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Revue des Maladies Respiratoires Actualités
Vol 1, N° 1  - mars 2009
pp. 70-72
Doi : RMRA-03-2009-1-1-1877-1203-101019-200904043
Synthèse. Traitement endoscopique de l’emphysème
 

Généralités

Environ 10 millions de personnes dans le monde présentent une bronchopneumopathie chronique obstructive, avec une incidence en hausse et une évolution naturelle marquée par une augmentation progressive des gaz « trappés » (piégés) conduisant à une diminution de la capacité vitale (CV), du volume expiré maximal par seconde (VEMS) et à une augmentation du volume résiduel (VR). Le sevrage tabagique et l’oxygénothérapie de longue durée sont les seules mesures thérapeutiques ayant montré leur efficacité à ce jour en terme de survie. Les traitements médicamenteux ont une efficacité souvent limitée sur la distension pulmonaire et, par conséquent, sur la dyspnée. Un bénéfice fonctionnel certain peut être obtenu grâce à une réduction chirurgicale de volume pulmonaire, technique consistant en l’exérèse des zones pulmonaires les plus emphysémateuses, mais ce type de chirurgie se limite aux formes sévères d’emphysème et à des patients rigoureusement sélectionnés.

Réduction de volume pulmonaire par valve endobronchique

La mise en place en fibroscopie souple de valves endobronchiques a été proposée, ces valves permettant l’exclusion des territoires pulmonaires non fonctionnels, et de ce fait, une réduction volumique. L’étude VENT (étude internationale de la Valve EndobroNchique pour le Traitement palliatif de l’emphysème), menée sur 321 patients entre 2004 et 2006, a été la première grande étude prospective, randomisée et multicentrique évaluant l’intérêt de la valve endobronchique Zephyr™, développée par Emphasys Medical Inc., dans l’emphysème sévère [1], [2]. Cette valve unidirectionnelle, constituée d’une armature métallique auto expansive et d’une couverture en silicone, ne s’ouvre qu’à l’expiration, permettant ainsi la sortie de l’air « trappé » et des sécrétions vers les voies aériennes. Une amélioration significative du VEMS et de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes, ainsi qu’une diminution des besoins en oxygène, était obtenue pour les patients bénéficiant de la mise en place d’une ou plusieurs valves. Dans cette étude, la mise en place des valves n’a pas entraîné de surcroît de mortalité, et le risque de complications majeures (hémoptysie massive, détresse respiratoire) n’était pas augmenté de manière significative par rapport au groupe non traité.

Sur le même principe, la société américaine Spiration a développé la valve unidirectionnelle IBV, en forme de parapluie, dont la pose est réalisée via un fibroscope souple à l’aide d’un fil guide introduit dans le canal opérateur puis dans la bronche cible (fig. 2). Une étude randomisée est menée actuellement dans 6 centres européens afin d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de ces valves [3]. Depuis avril 2007, 21 patients, d’âge moyen 60 ans (± 6), présentant un emphysème sévère prédominant aux lobes supérieurs ont été inclus. Seize patients ont bénéficié de la mise en place de valves dans les 2 lobes supérieurs (en moyenne 7 ± 2 valves par patient), sans complications majeures jusqu’à présent (décès, pneumothorax, migration). Les valves ont du néanmoins être retirées chez 2 patients, 3 mois après leur pose, faute d’amélioration clinique et fonctionnelle.

Évaluation de nouvelles approches instrumentales : protocole EASE

Un autre type d’approche a été évoqué lors de l’ERS. Il s’agit de créer un orifice à travers la paroi bronchique vers le parenchyme pulmonaire d’un territoire distendu et d’y placer un petit stent (fig. 3). Une aiguille introduite via le bronchoscope perce la paroi bronchique, l’orifice étant ensuite dilaté à l’aide d’un ballonnet. Auparavant, un contrôle doppler aura permis de repérer d’éventuelles structures vasculaires adjacentes, afin de limiter le risque d’hémoptysie massive lors de la mise en place du stent. Le stent, composé d’acier inoxydable et de silicone, et imprégné de paclitaxel, est ensuite mis en place. Les gaz « trappés » peuvent donc être évacués à l’expiration, ce qui permet d’améliorer la mécanique ventilatoire en diminuant la distension. Une session entière a été consacrée à l’étude EASE (Exhale Airway Stents for Emphysema), dont l’intérêt est d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de telles prothèses [4] [5] [6] [7]. Il s’agit d’un essai randomisé, en double aveugle, avec une durée totale de suivi de 5 ans, pour ne pas méconnaître les effets sur le long terme. Il est prévu d’inclure 450 patients ; les premières inclusions ont débuté en mai 2006 et la fin de la randomisation est prévue en 2009, mais les résultats définitifs ne seront pas connus avant 2013. Les patients répondant aux critères d’inclusion (âge > 35 ans, PaO2 ≥ à 45 mmHg, emphysème homogène ; CPT/VR ≥ 0,65 ; VR > 180 % de la théorique ; CPT > 100 % de la théorique ; VEMS/CVF < 70 % ; VEMS ≤ 50 % de la théorique, sevrage tabagique effectif de 8 semaines au moins avant l’entrée dans l’essai, réhabilitation respiratoire pendant 6 à 10 semaines) sont randomisés avec un rapport de deux sur un. La mise en place des dispositifs, qui concerne donc 2/3 des patients, est réalisée sous anesthésie générale ou sédation forte. Les investigateurs espèrent, outre une réduction du score de dyspnée, une amélioration de la distension et surtout une amélioration de la CVF de 12 %. A titre de comparaison, Cardoso, dans une étude portant sur 35 patients emphysémateux sévères ayant bénéficié de ce type d’approche, avec une moyenne de 8 stents par patient, note une amélioration significative du rapport CPT/ VR à 1, 3 et 6 mois après la mise en place, une diminution du VR de 0,4 litres (p = 0,04), une augmentation de la CVF de 8,4 % (p = 0,33), une diminution du score de dyspnée de 0,5 point (p = 0,025) [8].

Quel avenir ?

Les résultats de ces études (IBV, EASE) sont particulièrement attendus, car prospectives et menées à grande échelle. Autant l’évaluation de l’innocuité des différentes techniques endoscopiques que l’appréciation des bénéfices cliniques et fonctionnels à long terme sont fondamentales, avant de pouvoir valider ces thérapeutiques et les proposer comme alternative à la chirurgie chez nos patients emphysémateux.

Références

[1]
Herth F : VENT Study: design and procedure overview. Communication orale. Congrès de l’European Respiratory Society 2007.
[2]
Ernst A : VENT Study : Efficacy outcomes. Communication orale. Congrès de l’European Respiratory Society 2007.
[3]
Ninane V, Geltner C, Gottlieb J, Welte T, Rosell A, Seijo L, Zulueta J, Gonzalez X : Update on the European Multicenter, blinded and randomized study of bronchoscopic placement of valves for the treatment of severe emphysema. Eur Respir J 2008 ; 32 : 262s.
[4]
Macklem P : Emphysema pathophysiology and airway bypass overview. Communication orale. Congrès de l’European Respiratory Society 2008.
[5]
Sybrecht GW : Exhale Airway Stents for Emphysema (EASE) trial protocol design. Communication orale. Congrès de l’European Respiratory Society 2008.
[6]
Shah P : EASE trial. Health status. Communication orale. Congrès de l’European Respiratory Society 2008.
[7]
Slebos D : EASE trial. Demographics. Communication orale. Congrès de l’European Respiratory Society 2008.
[8]
Cardoso PF, Snell GI, Hopkins P, Sybrecht GW, Stamatis G, Ng AW, Eng P : Clinical application of airway bypass with paclitaxel-eluting stents: early results. J Thorac Cardiovasc Surg 2007 ; 134 : 974-81.




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