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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 26, N° 4  - avril 2009
pp. 395-406
Doi : RMR-04-2009-26-4-0761-8425-101019-200903367
Reçu le : 18 juillet 2008 ;  accepté le : 25 novembre 2008
Épreuves fonctionnelles respiratoires et évaluation des voies aériennes distales dans l’asthme
 

G. Garcia [1], T. Perez [2], B. Mahut [3]
[1] Service d’Explorations fonctionnelles multidisciplinaires, Hôpital Antoine-Béclère, Université Paris-Sud, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Clamart, France.
[2] Service d’Explorations fonctionnelles respiratoires et Service de Pneumologie et Immuno-allergologie, Hôpital Albert-Calmette, CHRU de Lille, France.
[3] Cabinet La Berma, Antony, France ; Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpital Européen Georges-Pompidou ; Département de Physiologie-Radio-isotopes, Clinique de la Dyspnée ; Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpital Necker Enfants-Malades, Service de Pneumo-Allergologie pédiatrique, Paris, France.

Tirés à part : G. Garcia,

[4] Service Explorations Fonctionnelles, Hôpital Antoine Béclère, 157 rue de la Porte de Trivaux, 92140 Clamart cedex.

Les auteurs n’ont pas déclaré de conflits d’intérêt.


Résumé

Introduction Les petites voies aériennes sont définies par un diamètre interne inférieur à 2 mm.

État des connaissances Chez l’adulte, comme chez l’enfant, l’épreuve fonctionnelle respiratoire standard n’est pas un outil très performant pour l’évaluation de l’atteinte des voies aériennes distales. Le DEM 25-75 et le DEM 50 sont classiquement utilisés en pratique clinique comme paramètre d’obstruction « distale ». Mais les critères d’interprétation de ces deux indices limitent leur intérêt.

Perspectives De nouveaux indices fonctionnels sont donc nécessaires afin de mieux évaluer l’atteinte inflammatoire distale comme la mesure des résistances par oscillation. La mesure du monoxyde d’azote dans les gaz expirés informe sur les processus inflammatoires liés à la réponse immunologique de type Th2 siégeant dans le secteur bronchique et, sous certaines conditions, dans le poumon profond.

Conclusion L’augmentation de la concentration alvéolaire en NO pourrait refléter la présence d’une inflammation de nature allergique siégeant dans les voies aériennes de petit calibre. Ces examens sont réalisables à partir de l’âge de 7 ans.

Abstract
Lung function testing and assessment of distal airways in asthma

Introduction Small airways are defined (in humans) as those <2mm in diameter.

Background They were originally described as the “quiet zone” of the lungs contributing less than 10% of the total resistance to airflow. Pulmonary function tests remain the most used method to assess distal airway flow limitation.

Viewpoints However, these tests are limited in adults and also in children because MEF25–75% and FEF50% are highly variable spirometric indices and they depend on vital capacity, which increases with expiratory time in obstructed subjects. There is a need for promising non invasive new tools like the forced oscillation technique to measure resistance. The increased availability of the exhaled fraction of nitric oxide (FeNO) measurement means that this method is accessible and attractive.

Conclusion The production of nitric oxide (NO) can be assessed by measuring the fraction of NO during a prolonged expiration (FENO) or by estimating other parameters of NO exchange including the alveolar NO concentration (CalvNO) and may provide information about small airway inflammation and assist the optimal control of the disease.


Mots clés : Asthme , Voies aériennes distales , Spirométrie , Résistances bronchiques , NO expiré

Keywords: Asthma , Distal airways , Pulmonary Function Tests , Airway resistance , Exhaled nitric oxide


Introduction

Les petites voies aériennes, définies par un diamètre interne inférieur à 2 mm (soit à partir de la 7e à la 8e génération bronchique) représentent en surface cumulée une proportion considérable de l’arbre aérien. On regroupe actuellement les PVA et le parenchyme pulmonaire sous le terme de voies aériennes distales (VAD). Beaucoup de techniques EFR explorent globalement ces deux composantes. Les PVA sont classiquement considérées comme silencieuses [1].

Dans l’asthme, la participation significative des VAD est suggérée par de nombreuses données fonctionnelles et biologiques. La modélisation de l’obstruction bronchique à partir des données morphométriques autopsiques a montré que l’augmentation d’épaisseur des parois bronchiques distales (générations 8 à 16) observée dans l’asthme majorait considérablement l’effet sur l’obstruction de la contraction musculaire lisse [2]. L’atteinte des VAD a été démontrée encore plus directement sur le plan fonctionnel par l’évaluation per- endoscopique des résistances distales. Alors que les résistances des petites bronches ne constituent que 20 % des résistances totales des voies aériennes chez le sujet normal, leur contribution dans l’asthme s’est avérée beaucoup plus élevée et corrélée au niveau de sévérité de la maladie (fig. 1) [3]. De surcroît les résistances bronchiques périphériques des patients asthmatiques s’élèvent lors de tests de provocation à la métacholine, contrairement aux sujets sains [4]. L’atteinte inflammatoire distale ne concerne pas que les PVA. Le parenchyme pulmonaire possède des propriétés élastiques propres. La rétraction élastique du parenchyme pulmonaire, qui lutte contre la fermeture précoce des PVA, est également altérée. Les propriétés élastiques du parenchyme sont transmises aux PVA par l’intermédiaire des attaches alvéolaires, créant ainsi une interdépendance arbre bronchique-parenchyme pulmonaire. Les altérations de la rétraction élastique du parenchyme pulmonaire semblent jouer un rôle important chez certains patients asthmatiques sévères comme l’attestent les modifications de la compliance pulmonaire [5]. Ces techniques de référence invasives sont difficilement utilisables en routine clinique et ne seront pas détaillées ici. Nous n’évoquerons pas non plus les courbes débit-volume à l’hélium-oxygène, de réalisation complexe, peu reproductibles et dont la spécificité s’est révélée insuffisante [6].

Les Explorations Fonctionnelles Respiratoires de routine
Spirométrie et débits « distaux » DEM 25-75 et DEM 50

L’introduction dans les années soixante de la courbe débit-volume en complément du classique spirogramme s’est accompagnée de nombreux travaux théoriques sur la limitation des débits et le siège de cette limitation. Lors de l’expiration forcée, il est classiquement admis que les voies aériennes proximales ont une influence majeure en début d’expiration (incluant le VEMS), alors que celle des VAD devient prédominante en fin d’expiration [7]. On pourrait conclure à une atteinte exclusive des VAD, chez des patients à VEMS normal, devant une diminution du débit expiratoire maximal médian entre 25 et 75 % de la CV (DEM 25- 75) ou du débit à 50 % de la CVF (DEM 50). La courbe débit-volume est alors concave vers le haut. Aucune étude de corrélation anatomo-pathologique n’a cependant permis de vérifier cette hypothèse dans l’asthme et il n’est pas certain que la réduction des débits moyens soit pathognomonique d’une maladie des voies aériennes de petit calibre. Les résultats des EFR s’interprètent sur la base d’une comparaison avec des valeurs de référence. Pour chaque grandeur fonctionnelle respiratoire, les valeurs inférieures au 5e percentile de la distribution observée dans la population de référence sont considérées comme inférieures à la limite inférieure de la gamme normale. Si la distribution est normale, le 5e percentile est l’équivalent d’un intervalle de confiance à 95 % [8]. La pratique qui consiste à utiliser 80 % de la valeur prédite, justifiée si la distribution n’est pas normale, peut conduire chez l’adulte à d’importantes erreurs d’interprétation. La limite inférieure du DEM 25-75 est également une valeur inférieure au 5e percentile, soit un écart par rapport à la théorique de 1,71 L/s chez l’homme et 1,40 L/s chez la femme [9]. De plus, le DEM 25-75 et le DEM50 ne sont interprétables en référence aux valeurs théoriques que si la CVF est normale. Ces règles d’interprétation n’évitent pas les faux-positifs et faux-négatifs [10]. Le DEM 25 est peu utilisable du fait de sa variabilité intra- et interindividuelle majeure. Pourtant DEM 25-75 et DEM 50 sont largement utilisés comme critère d’obstruction « distale » dans les études épidémiologiques et thérapeutiques [11] [12] [13] [14]. De même après provocation allergénique, le DEM 25-75 s’améliore plus lentement que le VEMS, et s’avère corrélé au piégeage mesuré en tomodensitométrie [15]. Enfin, le DEM25-75 et le DEM50 ne peuvent être utilisés pour évaluer la réversibilité de l’obstruction si la CVF s’est modifiée après la prise de β2-mimétique. Il faudrait pour cela utiliser une correction « isovolume », afin de comparer les débits à même volume expiratoire. Cette correction est peu disponible sur les spiromètres actuels. D’autre part il n’existe pas de seuil de réversibilité significative sur ces variables dont la reproductibilité est moindre que celle du VEMS [9].

  • Le DEM 25-75 et le DEM 50 sont très utilisés comme critères d’évaluation de l’obstruction « distale » dans les études épidémiologiques et thérapeutiques.
  • Ils posent toutefois des problèmes d’interprétation : la CVF doit être normale, des faux-positifs et des faux-négatifs sont possibles, le DEM 25 a une grande variabilité intra- et interindividuelle et ils ne peuvent être utilisés pour évaluer la réversibilité de l’obstruction si la CVF a été modifiée par des β2-mimétiques.

La distension thoracique

La mesure des volumes pulmonaires est davantage corrélée avec le retentissement fonctionnel et la sévérité de la maladie que la mesure des débits expiratoires forcés [16]. Classiquement, la distension thoracique est définie par une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) [17] mais elle débute toujours par une augmentation du volume résiduel (VR) et donc une augmentation du rapport du volume résiduel à la capacité pulmonaire totale (VR/ CPT). L’augmentation de la capacité pulmonaire totale est tardive et semble plus rare dans l’asthme de l’adulte que dans la BPCO [18] ; mais le VR est significativement plus élevé chez les patients asthmatiques sévères comparativement aux patients moins sévères [19]. Les mécanismes de la distension thoracique dans l’asthme sont complexes : limitation des débits expiratoires et fermeture précoce des petites voies aériennes [20], activité des muscles inspiratoires en fin d’expiration, diminution de l’élasticité pulmonaire [21]. Il existe peu de données actuelles sur l’histoire naturelle de la distension et ses corrélations cliniques chez l’adulte asthmatique. Le lien entre distension et atteinte des VAD est vraisemblable [9] bien qu’il n’ait pas été formellement confirmé. L’élévation de la CPT et de la CRF est corrélée à l’infiltration éosinophile alvéolaire mesurée en immunohistochimie sur des biopsies transbronchiques [22]. Il existe également une évolution « pseudo-emphysémateuse » de l’élasticité pulmonaire chez des asthmatiques persistants sévères qui présentaient un VEMS < 75 % de la théorique et une distension significative en pléthysmographie [23]. Une importante série récente a confirmé l’existence d’une franche élévation du rapport VR/CPT avec chute parallèle de la CVF chez les asthmatiques sévères, traduisant un piégeage aérien [24]. Point important, ce piégeage n’était pas mis en évidence pour le même niveau d’obstruction (évalué par le rapport VEMS/CVF) dans le groupe non sévère. La mesure de la distension, pourtant simple, est vraisemblablement sous employée dans l’asthme de l’adulte, en particulier dans les formes sévères ou non contrôlées. L’impact des traitements sur la distension mériterait également d’être précisé chez l’adulte.

  • La distension thoracique dans l’asthme est due à plusieurs facteurs : limitation des débits expiratoires et fermeture précoce des petites voies aériennes, activité des muscles inspiratoires en fin d’expiration, diminution de l’élasticité pulmonaire.
  • Le lien entre distension et atteinte des VAD est probable.
  • Dans l’asthme, l’élévation de la CPT et de la CRF est corrélée à l’infiltration éosinophile alvéolaire évaluée en immunohistochimie sur des biopsies transbronchiques.
  • Il existe également une évolution « pseudo- emphysémateuse » de l’élasticité pulmonaire dans l’asthme persistant sévère.

Particularités pédiatriques : épreuves fonctionnelles respiratoires standard chez l’enfant

Comme chez l’adulte, l’épreuve fonctionnelle respiratoire standard n’est pas un outil très performant pour l’évaluation de l’atteinte des petites voies aériennes. Cependant, la recherche d’une atteinte périphérique est importante, car chez l’enfant l’obstruction proximale est rarement présente en dehors des exacerbations.

Spirométrie

Interprétables à partir de l’âge de 7 ans, la diminution isolée de certains débits instantanés et l’aspect concave de la deuxième partie de la courbe débit-volume sont considérés comme témoignant d’une obstruction légère [25]. En l’absence d’obstacle proximal et sous réserve que la pression motrice soit suffisante, la réduction des débits instantanés (< 60 %) mesurés au-delà de la première partie de l’expiration forcée (DEM25-75 et DEM50) est classiquement expliquée par une réduction de calibre des voies aériennes situées en amont du point d’égale pression, lequel se déplace durant l’expiration vers le secteur profond. Les débits instantanés mesurés dans la deuxième partie de l’expiration forcée décrivent ainsi la section des voies aériennes au-delà des premières bifurcations bronchiques. Leur diminution, souvent isolée chez l’enfant dont les débits proximaux sont longtemps conservés, traduit donc une obstruction non seulement légère mais également plus distale, sans qu’on puisse affirmer qu’elle concerne spécifiquement les bronches de petit calibre. La diminution de ces débits dits périphériques n’est pas un indice d’inflammation, car elle ne préjuge pas la cause de la réduction de calibre qui peut avoir une explication architecturale (étroitesse des voies aériennes, croissance différentielle entre longueur-calibre des voies aériennes et volumes pulmonaires) ou dynamique ; l’étude de la réversibilité post-β2, qui affirme au plan fonctionnel la maladie asthmatique sur la variation du VEMS, est beaucoup plus délicate à apprécier sur les débits instantanés : cette limitation tient moins à des modifications des volumes mobilisés (peu modifiés après β2 dans l’asthme pédiatrique) qu’à la variabilité intrinsèque de la mesure des DEM25-75 et DEM50. Enfin, bien que réalisables chez l’enfant d’âge préscolaire (4-7 ans), les particularités de la mesure des débits forcés (durée brève) ne permettent généralement pas d’interpréter les débits instantanés distaux. De même, chez le nourrisson (moins de 2 ans), la courbe débit- volume forcée (technique de la jaquette) ne fournit pas d’information validée sur l’atteinte des petites voies aériennes.

  • Chez l’enfant asthmatique, l’obstruction proximale est rare, en dehors des exacerbations.
  • Une obstruction légère se manifeste par une diminution isolée de certains débits instantanés et l’aspect concave de la deuxième partie de la courbe débit-volume.
  • La baisse des débits instantanés témoigne d’une obstruction légère, mais également plus distale.
  • La baisse des débits périphériques n’est pas due à l’inflammation.

Résistances

La mesure de la résistance (voies aériennes, système respiratoire) est largement développée en pédiatrie. Les raisons ne sont pas seulement pratiques, c’est-à-dire liées à la difficulté d’obtenir une courbe débit-volume. En effet, bien que ce paramètre soit réputé dépendre essentiellement des voies aériennes centrales [8], la contribution du secteur distal dans la résistance du système respiratoire telle qu’on peut la mesurer par exemple par la technique des oscillations forcées est plus importante chez l’enfant que chez l’adulte [26]. Outre des arguments morphométriques (la croissance s’accompagne d’une augmentation de section des voies aériennes distales, qui déplace la localisation du secteur résistif [27]), la démonstration repose sur les corrélations observées chez l’enfant entre R0 (résistance extrapolée à 0 Hz) et fréquence des oscillations [28], dont on sait qu’elles sont plus fortes lorsque la part du « périphérique » dans la résistance totale augmente [29]. Si la mesure de la résistance du système respiratoire par oscillations reste relativement confidentielle, celle de la résistance spécifique des voies aériennes (sRaw) par pléthysmographie est par contre couramment interprétée, notamment chez le jeune enfant [30]. Sur un collectif important d’enfants (n > 2 000), nous avons montré que la résistance spécifique était différemment et bien mieux corrélée aux débits dits « distaux » (DEM25-75 et DEM50) qu’au VEMS, confirmant non seulement l’intérêt de la mesure dans le registre pédiatrique (évaluation des perturbations précoces de la maladie asthmatique) mais aussi la capacité de la pléthysmographie à décrire le secteur des bronches de moyens calibres (4e-12e génération) (données personnelles soumises pour publication).

  • La contribution du secteur distal dans la résistance du système respiratoire est plus importante chez l’enfant que chez l’adulte.

Volumes pulmonaires

Il n’y a pas de particularités pédiatriques concernant la mesure des volumes pulmonaires : la CRF est accessible par pléthysmographie à partir de l’âge de 3-4 ans et la mesure du VR est possible à partir de l’âge de 6-7 ans. Une augmentation de l’un ou l’autre de ces paramètres est classiquement attribuée à une fermeture des voies aériennes, témoin d’une atteinte périphérique. Comme chez l’adulte, ces indices sont probablement les plus adaptés au dépistage d’une atteinte des petites voies aériennes.

  • La CRF et le VR sont les plus adaptés au dépistage d’une atteinte des petites voies aériennes chez l’enfant.

Nouveaux indices fonctionnels

Les résultats des explorations fonctionnelles respiratoires classiques ne permettent pas toujours d’expliquer la sévérité clinique de l’asthme. En plus de la limitation des débits expiratoires, d’autres anomalies physiopathologiques jouent un rôle important dans l’expression clinique de l’asthme, comme l’atteinte inflammatoire des VAD et leur capacité anormale à se fermer précocement ou la perte de la rétraction élastique du parenchyme pulmonaire. Ces atteintes physiopathologiques distales sont mal évaluées par les explorations fonctionnelles classiques et justifient l’évaluation de nouveaux indices fonctionnels, notamment pour les patients asthmatiques sévères.

Mesure de la compression dynamique des voies aériennes

Il s’agit de la différence entre la CVL et la CVF. Cet indice simple de mesure indirecte de la dysfonction des PVA ou de la perte de la rétraction élastique du parenchyme n’est pas encore validé à grande échelle et a fortiori chez les patients asthmatiques sévères [31]. Le rapport CVF/CVL était plus bas chez les patients asthmatiques sévères présentant une infiltration éosinophile sur l’étude des biopsies bronchiques (CVL/CVF à 88 % en moyenne versus 97 %). Une chute du rapport CVF/CVL a également été observée chez des greffés pulmonaires développant un syndrome de bronchiolite oblitérante, mais les variations étaient faibles (diminution de 4,4 % rapport CVL/CVF en 2 ans) [32]. Aucune autre étude à ce jour n’a confirmé l’intérêt de ce critère simple dans l’asthme.

Mesure du volume de fermeture par la méthode du rinçage de l’azote

À bas volume pulmonaire, lorsque l’on se rapproche du volume résiduel, les PVA se ferment progressivement et ne ventilent plus les alvéoles, créant ainsi des inhomogénéités de ventilation. Lors de l’expiration, plus la fermeture est précoce à haut volume pulmonaire, plus le piégeage aérique est important. La mesure du volume de fermeture donne donc un reflet de la dysfonction des PVA lors de l’expiration, sans préjuger du mécanisme. La technique du rinçage de l’azote consiste à faire respirer de l’oxygène pur par le sujet (fig. 2). Cela a pour effet de chasser l’azote des alvéoles pulmonaires. On mesure alors en continu, sur une expiration, de la CPT au VR, la concentration d’azote dans le gaz expiré. Le temps de rinçage de l’azote alvéolaire est d’autant plus long que le patient a une atteinte obstructive sévère. En inspiration unique, deux index sont évalués : la pente de la phase III ou plateau alvéolaire et le volume de fermeture (phase IV) correspondant après fermeture des territoires inférieurs à la vidange des lobes supérieurs, plus riches en azote. La capacité de fermeture correspond au volume de fermeture auquel on ajoute le volume résiduel. Bourdin et coll. ont confirmé que le mauvais contrôle de l’asthme s’accompagnait d’une augmentation significative du volume de fermeture et de la pente de phase III [33]. Dans l’asthme mal contrôlé, l’augmentation du volume de fermeture est corrélée avec la fréquence des exacerbations, ainsi qu’avec le rapport VR/CPT [34]. Les volumes pulmonaires mesurés en pléthysmographie n’étaient pas différents entre les deux groupes. En revanche, le volume et la capacité de fermeture des patients ayant des exacerbations fréquentes sont significativement augmentés par rapport au groupe asthme sévère bien contrôlé. Cette étude, qui compare deux groupes de patients asthmatiques sévères, confirme la persistance de l’atteinte inflammatoire au niveau des PVA chez certains patients ; mais cette technique ne permet pas d’identifier le mécanisme physiopathologique en cause : perte du recul élastique du parenchyme pulmonaire [35], diminution de l’élasticité bronchique [36] ou anomalies du surfactant secondaire à l’atteinte inflammatoire locale [37], [38].

Rinçage de l’azote à cycles multiples

Cette technique est classiquement utilisée pour mesurer la CRF [39]. Verbanck et Paiva ont proposé une modélisation mathématique complexe de la pente de la phase III (S pour Slope) du rinçage de l’azote sur plusieurs cycles respiratoires, permettant de différencier, par le biais de deux indices spécifiques, la responsabilité respective des zones conductrices (Scond) et des zones acinaires (Sacin), dans les hétérogénéités de distribution de la ventilation [40]. Dans l’asthme, les hétérogénéités de ventilation sont liées à l’atteinte des zones conductrices (Scond) et des zones distales (Sacin). La réversibilité du VEMS après utilisation du salbutamol entraîne des modifications de Scond et de Sacin [41]. Ces résultats confirment l’atteinte partiellement réversible des VAD dans la maladie asthmatique. Verbanck et coll. ont également utilisé cette technique pour mesurer, chez des patients asthmatiques bien contrôlés, la réponse des zones conductrices et des zones acinaires à une corticothérapie inhalée par particules extrafines. Les auteurs concluent que seuls les patients ayant des anomalies initiales de Sacin (atteinte des VAD) répondent favorablement à la corticothérapie inhalée en particules extrafines [42]. Les implications cliniques potentielles de cette technique sont importantes. Malheureusement, le matériel permettant la mesure du volume de fermeture par la méthode du rinçage de l’azote est très peu répandu, et la mesure des index Scond Sacin développée par Verbanck et coll. n’est à ce jour disponible sur aucun matériel commercial.

Résistances des voies aériennes
Résistances pléthysmographiques et conductance spécifique

La mesure de la résistance pulmonaire totale nécessite de connaître la différence de pression entre la bouche et la plèvre, et donc l’utilisation d’une sonde de pression œsophagienne comme reflet de la pression pleurale. Elle n’est pas réalisée en pratique courante. Les résistances pléthysmographiques sont par contre faciles à mesurer en complément des volumes pulmonaires. La pression alvéolaire est évaluée lors d’une brève occlusion pendant une manœuvre de halètement qui réduit la contribution glottique. Il est important d’effectuer le halètement à une fréquence inférieure à 2 Hz ; une valeur plus élevée expose à un risque de sous-estimation de la pression alvéolaire et donc de la résistance des voies aériennes (Raw) [43]. Raw représente l’essentiel de la résistance pulmonaire totale. La valeur de Raw varie en fonction du volume pulmonaire, ce qui ne permet pas son utilisation pour identifier un syndrome obstructif. L’inverse de la résistance est la conductance (Gaw). On calcule également la conductance spécifique (Sgaw), qui est le rapport de la conductance au volume pulmonaire. La valeur de Sgaw est indépendante du volume pulmonaire. Raw et Sgaw sont respectivement élevés ou abaissés lorsqu’il existe un TVO mais leur modification n’est pas spécifique d’une obstruction distale, en particulier chez l’adulte. Il a cependant été observé une chute précoce de sGaw chez les greffés pulmonaires développant une bronchiolite oblitérante [44].

Mesure des résistances par interruption du débit expiratoire

Cette méthode, surtout utilisée chez l’enfant d’âge préscolaire, permet de mesurer de manière non invasive les résistances du système respiratoire [45], [46]. La technique consiste à occlure brièvement la ventilation en posant l’hypothèse que la pression mesurée à la bouche est alors égale à la pression alvéolaire, ce qui est vrai sauf sévère obstruction et sous réserve d’une compliance des voies aériennes supérieures normale. La brièveté de l’interruption (100 ms) autorise la mesure chez le très jeune enfant et permet de décrire de façon pertinente des variations intra-individuelles après métacholine et bronchodilatateur [47], [48]. Les données chez l’adulte sont parcellaires. Enfin, cette technique ne fournit d’informations validées sur l’éventuelle atteinte des PVA.

Mesure des résistances par oscillations

Elle consiste à appliquer au système respiratoire, au cours d’un cycle ventilatoire normal, des variations de pression périodiques qui entraînent des variations du débit respiratoire. La relation entre les variations de pression et les variations de débit (mesurées à la bouche) permet de mesurer les résistances du système respiratoire. L’analyse de Fourier permet de séparer deux composantes. L’une où pression et débit sont en phase (Résistances ou Rrs) et une seconde ou les deux signaux sont déphasés, intitulée réactance. La réactance évalue les propriétés d’inertie et de compliance des voies aériennes. La réactance à basse fréquence évalue la compliance, les hautes fréquences plutôt l’inertance. À une fréquence intermédiaire dite fréquence de résonance (valeur normale entre 6 et 11 Hz) la réactance est nulle. Les Rrs sont plus intéressantes pour évaluer les VAD. En effet les oscillations à basse fréquence sont transmises de façon plus distale que les hautes fréquences. Ainsi les Rrs à basse fréquence (< 10-15 Hz) sont considérées comme explorant les bronches proximales et surtout les PVA, les hautes fréquences explorant exclusivement les voies aériennes proximales. Il apparaît en cas d’obstruction distale une fréquence dépendance des résistances [49] (fig. 3). Cette sensibilité des Rrs à basse fréquence vis-à-vis de l’obstruction distale évoquée théoriquement [50] [51] [52] a été confirmée par de nombreuses études cliniques [53], [54]. Ultérieurement la pertinence des Rrs à basse fréquence a été montrée en pathologie professionnelle [55], chez des fumeurs sans obstruction spirométrique classique [56], dans la bronchiolite oblitérante des greffés pulmonaires, et dans l’œdème pulmonaire au cours duquel la contribution des VAD est bien connue [57]. Très récemment, l’étude des corrélations entre Rrs et rinçage multiple de l’azote a montré l’intérêt de la conductance spécifique à 5 Hz pour l’évaluation des VAD [58]. Les Rrs à basse fréquence ont été utilisées pour analyser la bronchoconstriction périphérique induite par la métacholine chez l’asthmatique [59], [60]. Cavalcanti et coll. ont montré une élévation d’autant plus marquée des Rrs à basse fréquence que l’asthme est sévère [61]. La technique est également très intéressante pour évaluer la réversibilité bronchique [62]. Enfin la distensibilité des voies aériennes a pu être évaluée par oscillations forcées à haut volume pulmonaire [63]. D’autres données cliniques à large échelle mériteraient d’être obtenues avec cette technique encore considérée à tort comme réservée à la recherche.

Mesure de la compliance pulmonaire statique

La distensibilité de l’ensemble poumon-cage thoracique peut-être appréciée par la mesure de la compliance pulmonaire statique. La compliance est définie par le rapport entre le changement de volume et le changement de pression pulmonaire. Pour mesurer la compliance pulmonaire, il faut mesurer la pression œsophagienne qui reflète la pression pleurale et la pression buccale qui reflète la pression alvéolaire. Cette mesure permet de différencier les patients asthmatiques légers à modérés des patients asthmatiques sévères chez qui la compliance est augmentée. L’augmentation de la compliance pulmonaire chez les patients asthmatique sévères serait un reflet de la perte de la rétraction élastique du parenchyme pulmonaire, comme dans l’emphysème [23] [64]. Cette perte de la rétraction élastique du parenchyme pulmonaire objectivée par une augmentation de la compliance pourrait être un facteur de risque d’asthme aigu grave [65]. La mesure est actuellement peu réalisée en routine du fait de sa faible disponibilité et de l’utilisation d’un ballonnet œsophagien mais peut s’avérer intéressante dans de nombreuses pathologies respiratoires.

Mesure du monoxyde d’azote dans l’air expiré

Le NO est un médiateur produit par le système respiratoire qui est facilement mesurable dans l’air expiré (eNO). La plupart des événements caractérisant le sujet asthmatique au plan clinique, fonctionnel, histologique ou thérapeutique ont été associés à des modifications de la production de eNO (tableau I). La difficulté de la mesure à trouver sa place en pratique courante est en partie liée au fait que le eNO a été (trop) rapidement présenté comme le « médiateur inflammatoire de la maladie asthmatique ». Outre le fait qu’on observe au contraire une franche diminution du eNO dans la majorité des maladies bronchiques (mucoviscidose [66], dyskinésie ciliaire primitive [67], dilatation des bronches [68]), de nombreuses études montrent clairement que le critère atopie est le déterminant principal des modifications de eNO observées dans l’asthme [69] [70] [71]. La mesure du eNO doit plutôt être comprise comme un reflet de la réponse inflammatoire immunologique lymphocytaire de type Th2, laquelle n’est pas directement liée au symptôme ni à la fonction, et dont on sait qu’elle peut être infraclinique. Ainsi, une augmentation du eNO (comme la persistance d’une hyperréactivité bronchique ou de la positivité des tests cutanés) est observée chez le sujet asthmatique en rémission ; le eNO est élevé chez l’atopique dont les signes cliniques sont seulement rhinosinusiens et le eNO n’est pas élevé dans l’asthme non allergique. Par contre, les variations du eNO, liées par exemple à une exposition allergique ou à une modification de traitement traduisent clairement une modification des processus biologiques dont l’éosinophile joue le rôle clef et sont associées à la survenue de symptômes mineurs ou de crise. Ainsi, la valeur diagnostique de la mesure est faible mais plusieurs publications établissent son intérêt comme reflet du contrôle métabolique de la maladie allergique et comme indice prédictif d’une dégradation fonctionnelle [72]. Cependant, l’enthousiasme pour la mesure dans le monitorage du traitement [73] [74] [75] est clairement tempéré par des résultats négatifs plus récents [76].

Cette capacité à renseigner sur l’activité cellulaire permet, sous certaines conditions, d’informer spécifiquement sur le degré d’inflammation distale. Les arguments sont peu nombreux, mais relativement convaincants.

Il existe une production de NO dans le compartiment distal

L’élévation du eNO est liée à une suractivité des NO synthase : La présence de NOS2 est observée dans l’épithélium des voies aériennes du sujet asthmatique [77], dont il n’y a aucune raison de penser qu’elle se limite aux grosses voies aériennes. Un argument simple repose sur la mise en évidence d’une augmentation progressive de la concentration de NO mesurée au travers d’un endoscope bloqué dans les voies aériennes distales [78].

La production de eNO est élevée dans différentes pathologies typiquement caractérisée par l’existence de processus inflammatoires pulmonaires profonds : alvéolite [79], fibrose active [80], cirrhose [81], sclérodermie [82]. Ceci constitue un deuxième argument pour faire de la mesure un outil capable de décrire des phénomènes périphériques.

Des modélisations confirment que le secteur distal est le siège d’une production de NO

La fraction de eNO (FENO) varie en fonction du débit expiratoire (V’) durant lequel on la mesure. La grande majorité des travaux publiés s’appuie sur une technique relativement simple et parfaitement décrite (expiration unique à débit constant) qui ne donne peu de renseignement sur l’origine du eNO. Par contre, l’analyse de la relation FENO/V’ permet de distinguer la contribution d’un secteur distal (correspondant au compartiment compressible du système respiratoire) de celle des voies aériennes (correspondant au compartiment non compressible du système respiratoire) [83]. Cette approche permet de décrire différents paramètres, dont CalvNO, concentration en NO régnant dans le secteur alvéolaire et l’espace bronchiolaire terminal. Plusieurs techniques analysant la relation FENO/V’ (débits multiples continus ou débits multiples variables) et différentes approches mathématiques (analyse linéaire ou non linéaire) ont été bien décrites ces dernières années [84], les conditions de validation d’au moins deux d’entre elles ayant été précisées [85]. Un appareil de mesure utilisant un programme informatique qui permet de calculer automatiquement CalvNO à partir de plusieurs expirations lentes à débit continu est disponible dans différents laboratoires d’explorations fonctionnelles respiratoires (SERES®). Par cette technique, CalvNO est estimée par la pente de la relation entre débit expiratoire et quantité de NO produite par minute. Plus récemment, la fiabilité du calcul de la concentration alvéolaire a été encore améliorée par une légère modification du mode de calcul, afin de tenir compte du rôle de l’enrichissement du secteur profond par un flux rétrograde d’origine bronchique. Il est donc à présent possible d’avoir une estimation relativement précise de la production de NO par le poumon profond compressible, incluant les voies aériennes de petit calibre, à partir de quelques mesures du eNO dès l’âge de 7 ans.

Il existe des liens entre CalvNO et des caractéristiques de l’atteinte périphérique dans l’asthme
Arguments biologiques

Il existe une corrélation positive entre CalvNO et l’éosinophilie du lavage bronchoalvéolaire [86], [87].

Arguments cliniques

Il existe des relations entre CalvNO et des symptômes légers récents, faisant clairement suspecter une association entre une inflammation légère (dont le siège est classiquement distal) et des manifestations mineures non dépistées par l’étude de la fonction respiratoire conventionnelle [88], [89]. Il existe une augmentation de la CalvNO dans l’asthme réfractaire [86].

Arguments fonctionnels

Il existe une corrélation négative entre CalvNO et les débits distaux [89] et une corrélation positive entre FENO et le volume de fermeture des voies aériennes [90]. L’étape suivante logique pourrait être d’apprécier par une modification de la concentration alvéolaire en NO l’impact d’un traitement ciblant les petites voies aériennes.

  • Le rapport CVF/CVL est plus bas dans l’asthme sévère et en cas de bronchiolite oblitérante après transplantation pulmonaire, mais son intérêt reste à établir formellement.
  • La mesure du volume de fermeture reflète la dysfonction des voies aériennes distales lors de l’expiration, sans préjuger du mécanisme.
  • Le rinçage de l’azote alvéolaire est d’autant plus prolongé que l’atteinte obstructive est sévère.
  • Le mauvais contrôle de l’asthme s’accompagne d’une augmentation du volume de fermeture et de la pente de phase III.
  • Le rinçage de l’azote sur plusieurs cycles respiratoires permet de déterminer la CRF.
  • Dans l’asthme, les hétérogénéités de ventilation sont liées à l’atteinte des zones conductrices et des zones distales.
  • Les résistances peuvent être mesurées par pléthysmographie, par interruption du débit expiratoire, par oscillations ou par détermination de la compliance pulmonaire statique.
  • Dans la méthode par oscillations, les résistances à basse fréquence explorent les voies aériennes distales, et les hautes fréquences les voies aériennes proximales.
  • Le eNO n’est pas le « médiateur inflammatoire de la maladie asthmatique » mais un témoin d’atopie.

Conclusion

Dans l’asthme, l’inflammation bronchique concerne la totalité de l’arbre bronchique. Pour autant, la réalité clinique de l’atteinte inflammatoire bronchique distale mais également du parenchyme pulmonaire est plus difficile à préciser. À l’heure actuelle, le DEM 50 et le DEM 25-75 sont facilement accessibles mais les conditions strictes d’interprétation les rendent peu fiables dans l’évaluation de l’atteinte inflammatoire distale. La mesure de la distension thoracique est également facilement accessible mais elle n’est pas encore couramment utilisée. À l’inverse la mesure de la concentration alvéolaire de NO, la mesure des résistances par la méthode des oscillations forcées ou l’utilisation du rinçage de l’azote sont plus prometteuses mais sont encore réservées à la recherche clinique dans des centres spécialisés. De nombreuses questions restent donc sans réponse d’où la nécessité de disposer d’outils non invasifs, clairement validés, capables de préciser les différents mécanismes physiopathologiques mis en jeu, l’importance de l’atteinte des VAD en fonction des stades de sévérité de l’asthme, la réversibilité de cette atteinte sous traitement, l’intérêt d’un traitement anti- inflammatoire qui cible cette atteinte inflammatoire distale.

Références

[1]
Hogg JC, Macklem PT, Thurlbeck WM : Site and nature of airway obstruction in chronic obstructive lung disease. N Engl J Med 1968 ; 278 : 1355-60.
[2]
Wiggs BR, Bosken C, Pare PD, James A, Hogg JC : A model of airway narrowing in asthma and in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1992 ; 145 : 1251-8.
[3]
Yanai M, Sekizawa K, Ohrui T, Sasaki H, Takishima T : Site of airway obstruction in pulmonary disease : : direct measurement of intrabronchial pressure. J Appl Physiol 1992 ; 72 : 1016-23.
[4]
Wagner EM, Bleecker ER, Permutt S, Liu MC : Direct assessment of small airways reactivity in human subjects. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 157 : 447-52.
[5]
Gelb AF, Zamel N : Lung elastic recoil in acute and chronic asthma. Curr Opin Pulm Med 2002 ; 8:50-3.
[6]
Guillemi S, Wright JL, Hogg JC, Wiggs BR, Macklem PT, Pare PD : Density dependence of pulmonary resistance : : correlation with small airway pathology. Eur Respir J 1995 ; 8 : 789-94.
[7]
Lapp NL, Hyatt RE : Some factors affecting the relationship of maximal expiratory flow to lung volume in health and disease. Dis Chest 1967 ; 51 : 475-81.
[8]
Miller MR, Crapo R, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, Enright P, van der Grinten CP, Gustafsson P, Jensen R, Johnson DC, MacIntyre N, McKay R, Navajas D, Pedersen OF, Pellegrino R, Viegi G, Wanger J : General considerations for lung function testing. Eur Respir J 2005 ; 26 : 153-61.
[9]
Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, Coates A, van der Grinten CP, Gustafsson P, Hankinson J, Jensen R, Johnson DC, MacIntyre N, McKay R, Miller MR, Navajas D, Pedersen OF, Wanger J : Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005 ; 26 : 948-68.
Hansen JE, Sun XG, Wasserman K : Discriminating measures and normal values for expiratory obstruction. Chest 2006 ; 129 : 369-77.
Droste JH, Wieringa MH, Weyler JJ, Nelen VJ, Van Bever HP, Vermeire PA : Lung function measures and their relationship to respiratory symptoms in 7- and 8-year-old children. Pediatr Pulmonol 1999 ; 27 : 260-6.
Marseglia GL, Cirillo I, Vizzaccaro A, Klersy C, Tosca MA, La Rosa M, Marseglia A, Licari A, Leone M, Ciprandi G : Role of forced expiratory flow at 25-75% % as an early marker of small airways impairment in subjects with allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2007 ; 28 : 74-8.
Bahceciler NN, Barlan IB, Nuhoglu Y, Basaran MM : Risk factors for the persistence of respiratory symptoms in childhood asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2001 ; 86 : 449-55.
Thongngarm T, Silkoff PE, Kossack WS, Nelson HS : Hydrofluoroalkane-134A beclomethasone or chlorofluorocarbon fluticasone : : effect on small airways in poorly controlled asthma. J Asthma 2005 ; 42 : 257-63.
Zeidler MR, Goldin JG, Kleerup EC, Kim HJ, Truong DA, Gjertson DW, Kennedy NJ, Newman KB, Tashkin DP, Silverman JM, Corren J : Small airways response to naturalistic cat allergen exposure in subjects with asthma. J Allergy Clin Immunol 2006 ; 118 : 1075- 81.
Martinez-Moragon E, Perpina M, Belloch A, de Diego A, Martinez- Frances M : Determinants of dyspnea in patients with different grades of stable asthma. J Asthma 2003 ; 40 : 375-82.
Gibson GJ : Pulmonary hyperinflation a clinical overview. Eur Respir J 1996 ; 9 : 2640-9.
Dykstra BJ, Scanlon PD, Kester MM, Beck KC, Enright PL : Lung volumes in 4,774 patients with obstructive lung disease. Chest 1999 ; 115 : 68-74.
Bumbacea D, Campbell D, Nguyen L, Carr D, Barnes PJ, Robinson D, Chung KF : Parameters associated with persistent airflow obstruction in chronic severe asthma. Eur Respir J 2004 ; 24 : 122-8.
Pellegrino R, Brusasco V : On the causes of lung hyperinflation during bronchoconstriction. Eur Respir J 1997 ; 10 : 468-75.
Gelb AF, Zamel N, Hogg JC, Muller NL, Schein MJ : Pseudophysiologic emphysema resulting from severe small-airways disease. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 158 : 815-9.
Sutherland ER, Martin RJ, Bowler RP, Zhang Y, Rex MD, Kraft M : Physiologic correlates of distal lung inflammation in asthma. J Allergy Clin Immunol 2004 ; 113 : 1046-50.
Gelb AF, Zamel N : Unsuspected pseudophysiologic emphysema in chronic persistent asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 162 : 1778-82.
Sorkness RL, Bleecker ER, Busse WW, Calhoun WJ, Castro M, Chung KF, Curran-Everett D, Erzurum SC, Gaston BM, Israel E, Jarjour NN, Moore WC, Peters SP, Teague WG, Wenzel SE : Lung function in adults with stable but severe asthma : : air trapping and incomplete reversal of obstruction with bronchodilation. J Appl Physiol 2008 ; 104 : 394-403.
Cosio M, Ghezzo H, Hogg JC, Corbin R, Loveland M, Dosman J, Macklem PT : The relations between structural changes in small airways and pulmonary-function tests. N Engl J Med 1978 ; 298 : 1277-81.
Hogg JC, Williams J, Richardson JB, Macklem PT, Thurlbeck WM : Age as a factor in the distribution of lower-airway conductance and in the pathologic anatomy of obstructive lung disease. N Engl J Med 1970 ; 282 : 1283-7.
Zeman KL, Bennett WD : Growth of the small airways and alveoli from childhood to the adult lung measured by aerosol-derived airway morphometry. J Appl Physiol 2006 ; 100 : 965-71.
Clement J, Dumoulin B, Gubbelmans R, Hendriks S, van de Woestijne KP : Reference values of total respiratory resistance and reactance between 4 and 26 Hz in children and adolescents aged 4-20 years. Bull Eur Physiopathol Respir 1987 ; 23 : 441-8.
Stanescu D, Moavero NE, Veriter C, Brasseur L : Frequency dependence of respiratory resistance in healthy children. J Appl Physiol 1979 ; 47 : 268-72.
Bisgaard H, Nielsen KG : Plethysmographic measurements of specific airway resistance in young children. Chest 2005 ; 128 : 355-62.
Wenzel SE, Schwartz LB, Langmack EL, Halliday JL, Trudeau JB, Gibbs RL, Chu HW : Evidence that severe asthma can be divided pathologically into two inflammatory subtypes with distinct physiologic and clinical characteristics. Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 160 : 1001-8.
Cohen J, Postma DS, Vink-Klooster K, van der Bij W, Verschuuren E, Ten Hacken NH, Koeter GH, Douma WR : FVC to slow inspiratory vital capacity ratio : a potential marker for small airways obstruction. Chest 2007 ; 132 : 1198-203.
Bourdin A, Paganin F, Prefaut C, Kieseler D, Godard P, Chanez P : Nitrogen washout slope in poorly controlled asthma. Allergy 2006 ; 61 : 85-9.
in ’t Veen JC, Beekman AJ, Bel EH, Sterk PJ : Recurrent exacerbations in severe asthma are associated with enhanced airway closure during stable episodes. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 : 1902-6.
Woolcock AJ, Read J : The static elastic properties of the lungs in asthma. Am Rev Respir Dis 1968 ; 98 : 788-94.
Bramley AM, Thomson RJ, Roberts CR, Schellenberg RR : Hypothesis : excessive bronchoconstriction in asthma is due to decreased airway elastance. Eur Respir J 1994 ; 7 : 337-41.
James A, Pearce-Pinto G, Hillman D : Effects of lung volume and surface forces on maximal airway smooth muscle shortening. J Appl Physiol 1994 ; 77 : 1755-62.
Kurashima K, Fujimura M, Matsuda T, Kobayashi T : Surface activity of sputum from acute asthmatic patients. Am J Respir Crit Care Med 1997 ; 155 : 1254-9.
Wanger J, Clausen JL, Coates A, Pedersen OF, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Crapo R, Enright P, van der Grinten CP, Gustafsson P, Hankinson J, Jensen R, Johnson D, MacIntyre N, McKay R, Miller MR, Navajas D, Pellegrino R, Viegi G : Standardization of the measurement of lung volumes. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 2S51-64.
Verbanck S, Schuermans D, Van Muylem A, Paiva M, Noppen M, Vincken W : Ventilation distribution during histamine provocation. J Appl Physiol 1997 ; 83 : 1907-16.
Verbanck S, Schuermans D, Paiva M, Vincken W : Nonreversible conductive airway ventilation heterogeneity in mild asthma. J Appl Physiol 2003 ; 94 : 1380-6.
Verbanck S, Schuermans D, Paiva M, Vincken W : The functional benefit of anti-inflammatory aerosols in the lung periphery. J Allergy Clin Immunol 2006 ; 118 : 340-6.
Stanescu D : Was it just our problem, or yours too? Errors in body plethysmography, in infants, children, and adults. Pediatr Pulmonol 1991 ; 11 : 285-8.
Bassiri AG, Girgis RE, Doyle RL, Theodore J : Detection of small airway dysfunction using specific airway conductance. Chest 1997 ; 111 : 1533-5.
Beydon N, Davis SD, Lombardi E, Allen JL, Arets HG, Aurora P, Bisgaard H, Davis GM, Ducharme FM, Eigen H, Gappa M, Gaultier C, Gustafsson PM, Hall GL, Hantos Z, Healy MJ, Jones MH, Klug B, Lodrup Carlsen KC, McKenzie SA, Marchal F, Mayer OH, Merkus PJ, Morris MG, Oostveen E, Pillow JJ, Seddon PC, Silverman M, Sly PD, Stocks J, Tepper RS, Vilozni D, Wilson NM : An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement : pulmonary function testing in preschool children. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1304-45.
Merkus PJ, Mijnsbergen JY, Hop WC, de Jongste JC : Interrupter resistance in preschool children : measurement characteristics and reference values. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 163 : 1350-5.
Beydon N, Matran R, Wuyam B, Amsallem F, Boule M, Alberti C, Denjean A, Gaultier C : Methacholine challenge in young children : measurement of resistance by interruption. Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 959-66.
Beydon N, M’Buila C, Bados A, Peiffer C, Bernard A, Zaccaria I, Denjean A : Interrupter resistance short-term repeatability and bronchodilator response in preschool children. Respir Med 2007 ; 101 : 2482-7.
Delacourt C, Lorino H, Herve-Guillot M, Reinert P, Harf A, Housset B : Use of the forced oscillation technique to assess airway obstruction and reversibility in children. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 : 730-6.
Mead J : Contribution of compliance of airways to frequency-dependent behavior of lungs. J Appl Physiol 1969 ; 26 : 670-3.
Peslin R : Computer simulation of respiratory impedance and flow transfer functions during high frequency oscillations. Br J Anaesth 1989 ; 63 : 91S-94S.
Pimmel RL, Fullton JM, Ginsberg JF, Hazucha MJ, Haak ED, McDonnell WF, Bromberg PA : Correlation of airway resistance with forced random noise resistance parameters. J Appl Physiol 1981 ; 51 : 33-9.
Goldman MD, Saadeh C, Ross D : Clinical applications of forced oscillation to assess peripheral airway function. Respir Physiol Neurobiol 2005 ; 148 : 179-94.
Grimby G, Takishima T, Graham W, Macklem P, Mead J : Frequency dependence of flow resistance in patients with obstructive lung disease. J Clin Invest 1968 ; 47 : 1455-65.
Brochard L, Pelle G, de Palmas J, Brochard P, Carre A, Lorino H, Harf A : Density and frequency dependence of resistance in early airway obstruction. Am Rev Respir Dis 1987 ; 135 : 579-84.
Coe CI, Watson A, Joyce H, Pride NB : Effects of smoking on changes in respiratory resistance with increasing age. Clin Sci (Lond) 1989 ; 76 : 487-94.
Yap JC, Moore DM, Cleland JG, Pride NB : Effect of supine posture on respiratory mechanics in chronic left ventricular failure. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 162 : 1285-91.
King GG, Downie SR, Verbanck S, Thorpe CW, Berend N, Salome CM, Thompson B : Effects of methacholine on small airway function measured by forced oscillation technique and multiple breath nitrogen washout in normal subjects. Respir Physiol Neurobiol 2005 ; 148 : 165-77.
Kaminsky DA, Irvin CG, Lundblad L, Moriya HT, Lang S, Allen J, Viola T, Lynn M, Bates JH : Oscillation mechanics of the human lung periphery in asthma. J Appl Physiol 2004 ; 97 : 1849-58.
Tgavalekos NT, Musch G, Harris RS, Vidal Melo MF, Winkler T, Schroeder T, Callahan R, Lutchen KR, Venegas JG : Relationship between airway narrowing, patchy ventilation and lung mechanics in asthmatics. Eur Respir J 2007 ; 29 : 1174-81.
Cavalcanti JV, Lopes AJ, Jansen JM, Melo PL : Detection of changes in respiratory mechanics due to increasing degrees of airway obstruction in asthma by the forced oscillation technique. Respir Med 2006 ; 100 : 2207-19.
Yaegashi M, Yalamanchili VA, Kaza V, Weedon J, Heurich AE, Akerman MJ : The utility of the forced oscillation technique in assessing bronchodilator responsiveness in patients with asthma. Respir Med 2007 ; 101 : 995-1000.
Brown NJ, Salome CM, Berend N, Thorpe CW, King GG : Airway distensibility in adults with asthma and healthy adults, measured by forced oscillation technique. Am J Respir Crit Care Med 2007 ; 176 : 129-37.
Mauad T, Silva LF, Santos MA, Grinberg L, Bernardi FD, Martins MA, Saldiva PH, Dolhnikoff M : Abnormal alveolar attachments with decreased elastic fiber content in distal lung in fatal asthma. Am J Respir Crit Care Med 2004 ; 170 : 857-62.
Gelb AF, Schein A, Nussbaum E, Shinar CM, Aelony Y, Aharonian H, Zamel N : Risk factors for near-fatal asthma. Chest 2004 ; 126 : 1138-46.
Texereau J, Fajac I, Hubert D, Coste J, Dusser DJ, Bienvenu T, Dall’Ava-Santucci J, Dinh-Xuan AT : Reduced exhaled NO is related to impaired nasal potential difference in patients with cystic fibrosis. Vascul Pharmacol 2005 ; 43 : 385-9.
Mahut B, Delclaux C : The Place Of Expired Nitric Oxide Measurements In Asthma. Rev Mal Respir 2006:XX ; XX-XX.
Foley SC, Hopkins NO, Fitzgerald MX, Donnelly SC, McLoughlin P : Airway nitric oxide output is reduced in bronchiectasis. Respir Med 2007 ; 101 : 1549-55.
Franklin PJ, Turner SW, Le Souef PN, Stick SM : Exhaled nitric oxide and asthma : complex interactions between atopy, airway responsiveness, and symptoms in a community population of children. Thorax 2003 ; 58 : 1048-52.
Fitzpatrick AM, Gaston BM, Erzurum SC, Teague WG : Features of severe asthma in school-age children : Atopy and increased exhaled nitric oxide. J Allergy Clin Immunol 2006 ; 118 : 1218-25.
Malinovschi A, Janson C, Holmkvist T, Norback D, Merilainen P, Hogman M : IgE sensitisation in relation to flow-independent nitric oxide exchange parameters. Respir Res 2006 ; 7 : 92.
van Veen IH, Ten Brinke A, Sterk PJ, Sont JK, Gauw SA, Rabe KF, Bel EH : Exhaled nitric oxide predicts lung function decline in difficult-to-treat asthma. Eur Respir J 2008 ; 32 : 344-9.
Zacharasiewicz A, Wilson N, Lex C, Erin EM, Li AM, Hansel T, Khan M, Bush A : Clinical use of noninvasive measurements of airway inflammation in steroid reduction in children. Am J Respir Crit Care Med 2005 ; 171 : 1077-82.
Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR : Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. N Engl J Med 2005 ; 352 : 2163-73.
Michils A, Baldassarre S, Van Muylem A : Exhaled nitric oxide and asthma control : a longitudinal study in unselected patients. Eur Respir J 2008 ; 31 : 539-46.
Szefler SJ, Mitchell H, Sorkness CA, Gergen PJ, O’Connor GT, Morgan WJ, Kattan M, Pongracic JA, Teach SJ, Bloomberg GR, Eggleston PA, Gruchalla RS, Kercsmar CM, Liu AH, Wildfire JJ, Curry MD, Busse WW : Management of asthma based on exhaled nitric oxide in addition to guideline-based treatment for inner-city adolescents and young adults : a randomised controlled trial. Lancet 2008 ; 372 : 1065- 72.
Lane C, Knight D, Burgess S, Franklin P, Horak F, Legg J, Moeller A, Stick S : Epithelial inducible nitric oxide synthase activity is the major determinant of nitric oxide concentration in exhaled breath. Thorax 2004 ; 59 : 757-60.
Dweik RA, Laskowski D, Abu-Soud HM, Kaneko F, Hutte R, Stuehr DJ, Erzurum SC : Nitric oxide synthesis in the lung. Regulation by oxygen through a kinetic mechanism. J Clin Invest 1998 ; 101 : 660-6.
Lehtimaki L, Kankaanranta H, Saarelainen S, Hahtola P, Jarvenpaa R, Koivula T, Turjanmaa V, Moilanen E : Extended exhaled NO measurement differentiates between alveolar and bronchial inflammation. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 163 : 1557-61.
Paredi P, Kharitonov SA, Loukides S, Pantelidis P, du Bois RM, Barnes PJ : Exhaled nitric oxide is increased in active fibrosing alveolitis. Chest 1999 ; 115 : 1352-6.
Delclaux C, Mahut B, Zerah-Lancner F, Delacourt C, Laoud S, Cherqui D, Duvoux C, Mallat A, Harf A : Increased nitric oxide output from alveolar origin during liver cirrhosis versus bronchial source during asthma. Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 165 : 332-7.
Tiev KP, Cabane J, Aubourg F, Kettaneh A, Ziani M, Mouthon L, Duong-Quy S, Fajac I, Guillevin L, Dinh-Xuan AT : Severity of scleroderma lung disease is related to alveolar concentration of nitric oxide. Eur Respir J 2007 ; 30 : 26-30.
Silkoff PE, McClean PA, Slutsky AS, Furlott HG, Hoffstein E, Wakita S, Chapman KR, Szalai JP, Zamel N : Marked flow-dependence of exhaled nitric oxide using a new technique to exclude nasal nitric oxide. Am J Respir Crit Care Med 1997 ; 155 : 260-7.
George SC, Hogman M, Permutt S, Silkoff PE : Modeling pulmonary nitric oxide exchange. J Appl Physiol 2004 ; 96 : 831-9.
Mahut B, Louis B, Zerah-Lancner F, Delclaux C : Validity criteria and comparison of analytical methods of flow-independent exhaled NO parameters. Respir Physiol Neurobiol 2006 ; 153 : 148-56.
Berry M, Hargadon B, Morgan A, Shelley M, Richter J, Shaw D, Green RH, Brightling C, Wardlaw AJ, Pavord ID : Alveolar nitric oxide in adults with asthma : evidence of distal lung inflammation in refractory asthma. Eur Respir J 2005 ; 25 : 986-91.
Iijima H, Duguet A, Eum SY, Hamid Q, Eidelman DH : Nitric oxide and protein nitration are eosinophil dependent in allergen-challenged mice. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 163 : 1233-40.
Lehtimaki L, Kankaanranta H, Saarelainen S, Turjanmaa V, Moilanen E : Peripheral inflammation in patients with asthmatic symptoms but normal lung function. J Asthma 2005 ; 42 : 605-9.
Mahut B, Delacourt C, Zerah-Lancner F, De Blic J, Harf A, Delclaux C : Increase in alveolar nitric oxide in the presence of symptoms in childhood asthma. Chest 2004 ; 125 : 1012-8.
Battaglia S, den Hertog H, Timmers MC, Lazeroms SP, Vignola AM, Rabe KF, Bellia V, Hiemstra PS, Sterk PJ : Small airways function and molecular markers in exhaled air in mild asthma. Thorax 2005 ; 60 : 639-44.




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