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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 24, N° 8-C2  - octobre 2007
pp. 137-145
Doi : RMR-10-2007-24-8-C2-0761-8425-101019-200720142
Imagerie interventionnelle du cancer bronchique : du diagnostic au traitement
 

A. Gangi, X. Buy
[1] Service de Radiologie B, CHU de Strasbourg.

Tirés à part : A. Gangi

[2] Service de Radiologie B, CHU de Strasbourg, 67000 Strasbourg, France. Afshin.Gangi@Chru-strasbourg.fr

Résumé

L’imagerie interventionnelle en oncologie thoracique comporte plusieurs volets :

  • le volet diagnostique avec les biopsies, fait partie de l’imagerie thoracique diagnostique ;
  • le volet thérapeutique a fait beaucoup de progrès ces dernières années avec, dans un premier temps, l’apparition de traitements palliatifs des lésions secondaires, en particulier osseuses, douloureuses :
    • l’alcoolisation des métastases osseuses a été l’un des premiers traitements proposés pour traiter la douleur osseuse ;
    • la cimentoplastie avec l’injection de ciment acrylique dans les lésions lytiques vertébrales et de l’acetabulum, fait toujours partie de l’arsenal thérapeutique palliatif ;
    • l’ablation par radiofréquence a fait son apparition ces dix dernières années avec une destruction tumorale par des ondes de radiofréquence. Cette technique peut être utilisée dans un but curatif, mais aussi palliatif. Tous les organes sont concernés par cette technique. L’apparition de l’ablation par radiofréquence a fait disparaître la quasi totalité des alcoolisations tumorales étant donné sa précision et une meilleure délimitation de la destruction tumorale. Les tumeurs pulmonaires avec des contre-indications opératoires peuvent être traitées par une ablation par radiofréquence, pour les tumeurs bien délimitées mesurant moins de 5 cm de diamètre. Les lésions secondaires peuvent aussi être traitées avec cette technique.

Abstract
Interventional radiology in lung cancer: from diagnosis to treatment

Interventional radiology has made great progress during the past decade. In thoracic oncology image guided, percutaneous procedures may be divided into two groups: diagnostic and therapeutic.

The routinely perfomed diagnostic procedures include percutaneous biopsy of parenchymal and mediastinal lesions under fluoroscopic or CT guidance.

The therapeutic procedures are mainly concerned with the relief of pain.

Percutaneous injection of alcohol into bone metastases was one of the first techniques used. Percutaneous vertebroplasty by injection of acrylic cement into lytic lesions of the vertebral bodies is one of the most successful techniques in interventional radiology. Acrylic cement can also be injected into other flat bones such as the acetabulum.

Finally, percutaneous tumour ablation by radiofrequency or cryotherapy represents a major advance in interventional oncology. In fact thermo-ablation of tumours has advantages over alcohol injection with better delimitation of the ablation without risk of leakage. It can be performed on different organs for palliation or cure. For pain relief, bone and other metastases can be treated with radiofrequency or cryo-ablation with excellent results.

Lung tumours less than 5 cm in diameter can be treated with radiofrequency ablation if surgery is contra-indicated. Similarly, up to 5 lung metastases can be treated by either radiofrequency or cryo-ablation.


Mots clés : Radiologie interventionnelle , Ablation radiofréquence , Douleur , Cancer pulmonaire , Vertébroplastie

Keywords: Interventional radiology , Radiofrequency ablation , Cryotherapy , Pain management , Lung cancer , Vertebroplasty


La radiologie interventionnelle est une spécialité en plein essor depuis une quinzaine d’années, grâce aux progrès des techniques d’imagerie mais aussi au développement de matériels spécifiques miniaturisés. Dans de nombreux cas, cette discipline fournit une alternative efficace et peu invasive à l’approche chirurgicale. Dans le cas spécifique de la cancérologie bronchique, la radiologie interventionnelle peut être utilisée à diverses phases de la maladie : au moment du diagnostic par la réalisation de biopsies ciblées, au moment du traitement de certaines tumeurs primitives en alternative à la chirurgie, enfin au stade palliatif pour prendre en charge des hémoptysies, des dyspnées ou des douleurs métastatiques.

La plupart des interventions sont réalisées sous anesthésie locale. Cependant, les plus complexes seront réalisées sous anesthésie générale, ce qui nécessite une organisation particulière du service de radiologie et la collaboration des anesthésistes.

Dans ce chapitre, nous ferons une revue des différentes procédures de radiologie interventionnelle envisagées en cancérologie bronchique en insistant sur leurs indications et les objectifs attendus.

Ponctions/biopsies transthoraciques

Le diagnostic précis de cancer bronchique repose sur l’analyse d’un fragment tumoral. Le type histologique de la tumeur et son stade vont directement influencer la stratégie thérapeutique. Lorsque le prélèvement tumoral n’a pas pu être effectué par bronchoscopie, une biopsie transthoracique sous guidage radiologique (scanner le plus souvent) sera envisagée [1] [2] [3]. Les troubles de la crase sanguine sont des contre-indications aux biopsies. Les anti-agrégants plaquettaires et les anticoagulants par voie orale seront interrompus une semaine avant la biopsie, avec relais par héparines de bas poids moléculaire (HBPM) si nécessaire. Une insuffisance respiratoire (VEMS ≪ 1 000 ml/s), un poumon fonctionnel unique, une hypertension artérielle pulmonaire constituent des contre-indications relatives, car le risque de complications est significativement augmenté [4], [5].

La biopsie peut être effectuée en hospitalisation de jour, sous anesthésie locale, au niveau pariétal, pulmonaire, ou médiastinal. Le prélèvement sera orienté soit sur la tumeur primitive, soit sur une localisation métastatique (ganglion, foie, os, surrénale…). Le radiologue déterminera la cible la plus sûre, offrant les meilleures chances de positivité. Les biopsies sont réalisées à l’aide d’aiguilles semi-automatiques de 18 à 20 gauges, selon une technique coaxiale pour permettre de réaliser plusieurs prélèvements si nécessaire, tout en conservant le trajet de ponction. Ce procédé limite le risque d’essaimage tumoral. Il faudra éviter de franchir les scissures pour ne pas contaminer un lobe sain (fig. 1). Pour les biopsies du médiastin antérieur, l’abord sera parasternal en évitant les vaisseaux thoraciques internes (fig. 2), ou transsternal à travers un trocart osseux (fig. 3). Le médiastin postérieur est abordé par voie latérovertébrale. Le médiastin moyen est d’accès souvent difficile, voire impossible. Si la configuration anatomique des gros vaisseaux du médiastin le permet, un abord antérieur ou éventuellement latéral par voie transpulmonaire sera réalisé et le prélèvement se limitera souvent à une cyto-aspiration à l’aiguille fine de 22 gauges.

Dans notre expérience, le taux de positivité des biopsies transthoraciques de lésions pulmonaires ou médiastinales est très élevé, variant de 90 à 95 %. En cas de simple cyto-aspiration, l’efficacité est inférieure, de l’ordre de 70 à 85 %. Ces données sont en accord avec celles fournies par la littérature [4], [6]. En effet, la précision diagnostique des ponctions-biopsies sous guidage scanographique est de 96 % pour les nodules supra centimétriques et de 74 % pour les lésions infracentimétriques [4].

Les deux complications les plus fréquentes des biopsies pulmonaires transthoraciques sont le pneumothorax et l’hémoptysie. Le pneumothorax survient en moyenne dans 12 à 37 % des cas [7] [8]. Cependant, moins de 5 % de ces pneumothorax deviennent symptomatiques et requièrent une aspiration ou un drainage. Une radiographie de contrôle sera systématiquement effectuée quelques heures après la biopsie pour ne pas méconnaître un pneumothorax secondaire.

L’hémoptysie survient dans moins de 5 % des cas [5], [8]. Elle est souvent de volume très limité et cesse spontanément. Le patient restera en décubitus latéral du côté de la ponction pour éviter la diffusion de l’hémorragie vers le poumon sain. Le recours à l’embolisation dans les suites d’une biopsie pulmonaire reste exceptionnel.

Ablation par radiofréquence des cancers bronchiques

L’ablation tumorale par radiofréquence (RFA) consiste à appliquer un courant alternatif à haute fréquence par le biais d’une électrode directement introduite dans la tumeur. Cette inversion de polarité rapide produit des frictions moléculaires et donc un échauffement de la tumeur. Lorsque la température est maintenue au-dessus de 60 °C, la destruction cellulaire est définitive. Cette technique a été introduite à la fin des années 1990 pour traiter des cancers hépatiques non opérables. Devant son efficacité, ce procédé a rapidement été étendu au traitement de cancers rénaux, osseux, puis pulmonaires.

La radiofréquence est utilisée depuis 2000 pour traiter certains cancers bronchiques non opérables [9], [10]. Cette technique semble particulièrement efficace sur des tumeurs n’excédant pas 4 cm (fig. 4). Au-delà, la configuration des électrodes oblige à réaliser des repositionnements multiples et le risque de laisser un résidu tumoral actif augmente significativement [11].

Du fait d’un diamètre des électrodes supérieur à celui des aiguilles de biopsie, et des temps de procédure nettement plus longs, le taux de complications symptomatiques est légèrement plus élevé. Le taux de pneumothorax est de 40 %, dont un quart requiert un drainage. Les épanchements pleuraux surviennent dans 25 % des cas. Les risques d’hémorragie intrapulmonaire constituent une complication rare, mais redoutable. Enfin, la nécrose de coagulation produite par la radiofréquence peut rarement se surinfecter.

Au total, la RFA peut être envisagée comme traitement curatif de petits cancers bronchopulmonaires, lorsque la chirurgie est contre-indiquée (insuffisance respiratoire, cardiaque…).

Traitement palliatif de la douleur

Les douleurs associées au cancer pulmonaire sont malheureusement fréquentes. Leurs origines sont multiples et doivent faire l’objet d’une analyse clinique précise, au besoin complétée par des explorations d’imagerie. Lorsque les douleurs sont liées à des envahissements directs de la paroi thoracique ou bien à des lésions métastatiques dont le nombre reste limité, certains traitements antalgiques sélectifs effectués sous guidage par l’imagerie peuvent être envisagés [2]. Nous insisterons plus particulièrement sur trois d’entre eux : l’alcoolisation, la radiofréquence et la cimentoplastie.

L’injection d’alcool à 95 % a longtemps été utilisée comme traitement palliatif des douleurs cancéreuses réfractaires aux antalgiques usuels et à la radiothérapie. L’injection peut être réalisée directement dans la tumeur ou bien au contact des chaînes nerveuses sympathiques afin d’interrompre l’influx sensitif douloureux (neurolyses). L’alcoolisation reste encore employée pour certaines neurolyses des chaînes sympathiques.

Les neurolyses du ganglion stellaire, effectuées par injection de 3 ml d’alcool à 95 % au contact de l’artère vertébrale en regard de C7, peuvent soulager les sensations de brûlures associées au syndrome de Pancoast-Tobias (fig. 5).

Les neurolyses thoraciques sont effectuées à la jonction tiers moyen/tiers antérieur du corps vertébral, entre les niveaux T3 et T8, pour contrôler les douleurs dues aux envahissements de paroi thoracique par la tumeur.

Une des limites majeures de ces techniques reste la diffusion très aléatoire de l’alcool lors de l’injection, ce qui rend sa manipulation délicate et ses résultats inconstants.

La radiofréquence produit au contraire des coagulations bien plus précises et contrôlables ; de ce fait, cette dernière a progressivement remplacé l’alcoolisation dans la majorité des indications. Nous avons vu précédemment que cette technique d’ablation thermique peut être envisagée comme traitement de la tumeur primitive avec un objectif curatif, en alternative à la chirurgie, lorsque cette dernière est contre-indiquée. La radiofréquence peut aussi être utilisée à visée palliative pour contrôler des douleurs rebelles dues à des envahissements directs de la paroi thoracique (fig. 6) ou à des métastases osseuses ou viscérales [12], [13]. La technique de radiofréquence bipolaire utilisant deux électrodes en circuit fermé, positionnées de part et d’autre de la tumeur, permet d’obtenir des coagulations plus rapides, plus larges et surtout mieux contrôlées. En effet, le circuit électrique reste confiné entre les deux électrodes, ce qui permet de protéger les structures avoisinantes. Lorsque l’électrode est à proximité de structures sensibles (notamment dans les lésions spinales), un contrôle continu de la température sera effectué par insertion d’un thermocouple au contact de l’organe à protéger. Ce contrôle passif sera éventuellement couplé à un refroidissement actif par injection de dextrose (sérum peu conducteur électrique).

Le traitement par radiofréquence de métastases hyperalgiques est le plus souvent réalisé sous anesthésie générale. Il ne peut s’envisager que si le nombre de lésions à traiter reste limité (moins de 5 généralement). Cette technique d’ablation permet une réduction significative des douleurs dans plus de 90 % des cas.

La cimentoplastie consiste à injecter un ciment acrylique dans un os fragilisé. Au niveau vertébral, cette technique prend le nom de vertébroplastie. Les métastases osseuses hyperalgiques, fréquentes dans le cadre de la cancérologie pulmonaire, sont une excellente indication de la cimentoplastie, car cette technique produit une consolidation et une antalgie puissante et rapide [2]. Les ciments employés présentent une forte résistance en compression (vertèbre, cotyle…), mais faible en torsion, ce qui restreint leur utilisation dans les os longs.

La procédure est effectuée sous neuroleptanalgésie. Après mise en place d’un trocart osseux spécifique, l’injection est effectuée sous contrôle radiologique continu pour prévenir une éventuelle fuite de ciment, risque principal de cette technique (fig. 7). Le taux de complications symptomatiques est faible (inférieur à 2 %), alors que l’efficacité est supérieure à 90 %. La reprise de l’appui est généralement autorisée quelques heures après la procédure.

Lorsque les métastases osseuses hyperalgiques exposent au risque fracturaire et qu’elles s’étendent aux tissus avoisinants, la cimentoplastie est combinée à la radiofréquence osseuse [2], [14]. Cette association sera envisagée quand l’objectif est à la fois de réduire le volume tumoral, de limiter les douleurs dues à l’envahissement des parties molles et d’obtenir une consolidation osseuse (fig. 8). Cependant, la procédure la plus efficace, mais aussi la moins lourde sera d’abord envisagée, en tenant compte de l’état clinique des patients et de leur capacité à supporter l’anesthésie.

Conclusion

La radiologie interventionnelle offre un large éventail technique et peut intervenir dans les diverses phases de la prise en charge du cancer bronchique : au moment du diagnostic (biopsies ciblées), au moment du traitement curatif (ablation par radiofréquence lorsque la chirurgie est contre-indiquée), et enfin en phase palliative (hémoptysie, dyspnée, douleur, consolidation osseuse). Ces techniques constituent souvent des alternatives moins traumatisantes que la chirurgie et le guidage par l’imagerie offre une très grande précision.

Une collaboration étroite entre pneumologues, chirurgiens thoraciques, radiothérapeutes, anatomopathologistes et radiologues est un prérequis indispensable pour une prise en charge optimale des patients.

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