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Revue des Maladies Respiratoires Actualités
Vol 1, N° 1  - mars 2009
pp. 29-31
Doi : RMRA-03-2009-1-1-1877-1203-101019-200904008
Synthèse. Réhabilitation des BPCO sévères
 

Toutes les enquêtes montrent que seule une minorité des malades atteints de BPCO suit un programme de réhabilitation. Pourtant, les études montrent que celle-ci est efficace à tous les stades de sévérité, et ce point est souligné dans les recommandations [1]. Un des obstacles est bien sûr l’offre insuffisante, en partie liée en France à l’absence de prise en charge spécifique par l’assurance maladie. De nombreux malades ne souhaitent pas « s’expatrier » dans un centre où la réhabilitation sera prodiguée en internat et les possibilités en ambulatoires restent trop limitées, qu’il s’agisse de centres, de réseaux incluant des cabinets de kinésithérapeutes pour le réentraînement, ou de professionnels venant à domicile. Un autre obstacle est le manque de motivation de certains malades à accepter les contraintes de la réhabilitation, quel que soit le lieu où elle a lieu [2]. Ces limites peuvent s’exprimer particulièrement pour les malades les plus sévères, qui éprouvent plus de difficultés à se mobiliser, dans tous les sens du terme. D’où l’importance de développer pour eux des stratégies spécifiques si nécessaire, ou au minimum de démontrer chez eux l’efficacité de la réhabilitation. Ce point a fait à lui seul l’objet d’une session de communications orales, montrant l’intérêt croissant à son sujet.

Relation entre l’état nutritionnel et l’efficacité de la réhabilitation

La dénutrition est la manifestation extra-respiratoire de la BPCO dont la connaissance est la plus ancienne [3]. Elle constitue l’une des cibles de la réhabilitation, ne serait-ce que parce que l’augmentation des dépenses énergétiques requise par le réentraînement pourrait l’aggraver et doit donc être compensée [4]. De plus, la perte de masse musculaire pourrait constituer un frein supplémentaire à la poursuite ou à l’efficacité des programmes, malgré les efforts de personnalisation de ces derniers.

Une cohorte de 611 malades a été analysée sous cet angle [5]. Les critères d’évaluation étaient le taux de malades poursuivant le programme jusqu’à son terme ainsi que son efficacité sur le temps d’endurance, la distance parcourue lors d’un test navette incrémental, le score MRC de dyspnée. Le tableau 2 montre les résultats d’efficacité, non modifiés par l’indice de masse corporelle. Le taux d’abandon s’est révélé plus grand chez les malades dénutris (IMC < 21 kg/m2 : 40 %) comparés aux malades obèses (IMC > 30 kg/m2 : 27 %). Ces données montrent que, si il est plus difficile de maintenir les malades les plus dénutris dans les programmes, ils en bénéficient pourtant tout autant que les autres, en tout cas en terme de dyspnée et de performance à l’exercice. Il aurait pu s’avérer intéressant de tenir compte non seulement de l’IMC mais aussi de l’indice de masse maigre.

Dans une autre étude, des auteurs grecs ont évalué les bénéfices de la réhabilitation chez des sujets cachectiques (index de masse maigre moyen : 15 kg/m2) [6] : malgré une amélioration significative de 50 m environ de leur distance parcourue en 6 minutes (qui était au départ de 272 m en moyenne), leur qualité de vie n’était pas modifiée. Les anomalies des fibres musculaires (réduction de surface des fibres et de rapport capillaires/fibres, % élevé de fibres de type IIb) régressaient moins que chez des sujets non cachectiques, tandis que leurs muscles exprimaient plus leur gène du TNF-alpha. Ces données montrent tout de même des effets différentiels de la réhabilitation selon l’état nutritionnel, suggérant l’utilité potentielle d’approches spécifiques chez les sujets cachectiques.

Réhabilitation après ou pendant une exacerbation

Les exacerbations et leurs suites représentent des situations où les malades sont, de manière prolongée, dans un état plus précaire que leur état de base. Plusieurs auteurs ont suggéré l’importance d’une réhabilitation précoce dans ces périodes, certains montrant même la possibilité d’un bénéfice en terme de mortalité lorsque la réhabilitation a lieu pendant la phase de récupération [7].

Cependant, les malades en cours d’exacerbation peuvent avoir des difficultés majeures à effectuer des exercices même minimes. L’électrostimulation pourrait constituer pour eux une aide [8]. C’est ce qu’ont exploré les équipes de Montpellier et de la Clinique du Souffle dans un essai contrôlé randomisé avec électrostimulation chez 9 patients hospitalisés pour exacerbation [9]. L’électrostimulation était appliquée durant 6 semaines à raison d’une heure 5 fois par semaine. Tous les patients ont pu compléter le programme et l’électrostimulation a amélioré la force du quadriceps, l’index BODE, la dyspnée, l’autonomie et la qualité de vie. Même préliminaires, ces résultats sont très encourageants quant à nos capacités à accélérer le retour à l’état de base après exacerbation.

De même, une réhabilitation précoce, courte et intensive débutée immédiatement après la sortie d’une hospitalisation pour exacerbation pourrait constituer à la fois un moyen de réduire la durée d’hospitalisation en médecine aiguë et d’accélérer la récupération. C’est ce que suggère (tableau III) une étude rétrospective de 144 malades [10] ; le programme durait 17 jours en moyenne. Seuls 4 % des patients ont du être ré-adressés à l’hôpital en raison de complications.

Effets symptomatiques généraux de la réhabilitation

La réhabilitation cherche, de manière générale, à améliorer la qualité de vie, grandement altérée chez les BPCO, même de sévérité modérée. Il est bien établi que le handicap passe largement par la dyspnée et l’altération de la performance à l’exercice et des activités quotidiennes qui en découlent. Un symptôme peut être moins étudié, mais tout aussi important au quotidien, est la fatigue [11], [12]. Cette plainte, très peu spécifique, est néanmoins ressentie au premier plan par un grand nombre de patients : la moitié environ s’en plaint. Il est donc intéressant d’évaluer comment elle peut être modulée par la réhabilitation. Une cohorte de 159 malades participant à un programme de réhabilitation a été analysée dans ce sens au moyen d’un outil spécifique, le Checklist Individual Strength [13]. Au départ, 89 % des sujets rapportaient une fatigue anormale (par comparaison à des sujets sains). Après réhabilitation, ce pourcentage passait à 55 %, représentant une amélioration cliniquement pertinente chez plus de la moitié (56 %) des malades.

Références

[1]
Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française pour la réhabilitation du patient atteint de BPCO. Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 696-704.
[2]
Arnold E, Bruton A, Ellis-Hill C : Adherence to pulmonary rehabilitation: A qualitative study. Respir Med 2006 ; 100 : 1716-23.
[3]
Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF : Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 157 : 1791-97.
[4]
Goris AH, Vermeeren MA, Wouters EF, Schols AM, Westerterp KR : Energy balance in depleted ambulatory patients with chronic obstructive pulmonary disease: the effect of physical activity and oral nutritional supplementation. Br J Nutr 2003 ; 89 : 725-31.
[5]
Greening N, Singh S, Williams J, Morgan M, Steiner M : The effect of nutritional status on the outcome of outpatient pulmonary rehabilitation in COPD. Eur Respir J 2008 ; 32 : 290s.
[6]
Vogiatzis I, Simoes D, Stratakos G, Terzis G, Kourepini E, Athanasopoulos D, Daskalakis A,. Spetsioti S, Tsiokou I, Zakynthinos S, Roussos C : Effect of pulmonary rehabilitation on peripheral muscle wasting, functional capacity and quality of life in cachectic patients with COPD. Eur Respir J 2008 ; 32 : 291s.
[7]
Puhan MA, Scharplatz M, Troosters T, Steurer J : Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality - a systematic review. Respir Res 2005 ; 6 : 54.
[8]
Bourjeily-Habr G, Rochester CL, Palermo F, Snyder P, Mohsenin V : Randomised controlled trial of transcutaneous electrical muscle stimulation of the lower extremities in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002 ; 57 : 1045-49.
[9]
Couillard A, Hayot M, Massanet P, Desplan M, Gouzi F, Jonquet O, Prefaut C : Randomised controlled trial of electrical stimulation of the quadriceps in patients with very severe COPD hospitalized for an acute exacerbation. Eur Respir J 2008 ; 32 : 291s.
Vagheggini G, Meini S, Bandini J, Tafi A, Palmiero G, Michela D, Paola B, Berrighi D, Di Paco A, Ambrosino N : Effectiveness of a short intensive pulmonary rehabilitation programme in post-acute COPD patients. Eur Respir J 2008 ; 32 : 291s.
Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, Pugsley SO, Chambers LW : A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax 1987 ; 42 : 773-78.
Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Hajiro T, Sato S, Ikeda A, Hamadas C, Mishima M : Longitudinal changes in health status using the chronic respiratory disease questionnaire and pulmonary function in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Qual Life Res 2004 ; 13 : 1109-16.
Peters JB, Ven LH, Heijdra YF, Molema J, Dekhuijzen PNR, Vercoulen JH : Powerful effects of multidisciplinary pulmonary rehabilitation on fatigue in COPD patients. Eur Respir J 2008 ; 32 : 292s.




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