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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 24, N° 8-C2  - octobre 2007
pp. 114-119
Doi : RMR-10-2007-24-8-C2-0761-8425-101019-200720138
Les indications et les résultats des soins intensifs chez les patients atteints de cancer bronchique
 

J.-P. Sculier, T. Berghmans, A.-P. Meert
[1] Unité de Soins Intensifs Médico-Chirurgicaux et Oncologie Thoracique, Institut Jules-Bordet, Université Libre de Bruxelles (ULB).

Tirés à part : J.-P. Sculier

[2] Unité de Soins Intensifs Médico-Chirurgicaux et Oncologie Thoracique, Institut Jules-Bordet, Université Libre de Bruxelles (ULB), 1, rue Héger-Bordet, B-1000 Bruxelles, Belgique. sculier@bordet.be

Résumé

À partir de l’expérience de l’unité de soins intensifs d’un centre anticancéreux, le pronostic et les résultats des différentes techniques de support vital (réanimation cardio-respiratoire, ventilation mécanique invasive, ventilation non invasive, épuration extrarénale) sont discutés. Le message principal est le suivant : le pronostic du patient admis à l’USI n’est pas conditionné par les caractéristiques de son affection néoplasique, mais bien par celles de la complication justifiant son séjour ; après sortie et guérison de la complication, le pronostic sera à nouveau influencé par les caractéristiques du cancer et il nous semble donc justifié de favoriser l’application des techniques lourdes de support au patient ayant un projet thérapeutique oncologique.

Abstract
Indications and results of intensive care in patients with lung cancer

Based on experience acquired in the intensive care unit of a cancer hospital, the prognosis and the results of different life-supporting techniques (cardiopulmonary resuscitation, invasive mechanical ventilation, non-invasive ventilation and renal replacement therapy) are discussed. The main message is that the prognosis of cancer patients admitted to the ICU is not determined by the characteristics of their underlying neoplastic disease but by those of the condition requiring critical care; following discharge and resolution of the complication, the prognosis is again influenced by the characteristics of the underlying malignancy. This would appear to justify the application of life-supporting techniques in patients where there is the potential for ongoing anti-cancer treatment.


Mots clés : Soins intensifs , Cancer bronchique , Oncologie

Keywords: Intensive care , Lung cancer , Oncology


Le cancer bronchique est la principale cause de mort par cancer. Dans les pays occidentaux, on estime qu’il est présent chez 15 à 20 % des patients admis en soins intensifs médicaux dans le contexte d’une affection néoplasique [1], [2]. Il existe cependant très peu de publications spécifiques sur ce sujet, avec des articles souvent anciens et dédiés à l’analyse pronostique de séries de patients souvent de petite taille [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]. Aussi, nous nous proposons de revoir les indications et résultats des soins intensifs en nous basant sur les données de notre unité de soins intensifs oncologiques.

Expérience de l’Institut Jules-Bordet

De janvier 1999 à décembre 2006, avec un total de 3 245 admissions, l’unité de soins intensifs (USI) médico-chirurgicaux de l’Institut Jules-Bordet, Centre des Tumeurs de l’Université Libre de Bruxelles, en a accueilli 1 409 dans le cadre d’un cancer bronchique, 262 pour un cancer bronchique à petites cellules et 1 147 pour des tumeurs non à petites cellules. Parmi ces admissions, il y en a eu 515 en urgence pour des complications du cancer ou de son traitement, les autres ayant été programmées. Ces complications ont été observées chez 302 patients, dont 63 (13 %) sont décédés pendant un séjour à l’USI. Le tableau I montre le stade fonctionnel de l’affection néoplasique des patients au moment de leur admission avec projet thérapeutique. Le stade fonctionnel est déterminé par 5 phases selon le type de projet thérapeutique [10] : phase du diagnostic ; phase curative où un traitement curatif est mis en route ou a permis de mettre la maladie en rémission complète, voire de la guérir ; phase de contrôle où le traitement, s’il ne permet pas de guérir, offre un contrôle de qualité de la maladie pendant une période plus ou moins prolongée ; stade pivot où le bilan en cours suggère l’évolution d’un cancer échappant à toute possibilité de traitement antinéoplasique efficace ; phase palliative où le patient bénéficie de soins symptomatiques, appelés soins palliatifs, visant à assurer son confort. La plupart des patients de notre série (97 %) avaient un projet thérapeutique (diagnostique, curatif ou de contrôle) justifiant le contexte de leur admission en soins intensifs.

Les grandes catégories de complications à la base de l’admission à l’USI étaient des problèmes cardiaques (37,6 %), respiratoires (25,2 %), hémodynamiques (9,3 %), neurologiques (8,2 %), métaboliques (7,9 %), hématologiques (3,9 %), infectieux hors infections pulmonaires et sepsis sévère (3,3 %), digestifs (2,7 %) et rénaux (1,9 %). Le tableau II donne les complications à la base d’au moins 2 % des admissions et la mortalité observée. Les arythmies cardiaques et les atteintes péricardiques sont au premier plan, suivies des troubles hémodynamiques septiques (sepsis sévère et choc septique).

Diverses techniques de support vital ont été appliquées : réanimation cardio-pulmonaire (RCP), ventilation mécanique invasive (VMI), ventilation non invasive (VNI), épuration extrarénale (EER). Leurs résultats sont montrés dans le tableau III. Une série de patients a également dû recevoir sa chimiothérapie pendant son séjour à l’USI.

Discussion

Les résultats que nous avons observés dans notre USI sont en fait tout à fait conformes aux données de la littérature sur les soins intensifs oncologiques et corroborent les travaux que nous avons antérieurement réalisés chez ce type de malades.

Pronostic à l’USI

Lorsqu’elle est analysée en fonction de la phase fonctionnelle de l’affection néoplasique et donc du type de projet thérapeutique, on ne note pas de différence de mortalité entre les patients à une phase curative et ceux à une phase de contrôle. Cette observation est semblable à celle que nous avions réalisée dans une étude de cohorte d’une population globale de patients cancéreux. Dans cette publication [2], la mortalité à l’USI était de 23 % pour 261 patients consécutifs (dont 23 % avec un cancer du poumon). Le seul facteur qui influençait en analyse multivariée la mortalité, à l’USI ou hospitalière, était l’indice de gravité (IGS II) et non les caractéristiques de l’affection néoplasique sous-jacente. Celles-ci ne reprennent leur importance qu’après la sortie de l’hôpital. Le message à retenir est que le pronostic immédiat d’un patient cancéreux admis en soins intensifs pour une complication est avant tout conditionné par les perturbations physiologiques induites par cette complication. Le stade, le type et le projet de traitement du cancer sous-jacent n’influencent pas la mortalité hospitalière, pour autant que le patient ne soit pas au stade des soins palliatifs. On voit d’ailleurs dans notre série la nette augmentation de la mortalité pour les patients au stade pivot. Ces observations ont été confirmées par d’autres séries générales [11] [12] [13] ou constituées de patients atteints d’un cancer bronchique [5], [6], [8], [9]. Les dernières études sont résumées dans le tableau IV.

Types de complications à l’admission

Dans notre expérience, ce sont les problèmes cardiaques (arythmies cardiaques, atteintes péricardiques, pathologies ischémiques) qui sont les causes les plus fréquentes d’admissions. Ils sont suivis par les troubles hémodynamiques d’origine septique et les complications de l’aplasie médullaire. Les complications respiratoires suivent ensuite : pneumonies, obstructions tumorales, exacerbation de BPCO… L’hyponatrémie est la principale cause métabolique d’admission. Ces statistiques sont difficilement comparables avec d’autres séries en raison de la variété de l’organisation des urgences et soins intensifs dans les hôpitaux. Dans notre institution, il n’y a qu’une seule structure (l’USI) pour gérer les complications sévères et donc, tous les patients s’y retrouvent quel que soit le problème pathologique. Dans la série de Besançon [5], les complications respiratoires justifient la majorité des admissions à l’USI. Les problèmes cardiaques semblent être gérés dans une autre unité et il y a 15 % d’admissions programmées postopératoires. Dans celle de Villejuif [6], c’est aussi l’insuffisance respiratoire aiguë qui prédomine, les arythmies cardiaques étant rarement en cause (2 cas sur 67). Dans l’étude américaine [8], les complications pulmonaires et septiques prédominent et dans la série franco-brésilienne [9], les troubles hémodynamiques d’origine septique représentent près de la moitié des admissions.

En termes de pronostic, l’insuffisance respiratoire d’origine tumorale obstructive est associée à une mortalité élevée dans notre série. Elle est un mauvais facteur pronostique indépendant dans la série franco-brésilienne [9]. Cette complication est une des rares à avoir fait l’objet de publications spécifiques en soins intensifs, montrant l’intérêt de la bronchoscopie interventionnelle pour désobstruer les voies respiratoires et permettre ainsi le sevrage de la ventilation mécanique dans environ la moitié des cas [14], [15]. Les infections comme la pneumonie, le sepsis sévère, le choc septique sont aussi de mauvais pronostic, en comparaison avec d’autres complications.

Le traitement spécifique des complications ne sera pas envisagé dans le cadre de cette revue, mais est détaillé sur le site web cliquez ici

Les techniques de support vital
La réanimation cardio-respiratoire

La réanimation de l’arrêt cardio-pulmonaire est associée à un lourd taux d’échec (83 %). Ce résultat est conforme aux résultats d’une étude que nous avions réalisée chez des patients atteints de cancer en réanimation médicale où le taux de succès était de l’ordre de 10 % [16]. Le seul groupe de patients qui bénéficie des manœuvres de réanimation est celui où l’arrêt cardio-respiratoire est dû à un problème intercurrent aigu comme une réaction médicamenteuse, alors que l’échec est systématique lorsque l’arrêt cardiaque est l’ultime étape d’une complication grave qui ne s’améliore pas sous traitement comme un choc ou une détresse respiratoire.

Cette technique de réanimation est donc aussi efficace chez le patient atteint de cancer que chez le malade non cancéreux. Les résultats sont essentiellement conditionnés par la cause directe de l’arrêt cardio-respiratoire. Une étude américaine récente a montré la futilité de ce traitement pour le malade dont la mort est attendue [17].

La ventilation mécanique invasive

Dans notre expérience, deux tiers des patients ont nécessité une ventilation mécanique invasive pour une complication du cancer bronchique ou de son traitement. Ces chiffres sont en accord avec les publications de réanimation oncologique [18]. Dans la série de 168 patients traités dans notre service avant l’arrivée de la ventilation non invasive, nous avions une mortalité de 78 % à l’USI [19]. Le seul facteur pronostique indépendant identifié était la présence d’une leucopénie et aucune des caractéristiques liées à l’affection néoplasique n’était significative. Il faut cependant noter que des améliorations se sont développées dans la prise en charge de ces patients et que la mortalité s’est réduite depuis le milieu des années 1990, tombant de 80 % à 60 % environ [20], [21].

La ventilation non invasive

La ventilation non invasive s’est introduite à la fin des années 1990 et a bouleversé la prise en charge du patient cancéreux atteint d’insuffisance respiratoire aiguë [20], [22]. Spécifiquement chez le malade atteint d’un cancer bronchique, cette technique est associée à un taux de succès de près de 70 % dans notre expérience. Nous avons d’ailleurs montré, dans une étude cas-témoins comprenant de nombreux cas de tumeurs solides [21], sa supériorité en termes de durée de ventilation et de séjour en soins intensifs, même si son impact réel sur la survie est moins clair, ainsi que d’autres l’ont observé [23]. Notons que cette technique est aisément applicable, contrairement à la ventilation invasive, chez le patient sans bon projet thérapeutique [24] et qu’après résection pulmonaire, en cas de détresse respiratoire, la ventilation non invasive améliore significativement la survie comme l’atteste une étude randomisée [25].

L’épuration extrarénale

Il existe très peu de données sur ce sujet. Nous avons publié la première série de patients atteints de diverses tumeurs (dont la moitié solides) sur la prise en charge d’insuffisance rénale aiguë survenant en réanimation avec des taux de succès de l’ordre de 50 % [26]. De nouveau, les caractéristiques liées à l’affection néoplasique n’influencent pas le pronostic en réanimation, en accord avec des données publiées peu après [27].

Le traitement anticancéreux à l’USI

Dans notre expérience, 45 patients ont dû recevoir, pendant leur séjour à l’USI, une chimiothérapie dans le cadre du traitement de leur complication, avec une mortalité relativement modérée. Les données confirment la faisabilité et le bénéfice déjà observés avec la chimiothérapie donnée à l’USI pour des tumeurs surtout hématologiques [28].

Il faut rapprocher ces traitements des admissions programmées – chirurgicales ou médicales – en raison du risque encouru par les patients. Ainsi, après une résection pulmonaire, 30 % des patients devront être admis en soins intensifs dont plus de la moitié pour des séjours de plus de 24 h [29]. Ceci justifie l’admission systématique à l’USI de ces patients pour surveillance. De même, en cas de traitement médical lourd, à risque et/ou nouveau, il peut être justifié d’assurer directement la surveillance en USI [30], [31].

Conclusion

Le patient atteint d’un cancer bronchique peut bénéficier, comme tout autre malade grave, d’une admission en soins intensifs. La complication justifiant le séjour ne verra pas son pronostic conditionné par les caractéristiques de l’affection néoplasique sous-jacente [2], [12], [13]. Cependant, c’est cette dernière qui influencera le pronostic après sortie et il n’est donc pas justifié de se lancer dans des techniques de réanimation lourdes chez le patient sans projet thérapeutique oncologique, sans une discussion multidisciplinaire et une information adéquate du patient et de ses proches.

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