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Stratégie diagnostique dans l’insuffisance respiratoire aiguë des patients d’oncohématologie - 16/05/08

Doi : RMR-04-2008-25-4-0761-8425-101019-200803263 

E. Azoulay,

S. de Miranda,

N. Bèle,

B. Schlemmer

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Résumé

Introduction Près de 15 % des patients d’oncohématologie développent une insuffisance respiratoire aiguë (IRA) nécessitant une admission en réanimation où leur mortalité est d’environ 50 %.

État des connaissances Le pronostic de ces patients n’est pas déterminé par les caractéristiques de la pathologie maligne mais bien par la cause de l’insuffisance respiratoire aiguë. En effet, la nécessité de recourir à la ventilation mécanique et la présence d’autres dysfonctions d’organes dominent le pronostic. Même si l’utilisation de la ventilation non invasive chez ces patients a réduit le recours à l’intubation et diminué la mortalité, son utilisation prolongée chez les patients les plus graves empêche une prise en charge diagnostique et thérapeutique optimale.

Perspectives La fibroscopie bronchique avec lavage broncho- alvéolaire (LBA) est considérée comme la pierre angulaire du diagnostic étiologique mais sa rentabilité diagnostique, faible, au mieux de 50 %, nourrit un intérêt croissant pour le scanner thoracique haute résolution et réveille régulièrement un engouement transitoire pour la biopsie pulmonaire chirurgicale. Par ailleurs, chez les patients hypoxémiques, la fibroscopie bronchique avec LBA pourrait être à l’origine du recours à la ventilation mécanique et par là même, d’une mortalité accrue. La place des outils non invasifs de développement récent est en cours d’évaluation. En effet, si la performance individuelle des techniques de diagnostic moléculaire sur les expectorations, le sang, les urines ou les secrétions nasopharyngées est établie, l’ensemble de ces outils comme alternative au LBA n’a pas encore été rapportée.

Conclusion Cette revue traite de l’insuffisance respiratoire aiguë chez les patients d’oncohématologie. Elle propose une revue récente de la littérature, et s’attache aux controverses actuelles, en particulier le rapport bénéfice-risque de la fibroscopie bronchique avec LBA chez les patients sévèrement hypoxémiques.

Abstract

Diagnostic strategy for acute respiratory failure in patients with haematological malignancy

Introduction About 15% of patients with haematological malignancy develop acute respiratory failure (ARF), necessitating admission to intensive care where their mortality is of the order of 50%.

State of the art The prognosis of these patients is not determined by the pathological characteristics of the malignancy but by the cause of the acute respiratory failure. In effect, the need to resort to mechanical ventilation in the presence of dysfunction of other organs dominates the prognosis. Even if the use of non-invasive ventilation in these patients has reduced the need for intubation and reduced the mortality, its prolonged use in the most severely affected patients prevents the optimal diagnostic and therapeutic management.

Perspectives Fibreoptic bronchoscopy with broncho-alveolar lavage (BAL) is considered the cornerstone of aetiological diagnosis but its diagnostic effectiveness is poor, at best 50%, and this has led to increasing interest in high resolution CT scanning and regularly reawakens a transitory enthusiasm for surgical lung biopsy. Furthermore, in hypoxaemic patients, fibreoptic bronchoscopy with BAL may be the origin of the resort to mechanical ventilation, and thus increased mortality. The place of recently developed non-invasive tools is under evaluation. In effect, though the individual performance of diagnostic molecular techniques on sputum, blood, urine or naso- pharyngeal secretions has been established, the combination of these tools as an alternative to BAL has not yet been reported.

Conclusion This revue deals with acute respiratory failure in patients with haematological malignancy. It includes a review of the recent literature and considers the current controversies, in particular the risk-benefit balance of fibreoptic bronchoscopy with BAL in severely hypoxaemic patients.


Mots clés : Pneumopathie , Neutropenie , Greffe de moelle , Lavage broncho-alvéolaire , Ventilation mécanique.

Keywords: Pneumonia , Neutropenia , Marrow transplant , Broncho-alveolar lavage , Mechanical ventilation


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Vol 25 - N° 4

P. 433-449 - avril 2008 Retour au numéro
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