revues des maladies respiratoires - Organe officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)

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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 24, N° CPLF  - juillet 2007
pp. 39-41
Doi : MR-07-2007-24-00-0761-8425-101019-200704437
Fistules œsotrachéales et œsobronchiques
 

Orateur : T. Kilani, Résumé rédigé par : M. Adoun
[1] Hôpital Abderrahmane, Ariana, Tunisie.

Tirés à part :

[2]  tarek.kilani@rns.tn

Les fistules œsobronchiques

Elles sont rares et peuvent évoluer de manière insidieuse pendant de nombreuses années. Les étiologies sont nombreuses :

  • congénitales ;
  • traumatiques ;
  • infectieuses.

Les manifestations cliniques principales sont la toux paroxystique rythmée par l’alimentation et lors de l’ingestion de liquide, les infections pulmonaires à répétition, l’hémoptysie et les abcès pulmonaires récurrents.

Le traitement consiste en une résection de la fistule par thoracotomie après évaluation des dégâts parenchymateux pulmonaires par la tomodensitométrie (fig. 1). La dissection de la fistule est souvent malaisée en raison de réactions de fibrose et de sclérose qui l’entourent, de la présence d’adénopathies et de lésions pulmonaires suppurées. Il s’agit de déconnecter le tissu pulmonaire et la bronche de l’œsophage, de suturer l’œsophage et de réséquer les lésions pulmonaires si nécessaire.

Les fistules œsotrachéales

Ce sont les plus fréquentes et ce sont elles qui posent le plus de problèmes.

On distingue les fistules congénitales et les fistules acquises. Les fistules congénitales ne seront pas abordées dans cet exposé, car elles font l’objet d’une prise en charge spécifique et sont souvent associées à d’autres malformations.

En ce qui concerne les fistules acquises, les principales causes sont essentiellement les complications de la ventilation artificielle et de la trachéotomie. Les autres causes, plus rares, regroupent les complications infectieuses et tumorales (œsophage, lymphome), les complications des corps étrangers, les lésions postopératoires (chirurgie vertébrale, chirurgie de l’œsophage, laryngectomie) et post-traumatiques. Ne seront abordées ici que les complications de la ventilation artificielle et de la trachéotomie qui semblent être les causes les plus fréquentes actuellement.

Les complications de la ventilation artificielle et de la trachéotomie

Les mécanismes d’action sont multiples :

  • le traumatisme direct sur les parois trachéale et œsophagienne lors de la trachéotomie ;
  • le traumatisme lors de l’intubation par le bec de la canule ;
  • la compression des muqueuses entre la sonde gastrique et le ballonnet de la sonde d’intubation trachéale ; c’est le « party wall » des Anglo-Saxons. Elle s’associe souvent à une sténose trachéale en raison du traumatisme circonférentiel de la paroi trachéale.

Chez le patient ventilé, les signes devant faire évoquer la présence d’une fistule œsotrachéale sont : les difficultés de ventilation liées à la persistance de fuites, l’aspiration par la sonde trachéale du liquide de gavage ou du liquide gastrique, la dilatation gastrique. Il en résulte une dégradation de l’état respiratoire, encore aggravée par la survenue de pneumopathies d’inhalation et, sur le plan radiologique, une dilatation de l’œsophage et de l’estomac. La tomodensitométrie thoracique permet de préciser les dégâts parenchymateux et parfois de visualiser la fistule (fig. 2).

Le diagnostic est confirmé par la fibroscopie bronchique qui permet de faire le diagnostic et le bilan lésionnel, de déterminer le siège de cette fistule par rapport au larynx et de déterminer l’état des tissus environnants et notamment la présence d’une fibrose de la muqueuse.

La prise en charge thérapeutique de ces patients va nécessiter, dans un premier temps, d’arrêter l’inhalation du liquide gastrique à travers la fistule et, par conséquent, de mettre au repos l’œsophage, d’aspirer l’estomac pour éviter le reflux et d’assurer une alimentation par jéjunostomie. Le ballonnet de la sonde d’intubation devra être placé sous le niveau de la fistule pour éviter le passage de la salive dans les voies aériennes distales.

La nutrition a une importance capitale chez ces patients infectés, dénutris et en mauvais état, car elle les prépare à l’intervention chirurgicale.

La dérivation complète de l’œsophage est rarement nécessaire, d’autant plus qu’elle complique une réparation ultérieure. La fermeture chirurgicale en urgence chez un patient encore ventilé est, quant à elle, pratiquement toujours vouée à l’échec et doit être évitée.

La pose d’un stent, à la fois dans la trachée et l’œsophage, est à réserver exclusivement aux situations palliatives. La meilleure indication reste les lésions tumorales œsotrachéales.

La prise en charge chirurgicale est le traitement de référence et le choix de la voie d’abord dépendra du bilan lésionnel initial. La voie d’abord chirurgicale peut être une cervicotomie latérale, une cervicotomie de Kocher utilisant la voie antérieure par une incision en collier ou une cervicotomie verticale.

Il est rarement nécessaire, s’agissant de lésions cervicales, d’y associer une sternotomie.

L’équipe du Pr Dartevelle propose dans tous les cas, même quand il n’y a pas de lésion trachéale, un abord antérieur transtrachéal.

La ventilation peropératoire est assurée soit par l’orifice de trachéotomie soit par jet-ventilation à haute fréquence ou par un tube orotrachéal transanastomotique qui permet de travailler d’un côté ou de l’autre de la sonde d’intubation.

La technique de référence a été décrite par Grillo et consiste en une résection-anastomose de la sténose trachéale, avec suture de l’œsophage en deux plans protégée par une myoplastie.

Le principe à retenir est que la résection doit plutôt empiéter sur l’œsophage et non sur la trachée afin de garder suffisamment de tissu pour réparer la membraneuse trachéale qu’il ne faut jamais suturer sous tension.

Les fistules œsotrachéales sont donc des complications graves de la réanimation. La réparation chirurgicale ne peut se concevoir qu’après sevrage de la ventilation chez un patient préparé sur le plan respiratoire et nutritionnel. Les récidives sont possibles et la mortalité n’est pas négligeable (6,3 à 12,5 %).

À RETENIR

  • Les fistules œsotrachéales sont causées par plusieurs mécanismes.
  • Les complications de la ventilation artificielle et la trachéotomie sont les causes les plus fréquentes.
  • La prise en charge chirurgicale impose un patient sevré sur la plan ventilatoire et en bon état nutritionnel.
  • La voie d’abord à privilégier est la cervicotomie.

Références

[1]
Grillo HC : Surgical treatment of postintubation tracheal injuries. J Thorac Cardiovasc Surg 1979 ; 78 : 860-75.
[2]
Macchiarini P, Verhoye JP, Chapelier A, Fadel E, Dartevelle P : Evaluation and outcome of different surgical techniques for postintubation tracheœsophageal fistulas. J Thorac Cardiovasc Surg 2000 ; 119 : 268-76.
[3]
Dartevelle P, Macchiarini P : Management of acquired tracheœsophageal fistula. Chest Surg Clin N Am 1996 ; 6 : 819-36.




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