revues des maladies respiratoires - Organe officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)

Article gratuit !

Revue des Maladies Respiratoires Actualités
Vol 1, N° 1  - mars 2009
pp. 48-52
Doi : RMRA-03-2009-1-1-1877-1203-101019-200904023
Synthèse. Exacerbation de fibrose pulmonaire idiopathique.
 

Introduction

La présentation de R. du Bois du 7 octobre 2008 ainsi que trois travaux sur l’exacerbation aiguë de fibrose pulmonaire idiopathique (EA-FPI) nous donnent l’occasion de faire une synthèse sur cette manifestation grave au cours de la FPI [1] [2] [3]. Les résultats des travaux présentés sont intégrés aux paragraphes correspondants.

L’histoire naturelle de la (FPI) est caractérisée par une décroissance inéluctable et constante de la fonction respiratoire. Aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité et la survie médiane est de 3 ans. Il est actuellement évident que certains patients ont un phénotype clinique d’évolution rapide et surtout que de nombreux patients font l’expérience d’épisodes d’aggravation aiguë qui peuvent aboutir à leur décès (fig. 1). Nombre de ces épisodes n’ont pas d’étiologie et sont appelés « exacerbations aiguës de FPI » (EA-FPI).

Définition

La définition récemment proposée de l’EA-FPI [4] est une aggravation clinique significative sans étiologie retrouvée chez un patient souffrant d’une FPI. Les critères diagnostiques sont un diagnostic de FPI antérieur ou contemporain de l’épisode aigu, l’aggravation ou l’apparition d’une dyspnée dans les 30 derniers jours, l’apparition de nouvelles opacités bilatérales au scanner thoracique, l’absence d’infection objectivée par l’aspiration endotrachéale ou le lavage broncho-alvéolaire et l’exclusion des autres causes d’aggravation (œdème pulmonaire, embolie pulmonaire, SDRA d’étiologie identifiée). Les auteurs proposent le terme de « suspicion d’EA-FPI » lors que tous les critères ne sont pas remplis et notamment lorsque les symptômes ont débuté il y a plus d’un mois, que les lésions sont unilatérales ou qu’il n’y a pas eu d’aspiration endotrachéale ou de LBA pour prouver l’absence d’infection. Les critères, utilisés précédemment, d’Akira [5] et Kondoh [6] prenaient en compte l’hématose (tableau V). Il faut préciser que la majorité des cas rapportés d’EA-FPI sont antérieurs aux critères diagnostiques proposés par Collard et que seule la moitié des travaux précisent les critères diagnostiques retenus.

Épidémiologie

L’incidence de l’EA-FPI est difficile à préciser. Sur une série rétrospective de 147 patients suivis sur 13 ans, 16 EA sont survenues avec une incidence annuelle de 15,4 % [7]. Dans un essai thérapeutique évaluant l’efficacité de la pirfénidone, 5 EA sont survenues chez les 35 patients sous placebo pendant les 9 mois de suivi et l’incidence annuelle a été évaluée à 14 % [8]. Lorsque l’on s’intéresse au décès des FPI, l’EA en est la cause dans 17 à 33 % des cas [9] [10] [11].

Près de 200 cas d’EA-FPI ont été rapportées. L’ancienneté du diagnostic de FPI est variable. Dans 14 %, des cas l’EA est inaugurale. Les explorations fonctionnelles respiratoires avant la survenue de l’EA-FPI montrent que la gravité de l’atteinte respiratoire n’est pas prédictive de cet évènement. Deux tiers des patients pour lesquelles le traitement de la FPI est précisé, n’ont pas de traitement ; les autres sont sous corticoïdes seuls ou associés à un immunosuppresseur, ou sous d’autres traitements (interféron, N acétyl cystéine, colchicine…).

Facteurs favorisants

Quatre cas d’EA-FPI ont été décrits au décours immédiat d’une fibroscopie bronchique [7], [12]. La chirurgie thoracique semble être également un facteur favorisant. Huit cas ont été décrits dont 5 après une biopsie pulmonaire chirurgicale [7], [13] et 3 après une lobectomie pour cancer [14], [15]. Par ailleurs une étude récente, portant sur 1148 thoracotomies pour cancer, a montré que l’existence d’une pathologie interstitielle était un facteur de risque de développer un syndrome de détresse respiratoire en post opératoire [16].

La responsabilité d’une infection bronchopulmonaire est largement suspectée mais n’a pas été confirmée et ce malgré des contrôles sérologiques systématiques [17]. Il est cependant difficile d’écarter formellement une infection notamment virale.

Anomalies cliniques et biologiques

Les signes fonctionnels respiratoires sont non spécifiques, dominés par l’aggravation ou l’apparition d’une dyspnée et d’une toux. Des expectorations et des hémoptysies ont rarement été décrites [7], [17]. La fièvre est présente dans un peu plus de la moitié des cas. L’auscultation, rarement rapportée, montre des crépitants [17].

Du point de vue biologique, il existe le plus souvent une augmentation de la CRP qui a été notée jusqu’à plus de 30 fois la normale. L’hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, lorsqu’elle existe, est le plus souvent modérée. Un cas de leucopénie et 2 cas de thrombopénie ont été décrits [18], [19].

Imagerie

Les anomalies tomodensitométriques surajoutées aux lésions de fibrose sont des lésions en verre dépoli et des condensations. Il n’y a pas de pleurésie. Trois présentations différentes ont été décrites par Akira et coll. en fonction de la distribution et de l’extension des opacités surajoutées : les formes périphériques, multifocales et diffuses [20]. La forme périphérique est la présentation la plus fréquente avec le meilleur pronostic. La forme diffuse est la seconde présentation en fréquence mais la plus grave avec une mortalité quasi-constante. Enfin, la forme multifocale est de pronostic intermédiaire et pourrait correspondre à une phase précoce de forme diffuse.

Lavage broncho-alvéolaire et histologie

Kurosu et coll. [21] ont rapporté le LBA de 15 patients en EA-FPI. Il existe le plus souvent une alvéolite à polynucléaires neutrophiles. La cellularité moyenne était de 260 × 103 cellules/mm3 (140-410) avec 63 % de macrophages (48-88), 22 % de polynucléaires neutrophiles (8-42), 11 % de lymphocyte (4-17) et 4 % de polynucléaires éosinophiles (0-10).

Des prélèvements histologiques ont été réalisés chez près de 90 patients. La lésion rencontrée dans la plupart des cas est un dommage alvéolaire diffus au stade organisé ou exsudatif. Les autres anomalies, rarement décrites, sont des lésions de pneumopathie organisée ou des foyers fibroblastiques extensifs [22].

Traitement

Au cours de l’EA-FPI, la majorité des patients ont reçu une antibiothérapie probabiliste à large spectre et des bolus de corticostéroides (500 mg à 1 g/j, 3 jours de suite). Les autres traitements rapportés sont le cyclophosphamide, d’autres immunosuppresseurs (ciclosporine, azathioprine, …) et l’hémofiltration sur membrane de polymixine B. Une étude a montré que la mortalité au cours de l’EA-FPI était moins importante chez des patients préalablement sous antivitamine K et mis sous héparine en intraveineux au cours de l’EA [23]. À Berlin, Ebina et coll. [1] ont rapporté une série de 26 EA, 19 de FPI et 7 de pneumopathies interstitielles associées à une connectivite) traités par un inhibiteur de l’élastase des neutrophiles (Sivelestat). Ce traitement a été efficace sur les échanges gazeux chez les patients les moins graves (PaO2 /FiO2 > 300 mmHg), qui étaient probablement pris en charge plus précocement.

Pronostic

L’évolution des EA-FPI est précisée dans 80 % des cas rapportés avec 60 % de décès. Huit décès sont survenus au décours d’une deuxième exacerbation, 1 à 30 mois après la première exacerbation. Une revue récente concernant la mortalité des patients ayant une FPI et sous ventilation mécanique pour une insuffisance respiratoire aiguë (IRA), toutes causes confondues, montre une mortalité de 94 % à 3 mois avec cependant une mortalité moins importante en cas d’IRA en post opératoire d’une chirurgie thoracique [24]. À Berlin, 2 travaux ont porté sur l’utilisation de la ventilation non invasive au cours des IRA de FPI. Le travail de Tomii et coll. [3] suggère que la VNI diminue la mortalité hospitalière des EA-FPI. Dans le travail de Monica et coll. [2], la diminution de la mortalité hospitalière sous VNI concerne les IRA avec des étiologies réversibles.

Conclusion

L’EA-FPI est un évènement majeur au cours de l’histoire naturelle de la maladie avec un pronostic très péjoratif. Le délai depuis la majoration des symptômes et les outils utilisés pour éliminer une infection sont des critères diagnostiques discutés.

On peut proposer des termes différents en fonction du délai depuis le début des symptômes : EA s’il est inférieur à 1 mois, exacerbation subaiguë entre 1 et 3 mois et phase d’accélération de fibrose s’il est supérieur à 3 mois. Si l’arsenal thérapeutique actuel ne permet pas d’envisager des traitements différents pour ces situations, il pourrait être important de les distinguer sur le plan pronostique.

Il faut rappeler que le rendement diagnostique des explorations microbiologiques au cours des pneumopathies infectieuses reste faible, autour de 50 %. Il est donc difficile voire impossible d’éliminer formellement une infection et le diagnostic d’EA-FPI reste un diagnostic de probabilité sur un faisceau d’arguments. C’est la raison pour laquelle une antibiothérapie est inévitable.

Nous n’avons pas actuellement de données comparatives sur les différents traitements utilisés. Il est probable que les meilleurs résultats sont obtenus lorsque que le traitement est instauré précocement. Il faut aussi être attentif à l’efficacité préventive des molécules à l’essai dans la FPI. Enfin, certains patients pourraient bénéficier d’une transplantation en urgence. Ceci implique un bilan et une préparation préalable, notamment pour les patients les plus jeunes.

Références

[1]
Ebina M OH, Sato E, Hisata S, Hirota N, Miyasho T, Nukiwa T : Effects of a neutrophil elastase inhibitor against mediators of acute exacerbation of pulmonary fibrosis : a new therapeutic strategy. Eur Respir J 2008 ; 32 : 744S.
[2]
Mollica C PG, Conti V, Schmid G, Perrone N, Mattia P, Orsetti R, Sebastiani A, Cecchini L : Acute respiratory failure in idiopathic pulmonary fibrosis: is there a role for mechanical ventilation? Eur Respir J 2008 ; 32 : 745S.
[3]
Tomii K IK, Katakami K, Nishimura T, Hayashi M, Takeshima Y, Kaji R : Reduction of in-hospital mortality in patients with acute exacerbation of interstitial pneumonia recognized after introduction of non-invasive ventilation. Eur Respir J 2008 ; 32 : 745S.
[4]
Collard HR, Moore BB, Flaherty KR, Brown KK, Kaner RJ, King TE, Jr., Lasky JA, Loyd JE, Noth I, Olman MA, Raghu G, Roman J, Ryu JH, Zisman DA, Hunninghake GW, Colby TV, Egan JJ, Hansell DM, Johkoh T, Kaminski N, Kim DS, Kondoh Y, Lynch DA, Muller-Quernheim J, Myers JL, Nicholson AG, Selman M, Toews GB, Wells AU, Martinez FJ : Acute exacerbations of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2007 ; 176 : 636-43.
[5]
Akira M, Hamada H, Sakatani M, Kobayashi C, Nishioka M, Yamamoto S : CT findings during phase of accelerated deterioration in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. AJR Am J Roentgenol 1997 ; 168 : 79-83.
[6]
Kondoh Y, Taniguchi H, Kawabata Y, Yokoi T, Suzuki K, Takagi K : Acute exacerbation in idiopathic pulmonary fibrosis. Analysis of clinical and pathologic findings in three cases. Chest 1993 ; 103 : 1808-12.
[7]
Kim DS, Park JH, Park BK, Lee JS, Nicholson AG, Colby T : Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: frequency and clinical features. Eur Respir J 2006 ; 27 : 143-50.
[8]
Azuma A, Nukiwa T, Tsuboi E, Suga M, Abe S, Nakata K, Taguchi Y, Nagai S, Itoh H, Ohi M, Sato A, Kudoh S : Double-blind, placebo-controlled trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2005 ; 171 : 1040-7.
[9]
Daniels CE, Yi ES, Ryu JH : Autopsy findings in 42 consecutive patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J 2008 ; 32 : 170-4.
Kitaichi M : Pathologic features and the classification of interstitial pneumonia of unknown etiology. Bull Chest Dis Res Inst Kyoto Univ 1990 ; 23 : 1-18.
Martinez FJ, Safrin S, Weycker D, Starko KM, Bradford WZ, King TE, Jr., Flaherty KR, Schwartz DA, Noble PW, Raghu G, Brown KK : The clinical course of patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Ann Intern Med 2005 ; 142 : 963-7.
Hiwatari N, Shimura S, Takishima T, Shirato K : Bronchoalveolar lavage as a possible cause of acute exacerbation in idiopathic pulmonary fibrosis patients. Tohoku J Exp Med 1994 ; 174 : 379-86.
Kondoh Y, Taniguchi H, Kitaichi M, Yokoi T, Johkoh T, Oishi T, Kimura T, Nishiyama O, Kato K, du Bois RM : Acute exacerbation of interstitial pneumonia following surgical lung biopsy. Respir Med 2006 ; 100 : 1753-9.
Inase N, Sawada M, Ohtani Y, Miyake S, Isogai S, Sakashita H, Miyazaki Y, Yoshizawa Y : Cyclosporin A followed by the treatment of acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis with corticosteroid. Intern Med 2003 ; 42 : 565-70.
Yuksel M, Ozyurtkan MO, Bostanci K, Ahiskali R, Kodalli N : Acute exacerbation of interstitial fibrosis after pulmonary resection. Ann Thorac Surg 2006 ; 82 : 336-8.
Chida M, Ono S, Hoshikawa Y, Kondo T : Subclinical idiopathic pulmonary fibrosis is also a risk factor of postoperative acute respiratory distress syndrome following thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2008 ; 34 : 878-81.
Tomioka H, Sakurai T, Hashimoto K, Iwasaki H : Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis : role of Chlamydophila pneumoniae infection. Respirology 2007 ; 12 : 700-6.
Ambrosini V, Cancellieri A, Chilosi M, Zompatori M, Trisolini R, Saragoni L, Poletti V : Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: report of a series. Eur Respir J 2003 ; 22 : 821-6.
Honore I, Nunes H, Groussard O, Kambouchner M, Chambellan A, Aubier M, Valeyre D, Crestani B : Acute respiratory failure after interferon-gamma therapy of end-stage pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 : 953-7.
Akira M, Kozuka T, Yamamoto S, Sakatani M : Computed tomography findings in acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2008 ; 178 : 372-8.
Kurosu K, Takiguchi Y, Okada O, Yumoto N, Sakao S, Tada Y, Kasahara Y, Tanabe N, Tatsumi K, Weiden M, Rom WN, Kuriyama T : Identification of annexin 1 as a novel autoantigen in acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. J Immunol 2008 ; 181 : 756-67.
Churg A, Muller NL, Silva CI, Wright JL : Acute exacerbation (acute lung injury of unknown cause) in UIP and other forms of fibrotic interstitial pneumonias. Am J Surg Pathol 2007 ; 31 : 277-84.
Kubo H, Nakayama K, Yanai M, Suzuki T, Yamaya M, Watanabe M, Sasaki H : Anticoagulant therapy for idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2005 ; 128 : 1475-82.
Mallick S : Outcome of patients with idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) ventilated in intensive care unit. Respir Med 2008 ; 102 : 1355-9.
Kim DS, Collard HR, King TE, Jr : Classification and natural history of the idiopathic interstitial pneumonias. Proc Am Thorac Soc 2006 ; 3 : 285-92.




© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Accédez directement à un numéro :
  • Résumés du 16ème Congrès de Pneumologie de Langue Française
  • Recommandations pour la pratique clinique du SAHOS de l’adulte (Texte long)
  • Mission ATS 2011 : Les thèmes forts du Congrès américain





Article

PDF Pas de PDF pour cet article
Quel est votre diagnostic ?
Voir la réponse
Opération sous l'égide de la SPLF
La revue RMR est également disponible sur iPhone et iPad grâce à l'application EM-revues. Voir l'application
Site e-commerce : www.elsevier-masson.fr | Service d'aide à la décision clinique : www.em-select.com | Suivez notre actualité sur le blog Elsevier Masson : blog.elsevier-masson.fr
Site pour réussir ses ecn : www.e-ecn.com
EM-CONSULTE.COM est déclaré à la CNIL, déclaration n° 1286925.
En application de la loi nº78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez des droits d'opposition (art.26 de la loi), d'accès (art.34 à 38 de la loi), et de rectification (art.36 de la loi) des données vous concernant. Ainsi, vous pouvez exiger que soient rectifiées, complétées, clarifiées, mises à jour ou effacées les informations vous concernant qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées ou dont la collecte ou l'utilisation ou la conservation est interdite.
Les informations personnelles concernant les visiteurs de notre site, y compris leur identité, sont confidentielles.
Le responsable du site s'engage sur l'honneur à respecter les conditions légales de confidentialité applicables en France et à ne pas divulguer ces informations à des tiers.
Fermer
Plan de l'article