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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 24, N° 8-C2  - octobre 2007
pp. 211-215
Doi : RMR-10-2007-24-8-C2-0761-8425-101019-200720151
Cancer bronchique non à petites cellules : les limites de la chirurgie thoracique
 

D. Grunenwald
[1] Professeur des Universités, Chef du service de chirurgie thoracique, Hôpital Tenon, Paris.

Tirés à part : D. Grunenwald

[2] Professeur des Universités, Chef du service de chirurgie thoracique, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. dominique.grunenwald@tnn.aphp.fr

Résumé

La classification internationale des cancers bronchiques non à petites cellules établit en théorie la frontière des possibilités chirurgicales entre les stades IIIA et IIIB. Le principe de la non-résécabilité des tumeurs localement avancées est remis en cause par les travaux de nombreuses équipes européennes et japonaises, en particulier. La chirurgie élargie peut s’adresser à certaines catégories d’atteintes des organes médiastinaux (oreillette gauche, gros vaisseaux artériels, veine cave supérieure, carène, vertèbres), que les progrès techniques chirurgicaux, les avancées de l’anesthésie et de la réanimation, ainsi que l’utilisation des traitements d’induction préopératoires, permettent de traiter par des exérèses radicales, avec des résultats encourageants, en terme de survie.

Abstract
Non-small cell lung cancer: the limits of surgical resection

The International Staging System for lung cancer actually subdivides patients in two subcategories, according to surgical resectability. Theoretically the landmark is between stages IIIA and IIIB. Non-resectability of T4 tumors is controversial. Because technical advances in surgical techniques and perioperative care, several selected patients with mediastinal involvement (left atrium, great vessels, carina, spine) can be resected with encouraging long-term outcomes. Published data on surgical treatment for locally advanced non-small cell lung cancer are reviewed.


Mots clés : Cancer bronchique , Chirurgie élargie , Médiastin , Résection vertébrale

Keywords: Non-small cell lung cancer , Extended surgery , Mediastinum , Vertebrae


Les limites techniques de la chirurgie thoracique d’exérèse sont régulièrement dépassées par certaines équipes dont la hardiesse, si elle confine parfois à l’inconscience, a permis progressivement de proposer des résections curatives à des patients qui, sans la chirurgie, auraient été condamnés à court terme. Le développement et la meilleure connaissance de ces techniques d’exception et de leurs conséquences permettent aujourd’hui de proposer un avis chirurgical dans des situations qui, encore récemment, auraient été considérées a priori comme non opérables. C’est le cas des cancers bronchiques non à petites cellules au stade IIIB, qui sont considérés classiquement comme « non chirurgicaux ». Cependant, malgré ce paradigme, certains malades, porteurs de tumeurs T4 et/ou N3, sélectionnés, ont pu faire l’objet de tentatives, et de succès chirurgicaux spectaculaires. La plus récente version du système international de classification des cancers bronchiques a regroupé dans les tumeurs « T4 » des situations cliniques très différentes, les nodules satellites séparés situés dans le même lobe, les pleurésies néoplasiques, et les atteintes directes des structures avoisinantes du médiastin [1]. Dans cette dernière catégorie, en l’absence d’atteinte médiastinale « N2 », certains patients ont été opérés, avec ou sans traitement d’induction [2], [3]. Les atteintes « N3 », envahissement lymphonodal médiastinal controlatéral, qui par définition sont une contre-indication à la chirurgie conventionnelle, ont cependant suscité l’intérêt de certaines équipes chirurgicales, en particulier au Japon, qui ont développé des abords bilatéraux étendus. Les carcinoses pleurales, épanchements néoplasiques avérés, ne sont pas opérables.

Nodules satellites situés dans le même lobe

Cette situation ne devrait pas être classée dans le stade IIIB. Une étude comparant des cancers non à petites cellules T4 avec nodule satellite, en résection complète, à des tumeurs T4 par envahissement local a retrouvé des taux de survie identiques pour les patients porteurs de T4 avec nodule satellite et ceux qui étaient classés IB ou IIA, significativement meilleurs que ceux observés chez les patients avec envahissement médiastinal T4 (p = 0,016) [4]. Aucun argument sérieux ne vient s’opposer à ce que ces patients avec un nodule satellite situé dans le même lobe qu’une tumeur localisée puissent bénéficier d’une résection chirurgicale.

Stade IIIB lymphonodal (N3 médiastinal)

L’atteinte ganglionnaire N3 est réputée de très mauvais pronostic, et considérée comme inopérable par la plupart des auteurs. Naruke rapportait une survie à 5 ans de 0 % sur une série de 55 patients N3 opérés [5]. Malgré cela, l’étude de phase II SWOG 8805 avait inclus 27 patients N3 histologiquement documenté [6]. Parmi ceux-ci, 14 (52 %) ont pu être opérés après radio-chimiothérapie. Le traitement d’induction associait deux cycles de chimiothérapie (cisplatine-étoposide) et une radiothérapie concomitante à 45 Gy. Les patients répondeurs ou stabilisés étaient opérés. Des survies équivalentes ont été observées pour les stades IIIA (N2) et les stades IIIB (p = 0,81). En Allemagne, Stamatis et coll. ont rapporté les résultats d’une série de 42 patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules au stade IIIB, traités par chimiothérapie d’induction, suivie de radio-chimiothérapie, puis de chirurgie [7]. Parmi les 23 patients N3, 72 % de réponses médiastinales complètes ont pu être documentées. Mais ces patients, opérés au moyen d’une thoracotomie classique, postéro-latérale, n’ont pas pu bénéficier d’un curage complet bilatéral. Celui-ci est néanmoins possible si le chirurgien réalise une sternotomie médiane, qui peut même être étendue aux régions cervicales et sus-claviculaires si nécessaire [8]. Hata et coll. ont pu rapporter une survie à 5 ans de 60 % sur une petite série de 8 patients N3 opérés selon cette technique [9]. Ces auteurs concluaient en 1997 que leur lymphadénectomie complète au-delà des frontières anatomiques classiques pourrait améliorer le pronostic des patients N2-3. Une analyse détaillée de leurs résultats a pu renforcer ce concept pour les cancers N3 situés à gauche, mais ne le confirma pas pour les tumeurs du poumon droit [10]. Le même groupe a rapporté en 2006 les résultats d’une série consécutive de 44 cas de cancers du lobe supérieur gauche ayant fait l’objet d’un curage ganglionnaire complet par sternotomie médiane [11]. Une analyse multivariée a permis de constater que l’atteinte des sites ganglionnaires para-aortiques gauches (stations 5 et 6) avait une valeur significative prédictive de l’existence de métastases ganglionnaires inaccessibles par thoracotomie gauche classique (stations 1, 2, 3 droite et 4 droite). Mais les auteurs n’ont pas confirmé l’effet thérapeutique bénéfique du curage ganglionnaire bilatéral.

« T4 » par atteinte directe des structures médiastinales

La résécabilité chirurgicale de certaines tumeurs T4 sélectionnées a été largement démontrée. Dès 1995, l’étude nord-américaine SWOG 8805 rapportait même de façon paradoxale une meilleure survie médiane des stades IIIB comparée à celle des stades IIIA, après chimio-radiothérapie suivie de chirurgie [6]. En fait les stades IIIB inclus dans cette étude comportaient surtout des tumeurs classées T4N0, de meilleur pronostic que les N2 classés stades IIIA. De nombreux auteurs, en particulier japonais, ont étudié l’intérêt de la chirurgie des tumeurs T4, lorsqu’elle apparaît possible. Sakurada et coll. ont rapporté des taux de survie à 5 ans très encourageants après résection de cancers pulmonaires avec envahissement de l’oreillette gauche du cœur ou des gros vaisseaux médiastinaux (38 %-50 %) [12]. Les atteintes de l’arbre trachéo-bronchique (trachée ou carène), selon les mêmes auteurs, ont de moins bons résultats (22 % de survie à 5 ans), et aucune survie à long terme n’a été constatée après résection pour envahissement vertébral. Le seul facteur pronostic identifiable à partir de cette série est le caractère complet de la résection (p ≪ 0,05). Les résections élargies rapportées par Shirakusa et coll. ont démontré une amélioration significative des résultats selon la période (1978-1989 vs 1992-1997), reflétant une meilleure qualité de la prise en charge globale [13]. Cette dernière série identifie les T4 par atteinte œsophagienne comme les plus défavorables, et confirme la valeur pronostique de l’atteinte ganglionnaire (N0-1 vs N2-3), également confirmée par les résultats similaires rapportés par Takahashi et coll. (p ≪ 0,05) [14]. Selon le principe que les traitements neo-adjuvants peuvent améliorer la résécabilité des tumeurs marginalement opérables, la chimiothérapie, voire l’association radio- et chimiothérapie ont été testées dans ce but en préopératoire. À titre d’exemple, Rendina et coll. ont rapporté un taux remarquable de réponse après chimiothérapie sur une série de 57 patients atteints de tumeurs T4 avec atteintes de la trachée, de la veine cave supérieure, de l’oreillette gauche, ou de la colonne vertébrale [15]. Néanmoins, le taux de complications majeures a été de 16 % dans cette série, incluant deux cas de fistulisation bronchique.

Parmi les atteintes anatomiques médiastinales constitutives du T4, certaines ont fait l’objet de séries publiées de résections chirurgicales.

Oreillette gauche et gerbe aortique

Les tumeurs proximales, développées autour de l’implantation d’une veine pulmonaire, à droite comme à gauche peuvent s’étendre par contiguïté à la partie adjacente de l’oreillette gauche, dont il parfois possible de réséquer une collerette autour de l’implantation veineuse, sur clampage partiel de cette oreillette gauche. La reconstruction est réalisée soit par suture directe, ou en utilisant un greffon péricardique, voire prothétique [16] [17] [18]. Certaines tumeurs envahissant l’aorte thoracique ont pu être réséquées avec succès, en utilisant la circulation extracorporelle, le plus souvent avec reconstruction prothétique [19], [20]. Les séries les plus importantes ont confirmé la faisabilité de ces interventions, avec des taux de mortalité faibles. Il semblerait que l’atteinte des gros vaisseaux artériels soit de meilleur pronostic que l’atteinte auriculaire gauche [18].

Veine cave supérieure

L’atteinte de la veine cave supérieure par une tumeur T4 issue du lobe supérieur droit a fait l’objet de tentatives de résection par lobectomie ou pneumonectomie droite étendue à la veine cave [21]. En réalité, l’extension directe de la tumeur à la structure vasculaire est une situation relativement rare, et c’est en général l’atteinte ganglionnaire N2 qui est responsable d’un envahissement cave. Dans ces conditions, la pertinence d’une résection élargie, grevée d’une importante morbi-mortalité, reste discutable, compte tenu du pronostic global des N2. Diverses techniques ont été proposées, du clampage latéral avec suture directe de l’axe cave, au remplacement prothétique tubulaire complet. Des plasties d’élargissement, et des reconstructions veineuses autologues ont également été utilisées. La technique de référence aujourd’hui semble être le remplacement complet de la veine cave par tube prothétique annelé, afin d’éviter collapsus ou coudure de cette voie veineuse à bas régime de pression, dont le risque majeur est la thrombose. Une enquête rétrospective internationale portant sur 28 remplacements prothétiques pour cancer bronchique envahissant l’axe cave a retrouvé une atteinte N2 dans la moitié des cas, des taux de mortalité (14 %) et de morbidité (39 %) élevés, mais une probabilité de survie à 5 ans de 15 % [22].

Carène, trachée

Lorsqu’elle reste limitée en longueur, l’atteinte de la basse trachée ou de la bifurcation bronchique par un cancer bronchique droit peut être résécable, au prix d’une pneumonectomie élargie à la bifurcation, avec rétablissement de la continuité aérienne par le moyen d’une anastomose trachéo-bronchique gauche [23], [24]. Malgré un taux de morbidité postopératoire relativement élevé (10-30 %), comprenant notamment des fistules anastomotiques, complication catastrophique, de longues survies ont pu être rapportées dans 15 à 20 % des cas. L’expérience clinique du groupe de Boston a été rassemblée par Mitchell et coll., avec une description minutieuse et exhaustive des différentes techniques de reconstruction trachéo-bronchique qui ont pu être utilisées depuis plusieurs décennies [25]. La mortalité (13 %) et la morbidité (39 %) postopératoires ont pour principal facteur prédictif la survenue de complications anastomotiques (fistule ou sténose) qui surviennent dans 17 % des cas de cette série. Ces complications ont été particulièrement analysées par Yatsuyanagi et coll., à partir d’une série japonaise de 47 cas, où 9 % de fistules et 9 % de sténoses ont pu être observées. [26]. Le seul facteur clinique significatif prédictif de ces complications qui a pu être identifié était le statut ganglionnaire postopératoire (pN0-1 vspN2). Sur le plan technique, les deux facteurs prédictifs retrouvés ont été la coupe bronchique envahie (p ≪ 0,01) et la chimiothérapie préopératoire (p ≪ 0,05). Certains auteurs ont focalisé leurs efforts sur les techniques d’anesthésie et de réanimation (ventilation, remplissage, etc.) afin de réduire le taux de complications postopératoires. Ainsi Macchiarini et coll. ont pu rapporter un taux impressionnant de 4 % de mortalité postopératoire à 30 jours, malgré une radio-chimiothérapie préopératoire dans la quasi-totalité des cas [27].

Corps vertébraux

L’atteinte vertébrale par un cancer non à petites cellules du poumon est surtout l’apanage des tumeurs du sommet, en raison de la proximité anatomique des structures du défilé cervicothoracique. Il est bien établi que le contrôle local initial résultant du premier traitement est le meilleur gage de survie à long-terme des patients atteints de ces tumeurs (Pancoast-Tobias) très particulières dans leur présentation radioclinique [28]. Pourvu qu’elle soit en mesure de réaliser une exérèse complète, et respectant les principes de l’oncologie chirurgicale, la résection chirurgicale représente le meilleur contrôle local possible. Compte tenu de leur situation anatomique, la chirurgie de ces tumeurs a connu des limites, qui ont pu être progressivement repoussées par les progrès techniques. L’atteinte vertébrale a ainsi longtemps été considérée comme une contre-indication absolue à la chirurgie [29]. Une thoracotomie postéro-latérale très élargie a pu permettre d’étendre la résection aux processus transverses, voire même à la portion latérale d’un corps vertébral [30]. La description en 1996 de la résection d’une tumeur pulmonaire avec vertébrectomie « en bloc » a ouvert la voie de la chirurgie de ces cancers étendus au rachis [31]. Le groupe multidisciplinaire texan du MD Anderson Cancer Center, ayant identifié le traitement chirurgical des tumeurs « du sulcus supérieur » comme un facteur prédictif favorable a étendu, en associant chirurgie thoracique et neurochirurgie, la résection aux tumeurs envahissant le rachis, avec pour objectif de réaliser des exérèses histologiques complètes, y compris au niveau de l’atteinte osseuse [32], [33]. Les résultats préliminaires sur 17 patients avec un suivi médian de 2 ans retrouvaient un taux de survie à 2 ans de 80 % pour les patients en résection complète, mais un taux de récidive de 50 %. L’expérience française, développée selon un concept différent, de résection sans ouverture du bloc tumoral respectant les principes de la chirurgie osseuse tumorale, « en bloc », et publiée avec un recul plus important a permis de constater que les patients exempts de récidive à deux ans le restaient également à 5 ans de leur intervention chirurgicale [34]. Une étude japonaise rapportée récemment a permis d’observer un taux de survie à 5 ans de 68 % après résection complète comportant une vertébrectomie partielle « en bloc » après radio-chimiothérapie d’induction (50 Gy) [35].

Conclusions

La valeur ajoutée de la résection chirurgicale dans le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules « localement avancés » reste controversée. Certains patients atteints de stade IIIB ayant partiellement répondu à un traitement d’induction (chimio et/ou radiothérapie), et sans atteinte ganglionnaire patente au moment de l’intervention, semblent bénéficier de cette chirurgie « adjuvante » [8]. Il apparaît à la lumière des données disponibles que le statut TN après induction est un meilleur indicateur que le statut TN pré-thérapeutique pour guider la décision chirurgicale [36].

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