revues des maladies respiratoires - Organe officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)

Article gratuit !

Revue des Maladies Respiratoires
Vol 24, N° 8-C2  - octobre 2007
pp. 222-225
Doi : RMR-10-2007-24-8-C2-0761-8425-101019-200720153
Diagnostic et traitement des méningites carcinomateuses en cancérologie bronchique
 

V. Hammerer
[1] Service de pneumologie, Hôpital Louis Pasteur, Hôpitaux civils de Colmar.

Tirés à part : V. Hammerer

[2] Service de pneumologie, Hôpital Louis Pasteur, Hôpitaux civils de Colmar, 39, avenue de la Liberté, 68000 Colmar, France. valerie.hammerer@ch-colmar.rss.fr

Résumé

Les méningites carcinomateuses compliquent entre 5 et 18 % des cancers bronchiques. Les types histologiques les plus fréquemment retrouvés sont l’adénocarcinome et le cancer bronchique à petites cellules. Leur diagnostic est difficile en raison de la clinique polymorphe et de la présence inconstante dans le liquide céphalorachidien de cellules néoplasiques. Leur pronostic est sombre avec une médiane de survie spontanée de 3 à 6 semaines. Le développement de nouvelles molécules ainsi qu’un diagnostic plus précoce pourrait contribuer à l’amélioration de la survie.

Abstract
Diagnosis of lung cancer
Role of PET/CT fusion scan in lung cancer

Carcinomatous meningitis occurs in approximately 5 to 18% of bronchial carcinoma, particularly in adenocarcinoma and small cell lung cancer. The diagnosis is difficult because of the clinical polymorphism and the inconstant presence of neoplasic cells in the cerebrospinal fluid. The prognosis is very poor if untreated with a median survival of 3 to 6 weeks. Development of new molecules as well as an earlier diagnosis could contribute to improve the outcome.


Mots clés : Méningite carcinomateuse , Cancer bronchique , Chimiothérapie intrathécale

Keywords: Meningeal carcinomatosis , Lung cancer , Intrathecal chemotherapy


Introduction

La méningite carcinomateuse correspond à l’envahissement de l’espace sous-arachnoïdien par des cellules néoplasiques métastatiques d’un cancer primitif.

Les hémopathies malignes sont les étiologies les plus fréquentes. Parmi les tumeurs solides, ce sont les cancers du sein, les cancers bronchiques et les mélanomes qui sont le plus souvent en cause.

L’incidence de cette pathologie dans le cancer bronchique varie de 5 % à 18 % selon les études [1], [2]. Mais en raison de la difficulté du diagnostic, de l’ancienneté des études épidémiologiques et de l’augmentation de la survie qui est corrélée au risque de développer une méningite carcinomateuse, ces chiffres sous-estiment probablement l’incidence réelle.

Concernant l’épidémiologie, le sex ratio est superposable à celui de la tumeur solide en cause [3], [4]. Par contre, la répartition histologique des méningites carcinomateuses dans le cancer bronchique retrouve une prédominance des adénocarcinomes suivie des cancers bronchiques à petites cellules [4] [5] [6]. De même, la proportion de patients présentant une maladie disséminée au moment du diagnostic de méningite carcinomateuse est d’environ 80 %, le cerveau étant le site métastatique le plus fréquemment retrouvé, suivi des os [2], [4], [6]. Ceci conforte l’hypothèse de l’envahissement méningé par contiguïté.

Diagnostic
La clinique

Dans les méningites carcinomateuses, il n’existe aucune spécificité clinique. La seule particularité est l’atteinte multiple d’une ou plusieurs aires du névraxe (système nerveux central (SNC), moelle épinière et nerfs rachidiens, nerfs crâniens).

Les signes cliniques les plus fréquents sont les céphalées dans 33 % à 55 % des cas [3], [5], [7], [8], des troubles des fonctions supérieures (perte de mémoire, changements de comportement, confusion, altération des fonctions cognitives…), des troubles de la marche dont l’origine est souvent multiple. L’atteinte des nerfs crâniens est dominée par une diplopie par atteinte des nerfs oculomoteurs.

Ainsi, des troubles multiples d’aires neurologiques non contiguës doivent faire penser à la méningite carcinomateuse.

Le liquide céphalorachidien (LCR)

L’analyse biologique du LCR est un élément essentiel dans le diagnostic des méningites carcinomateuses. Seuls moins de 5 % des cas ne présentent aucune perturbation des cinq paramètres suivants qui doivent systématiquement être étudiés [9] :

  • la pression qui est augmentée dans 30 à 50 % des cas [4], [7] ;
  • le comptage cellulaire qui retrouve le plus souvent une formule panachée de lymphocytes et de polynucléaires et une augmentation du nombre de cellules par mm3 ;
  • la protéinorachie augmentée dans 72 % à 81 % des cas ;
  • la glycorachie qui est abaissée ;
  • et enfin, la cytologie permettant de mettre en évidence la présence de cellules néoplasiques, suffisante à elle seule pour poser le diagnostic.

Cependant, le nombre de faux négatifs est très fréquent et constitue en fait le véritable problème diagnostique. Pour augmenter la sensibilité de la cytologie plusieurs solutions sont envisageables. Tout d’abord, il est possible de répéter les ponctions lombaires. En effet, la positivité de la cytologie du LCR lors de la première ponction est de 50 %, elle passe à 85 % lors de la 3e ponction [3], [4], [7]. Il est également possible d’augmenter la quantité de LCR prélevée, puisque le pourcentage de faux négatifs est de 32 % pour une quantité de 3,5 ml, de 10 % pour 7 ml et 3 % pour des prélèvements de 10,5 ml. L’acheminement du prélèvement au laboratoire dans les heures qui suivent améliore la sensibilité par rapport à un prélèvement conservé 48 heures au frais.

L’imagerie

L’examen de choix est à l’heure actuelle l’IRM en séquence T1 avec injection de gadolinium [10]. Cependant, sa spécificité est faible et les diagnostics différentiels nombreux. L’imagerie est donc un complément de la clinique et de la cytologie.

Les anomalies les plus fréquemment retrouvées à l’IRM sont des nodules multiples superficiels, une hydrocéphalie, une prise de contraste pathologique ou encore des anomalies des nerfs crâniens (fig. 1). À noter que la ponction lombaire entraîne au niveau médullaire des artéfacts avec prise de contraste pathologique et ne devra donc être réalisée qu’après l’IRM.

Le scanner cérébral est d’un intérêt réduit compte tenu de la meilleure sensibilité de l’IRM, mais il permet certains diagnostics différentiels en première intention comme les hémorragies, les calcifications.

Une technique qui semble intéressante est l’étude isotopique du flux du LCR dont l’intérêt est de prédire et d’optimiser la distribution de la chimiothérapie intrathécale en ciblant par radiothérapie des endroits où le flux est bloqué ou perturbé afin de rétablir une circulation normale du LCR [11].

Traitement

Le traitement des méningites carcinomateuses des tumeurs solides s’inspire des traitements appliqués dans les néoplasies hématologiques. Il comporte la chimiothérapie intrathécale, la radiothérapie qui dans les tumeurs solides reste palliative, localisée sur les aires symptomatiques du SNC et enfin un traitement systémique.

La barrière hématoméningée ne laisse passer que des substances liposolubles. L’administration intrathécale des produits de chimiothérapie qui pour la plupart sont hydrophiles semble pour l’instant le meilleur moyen d‘obtenir des concentrations thérapeutiques efficaces dans le LCR. L’administration intrathécale peut se faire de deux manières. Elle peut se faire par voie intraventriculaire grâce à un réservoir sous-cutané relié à un cathéter implanté dans la corne frontale du ventricule latéral droit. C’est le réservoir d’Ommaya qui est le plus fréquemment utilisé (fig. 2).

Elle peut se faire également par ponction lombaire, qui est techniquement plus simple, mais qui présente toutefois certains inconvénients comme des douleurs lors de la répétition plusieurs fois par semaine du geste, un risque d’hématome en cas de troubles hématologiques, une moins bonne distribution des drogues par rapport à la voie intraventriculaire [12] et un risque de passage du produit dans l’espace sous-dural ou épidural.

Les drogues actuellement utilisées par voie intrathécale sont peu nombreuses avec une efficacité modérée sur les cancers bronchiques. La plus utilisée est le méthotrexate avec une fourchette de dose comprise entre 5 mg et 20 mg, deux fois par semaine initialement, puis hebdomadaire [13], [14]. L’administration concomitante de corticoïdes permet de réduire le risque d’arachnoïdite. Parmi les autres produits citons la cytosine arabinoside (ARA-C) et le thiotepa administrés le plus souvent en deuxième intention. Parmi les nouvelles molécules, la cytarabine (Depocyte) a une demi-vie longue permettant deux administrations par semaine, mais elle n’a l’AMM que pour les méningites lymphomateuses. Un cas clinique a été rapporté avec la gemcitabine [15], qui n’a toutefois pas l’AMM dans cette indication.

Parmi les thérapeutiques ciblées, 3 cas ont été rapportés dans la littérature de méningite carcinomateuse traitée avec succès par le gefitinib [16], [17], [18].

Ainsi, le pronostic de cette pathologie reste très sombre avec une médiane de survie spontanée de 3 à 6 semaines. Avec un traitement, la survie peut atteindre des médianes allant de 9 semaines à 6 mois selon les études [7], [10]. Il semble toutefois qu’il s’agisse d’un événement survenant tardivement dans l’histoire de la maladie et que, compte tenu de l’amélioration de la survie actuelle du cancer bronchique, cette pathologie pourrait bien devenir plus fréquente. Encore faut-il y penser et la diagnostiquer.

Références

[1]
Nugent JL, Bunn PA, Jr., Matthews MJ, Ihde DC, Cohen MH, Gazdar A, Minna JD : CNS metastases in small cell bronchogenic carcinoma: increasing frequency and changing pattern with lengthening survival. Cancer 1979 ; 44 : 1885-93.
[2]
Aroney RS, Dalley DN, Chan WK, Bell DR, Levi JA : Meningeal carcinomatosis in small cell carcinoma of the lung. Am J Med 1981 ; 71 : 26-32.
[3]
Theodore WH, Gendelman S : Meningeal carcinomatosis. Arch Neurol 1981 ; 38 : 696-9.
[4]
Wasserstrom WR, Glass JP, Posner JB : Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastases from solid tumors: experience with 90 patients. Cancer 1982 ; 49 : 759-72.
[5]
Chamberlain MC, Kormanik P : Carcinoma meningitis secondary to non-small cell lung cancer: combined modality therapy. Arch Neurol 1998 ; 55 : 506-12.
[6]
Hammerer .V, Pauli G, Quoix É : Étude rétrospective d’une série de 26 cas de méningite carcinomateuse secondaire à un cancer bronchique. Bull Cancer 2005 ; 92 : 1-6.
[7]
Little JR, Dale AJ, Okazaki H : Meningeal carcinomatosis. Clinical manifestations. Arch Neurol 1974 ; 30 : 138-43.
[8]
Gonzalez-Vitale JC, Garcia-Bunuel R : Meningeal carcinomatosis. Cancer 1976 ; 37 : 2906-11.
[9]
Reuler JB, Meier D : Leptomeningeal carcinomatosis with normal CSF features. Arch Intern Med 1979 ; 139 : 237-8.
Balm M, Hammack J : Leptomeningeal carcinomatosis. Presenting features and prognostic factors. Arch Neurol 1996 ; 53 : 626-32.
Chamberlain MC : Radioisotope CSF flow studies in leptomeningeal metastases. J Neurooncol 1998 ; 38 : 135-40.
Chamberlain MC, Kormanik P, Jaeckle KA, Glantz M : 111 Indium-diethylenetriamine pentaacetic acid CSF flow studies predict distribution of intrathecally administered chemotherapy and outcome in patients with leptomeningeal metastases. Neurology 1999 ; 52 : 216-7.
Grossman SA, Krabak MJ : Leptomeningeal carcinomatosis. Cancer Treat Rev 1999 ; 25 : 103-19.
Hildebrand J : Prophylaxis and treatment of leptomeningeal carcinomatosis in solid tumors of adulthood. J Neurooncol 1998 ; 38 : 193-8.
Chen YM, Chen MC, Tsai CM, Perng RP : Intrathecal gemcitabine chemotherapy for non-small cell lung cancer patients with meningeal carcinomatosis-a case report. Lung Cancer 2003 ; 40 : 99-101.
Sakai M, Ishikawa S, Ito H, Ozawa Y, Yamamoto T, Onizuka M, Sakakibara Y : Carcinomatous meningitis from non-small-cell lung cancer responding to gefitinib. Int J Clin Oncol 2006 ; 11 : 243-5.
Hashimoto N, Imaizumi K, Honda T, Kawabe T, Nagasaka T, Shimokata K, Hasegawa Y : Successful re-treatment with gefitinib for carcinomatous meningitis as disease recurrence of non-small-cell lung cancer. Lung Cancer 2006 ; 53 : 387-90.
Chouahnia K, Bréchot JM, Des-Guetz G, Saintigny P, Morère JF, Bréau JL : Gefitinib et méningite carcinomateuse d’un cancer bronchique non à petites cellules. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 149-51.




© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Accédez directement à un numéro :
  • Résumés du 16ème Congrès de Pneumologie de Langue Française
  • Recommandations pour la pratique clinique du SAHOS de l’adulte (Texte long)
  • Mission ATS 2011 : Les thèmes forts du Congrès américain





Article

PDF
Accès au texte (PDF)
Quel est votre diagnostic ?
Voir la réponse
Opération sous l'égide de la SPLF
La revue RMR est également disponible sur iPhone et iPad grâce à l'application EM-revues. Voir l'application
Site e-commerce : www.elsevier-masson.fr | Service d'aide à la décision clinique : www.em-select.com | Suivez notre actualité sur le blog Elsevier Masson : blog.elsevier-masson.fr
Site pour réussir ses ecn : www.e-ecn.com
EM-CONSULTE.COM est déclaré à la CNIL, déclaration n° 1286925.
En application de la loi nº78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez des droits d'opposition (art.26 de la loi), d'accès (art.34 à 38 de la loi), et de rectification (art.36 de la loi) des données vous concernant. Ainsi, vous pouvez exiger que soient rectifiées, complétées, clarifiées, mises à jour ou effacées les informations vous concernant qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées ou dont la collecte ou l'utilisation ou la conservation est interdite.
Les informations personnelles concernant les visiteurs de notre site, y compris leur identité, sont confidentielles.
Le responsable du site s'engage sur l'honneur à respecter les conditions légales de confidentialité applicables en France et à ne pas divulguer ces informations à des tiers.
Fermer
Plan de l'article