancer

Despite the progress in therapeutic strategies, overall survival of stage III non small cell lung cancers (NSCLC) is poor. Currently, the standard treatment for unresectable locally advanced NSCLC is concurrent chemoradiotherapy. However, oesophagitis is a major toxicity and this schedule should be reserved for patients with good performance status. Several platinum-based chemotherapies have been evaluated concurrently with radiotherapy and cisplatin-etoposide regimen remains the standard because full dose chemotherapy can be administered. Cisplatin-vinorelbine offers a good efficacy/toxicity profile. The optimal sequencing of concurrent chemoradiotherapy and chemotherapy is not well defined. Consolidation chemotherapy with docetaxel failed to show a better outcome. The new technologies in radiotherapy and dose escalation will certainly improve the efficacy of chemoradiotherapy and reduce toxicity. The integration of targeted therapies in the management of stage III NSCLC is also under investigation.


Mots clés : Cancer bronchique non à petites cellules , Stade III , Chimiothérapie , Radiothérapie

Keywords: Non small cell lung cancer , Stage III , Chemotherapy , Radiotherapy


Introduction

Le pronostic global des CBNPC localement avancés reste relativement mauvais avec des taux de survie à 2 ans entre 30 et 40 %, et à 5 ans entre 5 et 10 %. Depuis une quinzaine d’années, la chimiothérapie est fréquemment associée à la radiothérapie, selon des modalités diverses qui ne sont pas encore complètement définies aujourd’hui.

Évolution des stratégies thérapeutiques dans les CBNPC localement avancés

À partir des années 1990, il est établi que l’association chimiothérapie-radiothérapie est supérieure en termes de survie à la radiothérapie seule [1]. Le schéma séquentiel, chimiothérapie suivie de radiothérapie, devient alors un standard thérapeutique dans les CBNPC de stade III non résécables. Dans le même temps, plusieurs essais de phase II évaluant une chimio-radiothérapie concomitante, la plupart du temps à base de cisplatine et d’étoposide, ont montré des résultats encourageants avec des taux de survie à 2 ans d’environ 40 %.

Il existe plusieurs façons d’associer de façon concomitante la chimiothérapie et la radiothérapie. On peut utiliser la chimiothérapie comme agent radiosensibilisant, c’est-à-dire à faibles doses non cytotoxiques. La radiosensibilisation est alors définie comme une augmentation de la sensibilité des tissus à la radiothérapie par l’administration de substances non cytotoxiques aux doses utilisées. De nombreux médicaments de chimiothérapie utilisés dans le traitement des CBNPC sont radiosensibilisants : cisplatine, carboplatine, étoposide, taxanes, vinorelbine, gemcitabine, pemetrexed. La chimiothérapie peut être utilisée à doses cytotoxiques en même temps que la radiothérapie. Dans ce cas, il est souvent nécessaire de limiter les doses respectives de chaque agent thérapeutique, afin de réduire les toxicités cumulées.

Comparaison chimio-radiothérapie séquentielle versus chimioradiothérapie concomitante

À l’heure actuelle, une seule étude randomisée de phase III publiée par K. Furuse [2](tableau I) a montré un bénéfice significatif sur la survie globale en faveur du schéma concomitant au prix d’une toxicité hématologique plus importante. Curieusement, les toxicités pulmonaires et œsophagiennes étaient identiques et faibles. L’étude de phase III, RTOG 94-10 [3] a comparé 3 schémas : un schéma séquentiel où une chimiothérapie d’induction par cisplatine-vinblastine (2 cycles) était suivie d’une radiothérapie monofractionnée standard (63 Grays), un premier schéma concomitant où la même radiothérapie était réalisée de façon concomitante à la chimiothérapie par cisplatine-vinblastine (Conco 1) et un deuxième schéma concomitant où une radiothérapie bifractionnée (69,6 Grays) était réalisée avec une chimiothérapie concomitante par cisplatine-étoposide (Conco 2) (tableau II). Seul le schéma concomitant associant cisplatine-vinblastine et radiothérapie monofractionnée a montré une amélioration significative de la survie par rapport au schéma séquentiel. Cette étude est en cours de publication. L’étude française de phase III (GLOT-GFPC NPC 95-01) a comparé un schéma séquentiel avec traitement d’induction par 3 cycles de cisplatine-vinorelbine suivis d’une radiothérapie en étalement classique (66 Grays en 33 fractions) et un schéma concomitant où la même radiothérapie était administrée dés le J1 associée à 2 cycles de cisplatine-étoposide suivis d’une chimiothérapie de consolidation par 2 cycles de cisplatine-vinorelbine (tableau III). Il existe un bénéfice non significatif en faveur du traitement concomitant. La toxicité œsophagienne en particulier dans le schéma concomitant est comparable à celle de l’essai RTOG 94-10, mais le nombre de décès toxiques est trop élevé [4]. Une méta-analyse des essais comparant chimio-radiothérapie séquentielle et chimio-radiothérapie concomitante vient d’être présentée au World Conference on Lung Cancer à Séoul [5]. Elle confirme le bénéfice en termes de survie globale en faveur de l’association concomitante de l’ordre de 6,6 % à 3 ans (18,2 % vs 24,8 % ; HR = 0,83, IC 95 % [0,73-0,94], p = 0,0026)

Au total, l’association concomitante de la chimiothérapie et de la radiothérapie est aujourd’hui la meilleure stratégie thérapeutique face aux CBNPC localement avancés non résécables, chez les patients en bon état général. Le gain en survie globale par rapport au schéma séquentiel semble se faire par un meilleur contrôle local.

Développements récents ou comment améliorer les résultats de la chimio-radiothérapie concomitante ?

Le traitement des CBNPC de stade III non résécables doit répondre à 2 impératifs :

  • contrôler la maladie micrométastatique, ce qui impose d’utiliser une chimiothérapie à doses efficaces et non pas à faible dose ;
  • augmenter le contrôle local, ce qui est assuré par la radiothérapie qui doit être optimale en association avec la chimiothérapie.

Optimiser la radiothérapie

La dose totale recommandée actuellement doit être supérieure à 60 Grays (Gy) et se situe vers 66 Gy en étalement classique. Il n’est pas démontré qu’une radiothérapie bifractionnée accélérée, en association avec la chimiothérapie, soit meilleure qu’une radiothérapie monofractionnée dans le traitement des CBNPC localement avancés [6]. Par contre, la toxicité, en particulier œsophagienne, est plus importante [3]. La radiothérapie conformationnelle a pour objectif d’améliorer le contrôle local en ciblant parfaitement la tumeur et ses extensions locales et ganglionnaires, et de réduire les complications post-radiques. Les progrès technologiques actuels (dosimétrie 3D, contrôle de la respiration, images de fusion TEP/TDM, etc.) permettent de dépasser facilement la dose de 70 Gy, voire 80 Gy en réduisant les volumes, ce qui devrait améliorer le contrôle local et donc probablement la survie [7], [8].

Quelle chimiothérapie associer à la radiothérapie ?

Jusqu’à la fin des années 1990, l’association la plus utilisée était cisplatine-étoposide, en règle générale fractionnée sur 5 jours. Ce schéma est encore l’association de référence pour un certain nombre d’équipes telle que le SWOG [9]. Son avantage est de pouvoir administrer les 2 médicaments à pleine dose au prix d’une toxicité œsophagienne non négligeable, mais qui est réduite par l’optimisation de la radiothérapie. Toutefois, cette association n’est certainement pas optimale sur la maladie micrométastatique. La plupart des nouvelles molécules cytostatiques actives dans les CBNPC, la vinorelbine, les taxanes (paclitaxel et docétaxel), la gemcitabine, l’irinotécan, le pémétrexed présentent un intérêt en association avec la radiothérapie soit seules, soit associées à un sel de platine. Le paclitaxel et la vinorelbine sont les 2 médicaments les plus étudiés en association concomitante avec la radiothérapie. Des études de phase I et II ont été rapportées avec le docétaxel. Quant à la gemcitabine, qui est un excellent radiosensibilisant, elle ne doit pas être utilisée, pour l’instant, en même temps que la radiothérapie en raison du risque de toxicité œsophagienne et pulmonaire. Un essai de phase I/II avec le pemetrexed seul ou associé au carboplatine vient d’être publié [10]. Il semble que celui-ci puisse être utilisé à pleine dose en même temps que la radiothérapie, c’est à dire à 500 mg/m2. Plusieurs essais d’association pemetrexed-sel de platine et radiothérapie sont en cours. L’irinotécan a été testé par des équipes japonaises, plutôt dans les cancers bronchiques à petites cellules. L’essai de phase II randomisé, CALGB 94-31 [11] a évalué 3 schémas de radio-chimiothérapie concomitante où le cisplatine est associé à une nouvelle drogue qui est soit la gemcitabine, soit le paclitaxel, soit la vinorelbine (tableau IV). Dans cet essai, l’association du cisplatine à la vinorelbine dont la posologie est réduite à 15 mg/m2 à J1 et J8 offre le meilleur rapport efficacité/tolérance. Parmi les nouvelles drogues de chimiothérapie, le paclitaxel est celle qui a été la plus étudiée en association avec la radiothérapie, en règle générale à une dose de 45 à 50 mg/m2 par semaine, soit seule, soit en combinaison avec le carboplatine (AUC = 2) [12]. L’association carboplatine-paclitaxel-radiothérapie entraîne un taux important d’œsophagites grade 3-4, de l’ordre de 30 % et ne semble pas donner d’aussi bons résultats en termes de survie que l’association cisplatine-étoposide [13]. D’ailleurs, ce schéma hebdomadaire n’est pas le plus efficace en situation métastatique [14].

Chimiothérapie d’induction ou de consolidation ?

La chimiothérapie d’induction, avant la chimio-radiothérapie concomitante, permet de réduire le volume tumoral ce qui peut faciliter la réalisation de la radio-chimiothérapie et en réduire la toxicité. Cette approche offre l’avantage théorique de diminuer le risque d’évolution métastatique par l’emploi préalable de la chimiothérapie à doses pleines. L’inconvénient théorique principal est de retarder l’administration simultanée de la chimiothérapie et de la radiothérapie, avec le risque d’induction de résistance à l’irradiation par la chimiothérapie initiale. La chimiothérapie de consolidation, après chimio-radiothérapie concomitante offre l’avantage d’administrer précocement les deux modalités thérapeutiques, en se fondant sur l’action synergique précoce de la radiothérapie et de la chimiothérapie, et sur l’absence possible de résistance croisée entre chimiothérapie et radiothérapie. L’impact principal est l’augmentation possible du contrôle local, avec recherche d’une réduction du risque de réévolution métastatique ultérieure par la chimiothérapie de consolidation. Les inconvénients sont représentés par la difficulté de mise en route sans délai d’une radiothérapie thoracique de qualité en pratique courante, et par la diminution fréquente des doses initiales de la chimiothérapie utilisée simultanément avec la radiothérapie, pouvant compromettre le contrôle de la maladie micrométastatique. Dans l’essai SWOG 95-04 [9], la réalisation d’une chimiothérapie de consolidation par 3 cycles de docétaxel après radio-chimiothérapie à base de cisplatine-étoposide apporte un bénéfice indiscutable en termes de survie par rapport au schéma précédent de l’essai SWOG 9019. L’essai HOG LUN 01-24/USO 023, qui vient d’être rapporté à l’ASCO, a comparé une chimiothérapie de consolidation par 3 cycles de docétaxel après radio-chimiothérapie, c’est-à-dire le schéma de l’essai 95-04, à une radio-chimiothérapie exclusive [15]. Les résultats sont décevants, puisque la consolidation par 3 cycles de docétaxel n’apporte aucun bénéfice en termes de survie globale (médiane = 21,5 mois versus 24,1 mois) et aggrave la toxicité (5,5 % de décès toxiques). L’essai randomisé de phase III CALGB 39-801 [13] a testé le concept de la chimiothérapie d’induction avant radio-chimiothérapie sans montrer de bénéfice. L’essai LAMP [16] est un essai de phase II randomisé qui a évalué 3 séquences thérapeutiques :

  • A : un schéma séquentiel classique où la radiothérapie à la dose de 63 Grays est précédée de 2 cycles de carboplatine (AUC = 6) et paclitaxel 200 mg/m2 ;
  • B : un schéma concomitant avec la même radiothérapie associée à carboplatine (AUC = 2) et paclitaxel 45 mg/m2 hebdomadaires pendant 7 semaines, précédée d’un traitement d’induction par 2 cycles de carboplatine (AUC = 6) et paclitaxel 200 mg/m2 ;
  • C : un schéma concomitant où la même séquence de chimio-radiothérapie est administrée d’emblée suivie de 2 cures de consolidation par carboplatine (AUC = 6) et paclitaxel 200 mg/m2.

Le schéma le plus intéressant en termes de survie est le schéma avec chimiothérapie de consolidation (tableau V). L’essai français randomisé de phase II GFPC-GLOT-IFCT 02-01 a également évalué une stratégie où la radio-chimiothérapie à base de cisplatine-vinorelbine est précédée ou suivie d’une chimiothérapie par 2 cycles de cisplatine-paclitaxel [17]. Dans cet essai, les taux de survie à 2 ans sont identiques dans les 2 bras (40 %), alors que la médiane de survie est un peu meilleure pour le schéma avec induction (19 mois vs 16,3 mois). Les toxicités, en particulier de la radio-chimiothérapie concomitante, sont modérées et peu différentes entre les 2 bras de traitement (tableau VI). À l’heure actuelle, aucune étude ne permet de savoir quelle est la meilleure stratégie en termes de survie globale : radio-chimiothérapie concomitante précédée d’une chimiothérapie d’induction ou radio-chimiothérapie suivie d’une chimiothérapie de consolidation. Il n’est pas certain non plus que le fait de rajouter 2 à 3 cycles de chimiothérapie à la radio-chimiothérapie concomitante améliore les résultats.

Place des thérapeutiques ciblées

Pour l’instant, ce sont les inhibiteurs du récepteur de l’EGF, et en particulier les inhibiteurs de tyrosine kinase (Tki) qui ont été proposés. L’essai SWOG 0023 [18] avait pour objectif de savoir si un traitement de maintenance par géfitinib chez des patients en réponse après radio-chimiothérapie, permettait d’améliorer la survie par rapport à un groupe contrôle recevant un placebo. Cet essai, curieusement, est en défaveur du bras géfitinib. Des essais de phase I et II associant cétuximab [19] ou inhibiteurs de Tki (erlotinib) et radiothérapie sont en cours ; de même avec les anti-angiogènes tels que le bévacuzimab, anticorps monoclonal dirigé contre le VEGF, utilisé en même temps que la radiothérapie, en association avec la chimiothérapie, puis en traitement de maintenance.

Toxicités des associations radio-chimiothérapie

Les différents organes qui peuvent être le siège de toxicités aiguës et/ou tardives sont essentiellement le poumon (pneumopathies radiques aiguës et fibrose pulmonaire), l’œsophage (œsophagite aiguë et sténose), le cœur (péricarde, altération de la fonction ventriculaire, défaillance cardiaque et sténose coronarienne) et la moelle épinière pour laquelle les complications à type de myélite radique sont rares [20]. L’histogramme dose-volume est un facteur prédictif important de la toxicité pulmonaire. On définit ainsi V20 et V30 qui correspondent aux volumes pulmonaires recevant respectivement 20 et 30 Grays. V20 ne doit pas dépasser 35 % du volume pulmonaire total. Un bilan fonctionnel respiratoire avec mesure de la capacité de diffusion est indispensable avant d’envisager un traitement par chimio-radiothérapie concomitante. Le taux d’œsophagite de grade 3-4 est le plus souvent augmenté dans les traitements combinés, en particulier lorsque la radiothérapie est bifractionnée, pouvant atteindre 30 à 40 %, alors qu’il est inférieur à 10 % en cas de radiothérapie conventionnelle. La longueur d’œsophage irradié est le facteur prédictif principal de l’œsophagite. L’adjonction d’un cyto et radioprotecteur, l’amifostine, n’a pas permis de réduire le taux et la gravité de l’œsophagite [21].

Conclusions

Le traitement concomitant doit être considéré aujourd’hui comme le traitement de référence des CBNPC de stade III localement avancés, mais il doit être réservé aux patients en bon état général (PS = 0 ou 1). Le traitement séquentiel classique garde une place chez les autres patients pour lesquels la réalisation d’une chimioradiothérapie concomitante paraît difficile.

S’il est facile de déterminer un schéma séquentiel optimum, pour l’instant, on ne connaît pas le meilleur schéma concomitant. Il est nécessaire de réaliser une chimiothérapie à pleine dose.

L’intérêt d’une chimiothérapie d’induction ou de consolidation n’est pas démontré.

Les progrès technologiques récents en radiothérapie permettront certainement une amélioration des résultats. Il est recommandé de faire une radiothérapie monofractionnée en étalement classique à la dose totale d’au moins 65 Grays, voire 70 Grays.

Une amélioration des résultats depuis plusieurs années peut provenir d’une meilleure sélection des patients inclus dans les essais : patient PS 0 ou 1, faible volume tumoral, apport du PETScan dans le bilan d’extension et la définition des volumes cibles en radiothérapie.

La place des thérapeutiques ciblées reste à préciser soit en association avec la radio-chimiothérapie concomitante, soit en traitement de maintenance après radio-chimiothérapie.

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