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Revue des Maladies Respiratoires Actualités
Vol 1, N° 1  - mars 2009
pp. 64-67
Doi : RMRA-03-2009-1-1-1877-1203-101019-200904038
Synthèse. Chirurgie du cancer broncho-pulmonaire chez les patients à haut risque
 

Évaluation du risque pré-opératoire

En dépit de progrès certains dans la prise en charge péri-opératoire et la sélection des patients, la chirurgie thoracique pour cancer présente encore une morbi-mortalité non négligeable, liée à l’étendue de la résection mais aussi et surtout aux comorbidités, en particulier la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et les pathologies cardio-vasculaires. La mortalité opératoire après chirurgie d’exérèse pulmonaire pour cancer se situe entre 3 et 6 %, ce chiffre variant selon le volume d’interventions pratiquées chaque année dans l’hôpital concerné. La chirurgie thoracique est associée à une incidence de 13 à 28 % de complications pulmonaires sévères, les complications cardiovasculaires étant de l’ordre de 10 %. Les principaux facteurs prédictifs des complications pulmonaires sont l’âge, le tabagisme, le performans status, la nécessité de recourir à une transfusion sanguine, la perte de poids et l’existence d’une BPCO. On insistera sur le sevrage tabagique qui, réalisé au moins 8 semaines avant la chirurgie, diminue significativement le risque de complications respiratoires post-opératoires [1], [2].

L’évaluation de l’opérabilité repose sur les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR), l’étude de la capacité de transfert des gaz (DLCO), les explorations cardio-vasculaires et les tests d’exercice. Le volume expiré maximum en une seconde (VEMS) est un des critères utilisés pour déterminer la capacité d’un patient à tolérer une chirurgie thoracique. Les limites retenues par la plupart des auteurs sont un VEMS pré-opératoire supérieur à 2 litres (ou supérieur à 80 % de la valeur théorique) en cas de pneumonectomie, et supérieur à 1,5 litres (ou supérieur à 60 % de la valeur théorique) en cas de lobectomie et/ou un VEMS prédictif postopératoire (ppo) supérieur à 800-1000 ml (soit 30 à 40 %).

La DLCO doit être supérieure à 50-60 % de la théorique, ou supérieure à 40 % de la valeur prédictive post opératoire. Les critères gazométriques retenus habituellement pour l’opérabilité sont une PaO2 supérieure à 50 mmHg et une PaCO2 inférieure à 45 mmHg.

Si les paramètres fonctionnels n’atteignent pas ces valeurs seuils, la réalisation d’une scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion (ou « quantifiée ») permet de prédire la valeur postopératoire du VEMS et du DLCO/VA, selon la formule [3] :

  • Fonction prédite : fonction pré-opératoire x (1- contribution fonctionnelle du parenchyme devant être réséqué).

Dans une série portant sur 331 patients d’âge moyen 58 ans (dont 46 pneumonectomies, 145 lobectomies, 127 exérèses atypiques), Kearney suggère qu’un VEMS ppo bas est le meilleur indicateur de haut risque de complications post opératoires. Dans cette étude, une PaCO2 supérieure ou égale à 45 mm Hg, une désaturation au test de marche de 6 minutes, un VEMS pré-opératoire inférieur à 1 litre n’apparaît pas comme des facteurs prédictifs indépendants de complications post opératoires [4].

Les facteurs prédictifs de complications post-opératoires identifiés par Markos sont : le VEMS ppo, la DLCO ppo et la désaturation à l’effort [5].

Outre les explorations cardio-vasculaires dont nous ne parlerons pas ici, l’évaluation de la capacité à l’exercice peut être utile, notamment si les explorations fonctionnelles respiratoires et/ou la scintigraphie pulmonaire quantifiée laissent planer un doute sur l’opérabilité. Le test d’effort est réalisé sur tapis roulant ou bicyclette ergométrique, avec mesure par le biais des gaz expirés de la consommation maximale d’oxygène au pic d’exercice (VO2max). Bechard, dans une étude portant sur 50 patients d’âge moyen 63,8 ans, avec un VEMS pré-opératoire supérieur à 1,7 litres pour une pneumonectomie, à 1,2 litres pour une lobectomie et à 0,9 l pour une segmentectomie, rapporte une mortalité majeure de 29 % en cas de VO2max inférieure à 10 ml/kg/min, et nulle en cas de VO2max supérieure à 20 ml/kg/min [6]. Morice considère qu’il existe un risque opératoire élevé s’il existe au moins un facteur parmi : un VEMS pré-opératoire inférieur à 40 % de la valeur théorique, un VEMS ppo inférieur à 33 % de la théorique, une pCO2 supérieure à 45 mmHg. Dans sa série (37 patients), il note que la mortalité est nulle dès lors que la VO2max est supérieure ou égale à 15 ml/kg/min [7]. Bolliger estime qu’une VO2max supérieure à 75 % de la valeur théorique entraîne un faible risque de complications post-opératoires ; le risque est par contre élevé si la VO2max est inférieure à 40 % de la valeur théorique [8]. L’incapacité à réaliser une épreuve d’effort sur bicyclette ergométrique prédit, très logiquement, une augmentation significative de morbidité et mortalité après chirurgie de résection pulmonaire (morbidité 35 % versus 79 % ; mortalité 2 % versus 21 %, p < 0,05) [9]. Si la réalisation d’un test d’effort n’est pas possible pour des raisons de disponibilité, la montée des escaliers est une technique alternative : un patient incapable de monter 12 marches sans interruption a un risque significativement plus élevé de complications cardio-pulmonaires et de mortalité après résection pulmonaire par rapport à un patient capable de monter 22 marches [10].

À l’heure actuelle, les paramètres estimant le mieux le risque pré opératoire avant chirurgie d’exérèse pulmonaire sont donc les suivants : VEMS ppo, DLCO ppo et VO2max, dont les valeurs doivent être supérieures à 40 % des valeurs théoriques. Des paramètres utilisés par le passé tels que la valeur de la pression artérielle pulmonaire, la PaO2, la PaCO2, la capacité vitale, ne semblent pas suffisamment représentatifs du risque opératoire.

Complications après chirurgie

Les paramètres fonctionnels ne suffisent pas pour prédire le risque de complications post-opératoires et la mortalité. D’autres facteurs interviennent, tel l’âge (supérieur à 70 ans) et un performans status bas (indice de Karnofsky inférieur à 80 %) [11], [12]. Un taux d’hémoglobine bas est associé à une augmentation de la mortalité après pneumonectomie ; il existe une corrélation entre un hématocrite bas et la survenue d’une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire après pneumonectomie [13].Une pathologie cardiovasculaire préexistante est un des plus puissants facteurs prédictifs de morbi-mortalité. La survenue d’une arythmie cardiaque est notée chez 4 à 18 % des patients et jusqu’à 20 à 40 % après pneumonectomie. Ses causes sont une pathologie coronaire pré-existante, une hypovolemie, une anémie, la toxicité myocardique éventuelle d’une thérapie néo-adjuvante. Un âge avancé et une résection étendue sont prédictifs de la survenue d’arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire [14], [15].

La pneumonectomie est associée à un taux de complications et à une mortalité plus élevés que les autres types de chirurgie thoracique. La pneumonectomie droite, outre un risque de fistule broncho-pleurale plus élevé, est associée à une mortalité de 12 % versus 1 % pour la pneumonectomie gauche. Le risque de développer une complication majeure est très élevé chez des patients de plus de 65 ans recevant une thérapie néo-adjuvante [16], [17].Une étude portant sur 555 patients ayant reçu une chimiothérapie d’induction montre en analyse multivariée une corrélation significative entre la morbidité et un âge supérieur à 65 ans, le sexe masculin, la présence de comorbidités (2 et plus), le type de chirurgie (pneumonectomie ou lobectomie) [16]. Après traitement d’induction, des mortalités opératoires de 0 à 17 % après chimiothérapie seule et de 4 à 15 % après chimioradiothérapie ont été rapportées. L’âge avancé (plus de 70 ans) est également un facteur prédictif de mortalité et de complications pulmonaires en cas de pneumonectomie ; il est donc recommandé chez les patients âgés présentant des comorbidités des chirurgies plus limitées ou des thérapeutiques non chirurgicales [13], [18].

Les principales recommandations afin de diminuer la mortalité et la mortalité post-opératoire pourraient être les suivantes :

  • optimiser le performans status des patients et leur statut nutritionnel ;
  • intensifier la kinésithérapie et le traitement broncho-dilatateur à la phase pré-opératoire ;
  • exclure les patients dont le Karnofsky est inférieur à 70-80 % ;
  • exclure les patients ayant reçu une irradiation thoracique supérieure à 45 grays ;
  • réaliser la chirurgie 4 à 6 semaines après la radiochimiothérapie d’induction ;
  • utiliser une anticoagulation prophylactique 2-3 jours avant la chirurgie (prévention des complications thrombo emboliques) ;
  • utiliser une antibioprophylaxie ;
  • protéger la bronche souche avec du tissu viable (prévention du risque de fistule bronchique) ;
  • préférer une lobectomie à une pneumonectomie si elle est possible ;
  • insister sur le drainage bronchique post-opératoire, par fibroscopie bronchique si la kinésithérapie respiratoire n’est pas suffisante ;
  • prescrire une analgésie suffisante [11].

Prévention des complications respiratoires post-opératoires

Les complications respiratoires après chirurgie d’exérèse pulmonaire pour cancer sont fréquentes, constituant la première cause de mortalité postopératoire. En cas d’insuffisance respiratoire aigue (IRA) postopératoire nécessitant le recours à une ventilation mécanique, la mortalité peut atteindre 60 à 80 % des cas, en partie à cause du risque accru de pneumopathie nosocomiale et de fistule broncho-pleurale [19], [20]. Néanmoins, l’intérêt de la ventilation non invasive (VNI) au cours des détresses respiratoires aigues post-opératoires n’est pas encore démontré, alors que son efficacité est maintenant bien reconnue dans les décompensations respiratoires aigues et chroniques hypercapniques, en particulier chez les insuffisants respiratoires restrictifs et les obèses, dans les exacerbations de BPCO et la détresse respiratoire hypoxémique [21].

Plusieurs facteurs sont susceptibles de favoriser une détresse respiratoire post opératoire. Les facteurs liés au patient sont essentiellement l’âge, l’obésité, l’état nutritionnel, le tabagisme, les comorbidités cardio-respiratoires, la fonction respiratoire pré-opératoire. S’y ajoutent les modifications respiratoires induites par la douleur postopératoire, l’anesthésie et la chirurgie en elle-même. La principale modification constatée est une diminution de la force et de l’activité des muscles respiratoires, diaphragme compris, responsable d’un syndrome restrictif (diminution de la CV et de la CRF de 15 à 30 %, avec un retour à la normale en 1 à 2 semaines), d’un collapsus des voies aériennes distales responsable d’atélectasies, d’anomalies du rapport ventilation/perfusion et enfin d’une diminution de la clairance muco-ciliaire, favorisant les pneumopathies. La seule manière pour le patient de compenser l’hypoxie est d’augmenter sa fréquence respiratoire, ce qui a pour effet de majorer son travail respiratoire et sa consommation d’oxygène [21].

L’apport de la ventilation non invasive (VNI) semble prometteur dans ce contexte postopératoire, que ce soit dans une approche « prophylactique » afin de diminuer l’incidence d’évènements respiratoires aigus, en particulier chez les patients à risque, ou dans une approche « curative » en diminuant le recours à l’intubation endotrachéale, le taux d’infections nosocomiales et la durée de séjour en réanimation, sources de surmorbidité. Les bénéfices physiologiques attendus de la VNI reposent sur la mise au repos des muscles respiratoires, le recrutement alvéolaire, l’amélioration de la ventilation et des rapports ventilation perfusion et par conséquent l’amélioration de la dyspnée et de la gazométrie artérielle [1].

Une étude randomisée récente, mais incluant un nombre peu important de patients, a montré l’intérêt de la VNI dans les détresses respiratoires aiguës après résections pulmonaires. Dans cette étude, qui incluait 48 patients au stade d’IRA, la nécessité d’intubation était réduite de 12 sur 24 patients dans le groupe contrôle à 5 sur 24 dans le groupe VNI (50 % versus 21 %, p < 0,05) et la mortalité passait de 37,5 % à 12,5 % grâce à la VNI [22].

Aguilo a étudié les effets à court terme d’une séance de 1 heure de VNI en postopératoire d’une chirurgie de résection pulmonaire sur les échanges gazeux, le rythme ventilatoire, l’hémodynamique et les fuites pleurales. Les patients étaient randomisés en 2 groupes : VNI pendant 1 heure (10 patients) et oxygénothérapie (9 patients). La PaCO2 et le volume courant ne variaient pas selon les groupes ; par contre, la VNI a permis d’obtenir une amélioration significative de l’oxygénation, sans complication significative liée à la technique. Là aussi, cette étude porte sur un faible nombre de patients et sur une très courte durée [23].

Perrin, dans un essai randomisé contrôlé portant sur 32 patients avec un VEMS < 70 % et programmés pour une lobectomie, a évalué l’intérêt d’une VNI prophylactique ; le groupe « VNI » (14 patients) bénéficiait d’une VNI à domicile 7 jours avant la chirurgie puis 3 jours après. L’auteur rapporte une durée de séjour plus longue dans le groupe contrôle « oxygène » (19 ± 3 jours) que dans le groupe « VNI » (12 ± 1 jour) (p = 0,04). Il semble y avoir moins d’atélectasies avec la VNI (27,7 % vs 14,2 %) mais la différence n’est pas significative entre les 2 groupes. Néanmoins, l’échantillon est trop faible pour pouvoir évaluer un gain en termes de complications ou d’intubations évitées et en survie [24].

Toujours est-il que plusieurs auteurs ont rapporté les effets bénéfiques de la VNI dans un contexte post-opératoire, le plus souvent dans un contexte curatif, après que la détresse respiratoire se soit installée [21] [22] [23]. Par contre, l’application de la VNI en prophylactique mérite d’être évaluée avec des études multicentriques, afin d’une part de déterminer les bénéfices de la technique – réduction des complications, de la durée de séjour, du recours à la ventilation mécanique, survie…, et d’autre part de permettre de mieux sélectionner les patients à haut risque opératoire (patients âgés, obèses, BPCO, coronariens.) [1].

Références

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