revues des maladies respiratoires - Organe officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)

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Revue des Maladies Respiratoires
Volume 27, numéro 6
pages 611-624 (juin 2010)
Doi : 10.1016/j.rmr.2010.04.006
Reçu le : 7 septembre 2009 ;  accepté le : 29 décembre 2009
Existe-t-il des spécificités chez les femmes atteintes de BPCO ?
Are there specific characteristics of COPD in women?
 

C. Raherison a, , E. Biron b, C. Nocent-Ejnaini c, C. Taillé d, I. Tillie-Leblond e, A. Prudhomme f
a EA 3672-ISPED, service des maladies respiratoires, CHU Bordeaux, Université Bordeaux 2, Bordeaux, France 
b CHU Bordeaux, avenue Magellan, 33064 Pessac , France 
c Centre hospitalier de la Côte basque, Bayonne, France 
d Hôpital Bichat, Paris, France 
e Service de pneumologie et d’immuno-allergologie, CHRU, 59037 Lille, France 
f Centre hospitalier de Bigorre, Tarbes, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

La bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) est une affection résultant d’une interaction entre une prédisposition génétique encore mal connue et l’impact de facteurs environnementaux incluant la fumée de tabac, des aérocontaminants professionnels ou domestiques.

État des connaissances

La prévalence de la bronchopneumopathie chronique obstructive dans le monde concerne autant les hommes que les femmes mais reste sous-diagnostiquée chez les femmes fumeuses. Les données de mortalité montrent une augmentation de la mortalité chez les femmes comparativement aux hommes. Il semble donc que la BPCO chez la femme présente plus souvent un phénotype particulier, caractérisé par une atteinte bronchique plus que par l’emphysème et un retentissement fonctionnel et sur la qualité de vie plus marquée. L’anxiété et la dépression semblent plus marquées avec un retentissement accru sur la qualité de vie. L’efficacité des traitements pourrait être différente, en particulier en ce qui concerne le sevrage tabagique et la réhabilitation respiratoire.

Perspectives et conclusions

Dans l’évaluation des maladies chroniques de la femme, il existe peu de données concernant la BPCO, il est nécessaire de disposer d’études portant spécifiquement sur ces différences afin d’améliorer le diagnostic et la prise en charge.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.
Summary
Introduction

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a disorder resulting from an interaction between a genetic predisposition, still poorly understood, and the impact of environmental factors including tobacco smoke or professional or domestic air contaminants.

Background

The prevalence of COPD in the world concerns women as much as men, but it remains under diagnosed among women smokers. The mortality data show an increase in mortality among women compared to men. It thus seems that COPD in women presents more often a particular phenotype, characterized more by bronchial attacks than by emphysema, and by more marked functional effects on the quality of life. Anxiety and depression seem more marked with further repercussions on the quality of life. The effectiveness of treatment may be different, in particular with regard to nicotine weaning and respiratory rehabilitation.

Viewpoint and conclusions

In the evaluation of chronic diseases in women little is known about COPD. Further studies, focusing specifically on these differences, are needed in order to improve the diagnosis and management of COPD in women.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Hypertexte, Qualité de vie, Physiopathologie, Épidémiologie, Physiopathologie, Système neuronal, Femmes, BPCO, Prise en charge, BPCO

Keywords : Hypertext, Epidemiology, Physiopathology, Women neuronal system, Management, COPD, Quality of life


Épidémiologie de la bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) chez les femmes

En général, la notion de bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) renvoie souvent à l’image stéréotypée d’un homme de plus de 50 ans, qui tousse et qui crache après plusieurs années d’intoxication tabagique. Ce constat est-il encore vrai en 2009 ? Qu’en est-il aujourd’hui ?

Données de prévalence

La prévalence de la BPCO est estimée dans le monde entre 4 et 10 % soit 210 millions de personnes, responsable de 5 % des décès. Une méta-analyse synthétisant les données de 1990 à 2004, a estimé la prévalence de la BPCO à 9,8 % chez les hommes et 5,6 % chez les femmes [1]. Depuis, l’étude Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD) publiée en 2007 a montré pour la première fois grâce à une méthodologie standardisée des disparités géographiques, avec une prévalence de la BPCO de stade II plus élevée chez les femmes comparativement aux hommes aux États-Unis, en Autriche, en Australie et en Islande, parmi 17 centres concernés [2]. Les participants de 12 centres (n =9425) ont eu une spirométrie postbronchodilateur, ont rempli des questionnaires au sujet des symptômes, de leur état de santé et sur les facteurs de risque de BPCO. La prévalence de la BPCO de stade II ou plus était de 10,1±4,8 %, soit 11,8±7,9 % pour les hommes et 8,5±5,8 % pour les femmes [3]. En Grande-Bretagne, dans le cadre d’une analyse rétrospective de cohorte entre 1990 et 1997, la prévalence de la BPCO a augmenté de 68,7 % chez les femmes, alors qu’elle avait augmenté de 25 % chez les hommes au cours de la même durée [4]. Ces données suggèrent donc que la prévalence de la BPCO chez les femmes augmente dans les pays où les habitudes tabagiques des femmes ont rejoint celles des hommes.

Selon les estimations de l’OMS, la BPCO concerne dans le monde autant les femmes que les hommes, bien qu’il existe des disparités géographiques (OMS, 2008). Deux raisons principales sont évoquées pour expliquer ce constat : une augmentation du tabagisme féminin dans les pays développés, d’une part, et une exposition accrue des femmes aux fumées domestiques résultant de combustion des biomasses dans les pays en voie de développement, d’autre part, constituant la source principale de pollution intérieure dans des locaux mal ventilés [5]. En France, il existe actuellement peu de données disponibles permettant d’estimer la prévalence de la BPCO en fonction du sexe. Ces données restent préoccupantes au regard de la prévalence du tabagisme chez les adolescents et plus particulièrement chez les jeunes filles.

La prévalence du tabagisme régulier féminin chez les plus de 17 ans varie dans le monde de 7 % en Arménie à 49 % en Autriche ; 30 % en France, avec très peu de différence avec les hommes (www.espad.org/). Parallèlement à cette évolution du tabagisme qui paraît se stabiliser, voire diminuer dans certains pays, les décès attribuables à la BPCO ont triplé chez les femmes dans des pays comme le Canada ou les États-Unis [6]. Aux États-Unis, le nombre de femmes décédant de BPCO a dépassé celle des hommes depuis les années 2000 [7]. C’est également le cas en France, où 15 349 décès ont été attribuables au tabac entre 2000 et 2003. L’analyse en fonction du sexe, a montré que la mortalité liée à la BPCO est restée stable chez les hommes, mais a augmenté de 1,8 % chez les femmes [8].

Un des moyens dont on dispose pour évaluer la morbidité attribuable à la BPCO repose sur les hospitalisations. Aux États-Unis, les hospitalisations pour exacerbations de BPCO étaient plus élevées chez les hommes avant les années 1980, puis depuis 1995 les taux d’hospitalisations des femmes ont rejoint celles des hommes ; la même tendance a été retrouvée au Canada [7]. Cela pourrait être expliqué par la présence de comorbidités cardiovasculaires ou l’anxiété-dépression plus fréquentes chez les femmes pouvant augmenter le risque d’hospitalisations.

Récemment, le rapport sur la santé des femmes a été publié [9] et souligne comparativement aux autres maladies chroniques le peu de données disponibles concernant les maladies respiratoires en général, et plus particulièrement la BPCO dans notre pays.

La prévalence de la BPCO est estimée dans le monde entre 4 et 10 %, et elle est responsable de 5 % des décès.
Elle est de 9,8 % chez les hommes et de 5,6 % chez les femmes.
La prévalence (et la mortalité) augmente chez la femme, du fait du tabagisme croissant.
L’étude BOLD fait état d’une prévalence plus élevée chez l’homme que chez la femme en 2007, alors que l’OMS estimait en 2008 qu’elle était équivalente dans le monde.

Un sous-diagnostic évident

Il faut également rajouter à l’interprétation des données, le fait que la BPCO reste une affection sous-diagnostiquée chez les hommes et chez les femmes et possiblement sous-estimée chez les femmes fumeuses par les médecins [10]. Dans cette étude réalisée en 2001 auprès de médecins généralistes, une présentation de cas cliniques théoriques de patients fumeurs ayant une toux et une dyspnée était réalisée, un cas concernait un homme, et l’autre cas une femme. Il y avait six versions de ces cas cliniques qui variaient uniquement sur l’âge et le sexe ; le médecin devait donner le diagnostic le plus probable.

Lorsque dans un deuxième temps, les médecins disposaient du résultat de l’épreuves fonctionnelles respiratoires et de l’information de la non-réponse au test aux corticoïdes, les différences persistaient mais sur un mode moins important. Le diagnostic de BPCO était moins souvent porté devant le cas de femme fumeuse (49 %) que devant le cas du patient fumeur (64,6 %). Cette différence avait tendance à se réduire mais persistait après connaissance des données spirométriques. De plus, il semblerait que les médecins prescrivent moins fréquemment une spirométrie devant une patiente fumeuse ; cette étude a inclus 3265 patients BPCO, dont 41 % de femmes [11].

Enfin, il semblerait que les femmes soient moins adressées aux spécialistes que les hommes [12].

Impact du tabagisme

La BPCO est une affection résultant d’une interaction entre une prédisposition génétique encore mal connue et l’impact de facteurs environnementaux incluant la fumée de tabac, des aérocontaminants professionnels ou domestiques.

La vulnérabilité des filles vis-à-vis du tabac a déjà été évoquée en 1996 dans une cohorte de jeunes âgés de dix à 18 ans, avec un suivi fonctionnel annuel se traduisant par un déclin du volume expiratoire maximale par seconde (VEMS) annuel de 31mL chez les filles fumeuses contre 9mL chez les garçons fumeurs et un effet délétère plus marqué sur la croissance pulmonaire chez les filles. Il s’agissait d’une cohorte de 5158 garçons et 4902 filles suivis entre 1974 et 1989 dans six villes des États-Unis [13].

Plus tard, en 2003, la Lung Health Study a retrouvé un déclin accéléré de la fonction respiratoire chez les femmes fumeuses comparativement aux hommes fumeurs (groupe traitement habituel) mais avec un meilleur bénéfice respiratoire à l’arrêt du tabac [14]. L’hyperréactivité bronchique (évaluée par le test à la métacholine) était significativement associé à l’accélération du déclin de la fonction respiratoire chez les femmes comparativement aux hommes. Bien que le facteur tabac demeure le principal facteur de risque de BPCO chez les femmes dans les pays développés, les facteurs professionnels ne sont pas à exclure, avec un risque accru de BPCO chez les femmes dans certains secteurs professionnels comme l’industrie ou les services [15]. Les femmes ayant une BPCO seraient plus jeunes, avec un tabagisme moins important et plus de comorbidités [16]. Des facteurs hormonaux ont été évoqués pour expliquer une susceptibilité des femmes à la fumée de tabac, se traduisant par un déclin accéléré de la fonction respiratoire, en particulier en période de préménopause [17], ainsi qu’une possible réduction de calibre des voies aériennes [18] et une hyperréactivité bronchique plus marquée [19]. Pour Li et al., le tabagisme de la grand-mère durant la vie in utero de la mère pourrait être associé à l’existence d’une hyperréactivité bronchique chez la petite fille [20]. À tabagisme égal, les femmes auraient tendance à développer précocement une forme plus sévère de BPCO [21].

Dans l’étude EDEN, étude épidémiologique transversale menée sur 3411 patients à risque de BPCO recrutés en médecine générale, les femmes représentaient 29,5 % de l’échantillon. Elles étaient plus souvent fumeuses actives (73,6 %) que les hommes (60 %) plus souvent ex-fumeurs. Ces femmes consultaient plus souvent pour des problèmes respiratoires que les hommes [22].

En conclusion, les données épidémiologiques montrent que le visage de la BPCO change, cette information devrait être mieux prise en compte en médecine de ville afin de lutter contre le sous-diagnostic de la BPCO chez les femmes plus jeunes. Il faut également souligner le manque crucial de données épidémiologiques portant sur l’épidémiologie de la BPCO, en stratifiant sur le sexe, surtout en France. Il devient urgent de conduire des études épidémiologiques en France portant sur la BPCO, représentative de la population générale avec une méthodologie standardisée permettant les comparaisons internationales.

La dégradation respiratoire est plus rapide chez la femme fumeuse que chez l’homme fumeur.
On note en revanche un meilleur bénéfice respiratoire à l’arrêt du tabac chez la femme.

Bronchopneumopathies chroniques obstructives et femmes : le milieu professionnel

Les BPCO professionnelles sont caractérisées par un trouble ventilatoire obstructif (TVO) non ou peu réversible, survenant dans un contexte professionnel « à risque » [23]. Dans ce cas, il faut qu’il y ait une démonstration du nombre accru de BPCO et de déclin accéléré du VEMS chez des sujets exposés, comparés à des groupes contrôles ou à la population générale. Le facteur tabac peut parfois rendre le lien de causalité plus difficile [24].

Dans la population des non-fumeurs, on évalue pour la BPCO la fraction attribuable associée à l’exposition professionnelle entre 11 % et 53 % [25].

Dans le milieu industriel, de nombreux agents peuvent induire des BPCO professionnelles, comme les poussières minérales, l’industrie du papier, la fonderie, les matières plastiques, le verre… ; ces professions sont à très nette prédominance masculine.

Les particularités des BPCO d’origine professionnelle de la femme sont très peu documentées. Elle est souvent confondue avec les asthmes professionnels ou l’hyperréactivité bronchique induite par les polluants au travail. Dans d’autres cas, la profession est essentiellement féminine et la comparaison avec le sexe opposé est alors difficile. Enfin, il y a peu de données issues des pays en voie de développement alors que certains milieux professionnels « féminins » sont reconnus toxiques pour l’arbre bronchique.

Les milieux du textile, et notamment du coton, ont fait, dans certaines régions de France, et font encore appel dans le monde à une population mixte, homme et femme. En dehors de la forme classique et bruyante de la byssinose [26, 27, 28, 29], il y a les formes de BPCO isolée, qui peuvent aussi toucher la femme.

La BPCO est volontiers sous-estimée et susceptible d’être rencontrée chez des femmes âgées du Nord ou de l’Est de la France, ayant travaillé dès leur plus jeune âge dans les ateliers de filature ou de tissage, et présentant une dyspnée avec toux sèche et un TVO fixé, parfois extrêmement sévère. La différence entre asthme vieilli et BPCO est alors difficile. La BPCO en milieu textile toucherait 10 à 50 % des personnes travaillant dans les ateliers de tissage. Les fibres sont essentiellement végétales (coton, chanvres, lin, sisal…) [26, 27, 28, 29]. Les personnes ayant des épisodes de TVO aigus sont plus à risque d’installation de TVO chronique.

Parmi les facteurs de risque de développer une BPCO chez les employées du textile, on note :

l’exposition au coton ;
le travail dans les ateliers de filature ;
les symptômes de byssinose ;
la durée d’exposition et doses cumulées importantes ;
la chute du VEMS de plus de 200ml ou de 5 % de la valeur initiale pendant une période d’exposition ;
le tabagisme.

L’exposition aux poussières de textile est devenue plus rare en France.

Quelques auteurs ont fait des analyses séparées, en fonction du sexe, de la fréquence et de l’association de maladie bronchique (hors asthme) à l’exposition à des polluants d’origine professionnels.

Par ailleurs, une étude coréenne montre une association forte entre BPCO chez les non-fumeurs avec surpoids ayant une activité professionnelle de ménage dans les maisons. Cela touche surtout la population féminine [30]. Le rôle des poussières organiques ou des détergents n’est pas précisé dans l’étude.

Matheson et al. ont aussi évalué chez les hommes et chez les femmes, l’association entre BPCO et exposition professionnelle [31]. Mille deux cent trente deux patients ont eu un questionnaire, une fonction respiratoire et une mesure du DLCO. L’association entre exposition professionnelle et bronchite chronique sans obstruction, BPCO et emphysème étaient évaluées dans la population masculine (n =625) et féminine (n =588). Chez les femmes uniquement, il existe une association entre exposition aux poussières biologiques et BPCO (odds ratio 7,4 ; IC 95 % : 2–26,7) et emphysème (odds ratio 7,5 ; IC 95 % : 1,6–36). Chez les femmes, non chez les hommes, il existe aussi une association entre bronchite chronique sans obstruction et exposition aux poussières minérales (odds ratio 3,6 ; IC 95 % : 1–12), gaz et fumées (odds ratio 4,85 ; IC 95 % : 1–23). L’accent est mis sur le risque plus important chez les femmes exposées aux poussières biologiques microbiennes, débris ou substances d’origines animales ou végétales (agents fongiques, endotoxines, allergènes, peptidoglycanes, fibres, pollens… Le descriptif des professions est incomplet mais la population de femmes inclut des infirmières, des femmes travaillant dans la nourriture ou le textile, des artistes, des femmes ayant des activités de ménage…).

En Chine, Kristeva et al. [32] ont évalué à Shanghai le rôle de l’exposition professionnelle dans la survenue de bronchite chronique. Quatre mille huit cent soixante treize femmes rapportaient des symptômes de bronchite chronique à l’âge adulte. Cette population a été comparée à 9746 femmes sans symptôme de même âge. Le type d’exposition professionnelle et la durée ont été notés. Le calcul du risque a été ajusté sur le tabagisme, les antécédents d’asthme, le niveau d’éducation. Le risque de survenue de bronchite chronique dans le textile (odds ratio 1,09 ; IC 95 % : 1,00–1,18) dans l’industrie (odds ratio 1,11 ; IC 95 % : 1,03–1,19), chez les soudeurs (odds ratio 1,40 ; IC 95 % : 1,01–1,92), les activités d’emballage (odds ratio 1,39 ; IC 95 % : 1,15–1,68), l’emmagasinage (odds ratio 1,58 ; IC 95 % : 1,08–2,30) est accru chez les femmes. Il semble aussi exister un risque de BPCO nouvellement identifié chez les femmes travaillant en métallurgie, dans la poste et les télécommunications et les travaux exposants à la colle blanche. Il n’y a pas de comparaison d’avec le risque en population masculine.

La notion de déclin du VEMS lié à l’activité professionnelle, comparant homme/femme a été posée dans une cohorte européenne [10]. Cette étude évalue l’exposition professionnelle dans les années 1990 aux poussières, vapeurs, gaz et fumées sur neuf ans et le déclin de VEMS avec des symptômes de bronchites chez 3202 hommes et 3279 femmes âgés de 20 à 45 ans ; on ne note pas de déclin accru entre les exposés et les non-exposés, homme comme femme. Le seul changement significatif est observé dans un sous-groupe de femmes exposées de façon importante et ex-fumeuses (déclin accru du VEMS : moyenne de – 12,3mL/an).

Les données épidémiologiques sur la BPCO de la femme en milieu professionnel restent rares. En dehors du tabagisme, il faut aussi prendre en compte d’autres facteurs d’exposition comme celui des combustions issues de la cuisine (essentiellement le fuel « biomasse » ou le charbon) ou les sprays utilisés lors des activités de ménage qui peuvent induire un TVO. En particulier, dans les pays en voie de développement, chez les femmes non fumeuses, l’exposition à la fumée de combustion du charbon est associée significativement au risque de développer une véritable BPCO [5].

Comme pour le tabac, il semble que les femmes puissent avoir une sensibilité accrue aux polluants industriels inhalés comparativement aux hommes, même si ce point mérite d’être confirmé par d’autres études.

Dans le milieu industriel, de nombreux agents peuvent induire des BPCO professionnelles, comme les poussières minérales, l’industrie du papier, la fonderie, les matières plastiques, le verre…
Là encore, la BPCO est sous-diagnostiquée.
Chez la femme mais non chez l’homme, il existe une association entre exposition aux poussières biologiques et BPCO et emphysème et entre bronchite chronique sans obstruction et exposition aux poussières minérales, gaz et fumées.
Il n’existe pas de majoration du déclin du VEMS entre femmes et hommes exposés et non exposés.

Y a-t-il un phénotype particulier de la bronchopneumopathies chroniques obstructives chez la femme ?
Données cliniques

Bien que cela puisse être une partie de l’explication du sous-diagnostic de la BPCO chez la femme, peu de travaux se sont intéressés à la présentation clinique de la BPCO en fonction du sexe. Dans une étude, les femmes se plaignent plus souvent de toux [33], alors qu’elles semblent moins enclines à signaler des expectorations [34]. Chez les femmes fumeuses ayant une BPCO, les scores de dyspnée sont généralement plus importants que chez les hommes [35], ce qui est associé à des scores de qualité de vie moins bons [36, 37, 38] et des signes de dépression plus fréquents. Certains ont évoqué une sévérité particulière de la BPCO chez la femme, mais cela reste débattu [6]. La dyspnée peut être perçue de façon différente chez les hommes et les femmes, pour des raisons psychosociales ou culturelles. Mais il est possible que ces différences de présentation clinique soient également liées à des différences anatomiques.

De Torres et al. [39] ont étudié deux cohortes de 53 hommes et 53 femmes atteints de BPCO. Les deux groupes ont été comparés selon l’âge, le tabagisme cumulé, les gaz du sang, l’EFR, la dyspnée, l’indice de masse corporelle (IMC), le test de marche de 6minutes, la qualité de vie, le nombre d’exacerbations durant l’année précédente et la présence de comorbidités. À obstruction bronchique égale, les femmes étaient plus jeunes (57 ans versus 65 ans, p <0,05), fumaient moins (48 paquets années versus 69 paquets années, p <0,05), avaient de meilleurs PaO2 (74mmHg versus 67mmHg, p <0,05), des PaCO2  plus basses (40mmHg versus 45mmHg, p <0,05), un IMC plus bas (25 versus 28, p <0,05), un nombre plus important d’exacerbations et moins de comorbidités. Elles avaient de moins bonnes performances au test de marche de 6minutes (87 % de la valeur prédite versus 105 %, p <0,05 et une qualité de vie mesurée par le questionnaire Saint Georges (St Georges Respiratory Questionnaire) plus altérée (score des symptômes 51 versus 41, p <0,05).

Données radiologiques

Des études soulignent, en effet, que les femmes fumeuses développent une maladie pulmonaire un peu différente de celle des hommes, où les lésions d’emphysème seraient moins fréquentes et moins étendues que l’atteinte bronchique.

Une première étude, issue du National Emphysema Treatment Trial (NETT), a comparé, dans une population de sujets emphysémateux sévères ayant subi une chirurgie de réduction de volume, la présentation radiologique et le type de lésions histologiques chez les hommes et les femmes. Le volume total de zones emphysémateuses, évalué par tomodensitométrie, était moins important chez les femmes, à tabagisme égal [35]. En revanche, dans cette même étude, les femmes avaient une DLCO et une PaO2  inférieures à celles des hommes.

Des données similaires ont été rapportées, avec des techniques de mesures parfois un peu différentes, chez des patients ayant une BPCO de moindre sévérité [40, 41] mais également chez des sujets fumeurs sans obstruction bronchique, soumis à un scanner dans le cadre d’une étude sur le dépistage du cancer du poumon [42]. Non seulement l’emphysème était moins étendu chez les femmes, mais sa répartition différait légèrement entre le centre et la périphérie du poumon. Certains ont rapporté une répartition plus importante de l’emphysème dans les zones apicales du poumon chez les femmes [43].

Données histologiques

Si les femmes ont moins d’emphysème, elles pourraient, en revanche, avoir une atteinte bronchique plus marquée. Cela a déjà été suggéré par des études fonctionnelles montrant que les femmes atteintes de BPCO avaient une hyperréactivité bronchique et une réversibilité après bronchodilatateurs plus importantes que les hommes [19, 44]. Cela pourrait être lié à des modifications un peu plus importantes de la paroi des petites voies aériennes, comme montré par l’analyse histologique de poumons ayant été réduits chirurgicalement. Dans un petit sous-groupe de 101 patients (49 femmes et 52 hommes) du NETT [35], les femmes avaient une paroi bronchique (bronches<2mm de diamètre) un peu plus épaisse, notamment aux dépens de la couche épithéliale et de l’adventice, alors que le muscle lisse n’était pas différent et la membrane basale plus fine. Néanmoins, les deux groupes n’étaient pas tout à fait comparables, les femmes ayant une meilleure fonction respiratoire et un tabagisme inférieur à celui des hommes (54 versus 71 paquets-année). Par ailleurs, l’épaisseur de la paroi bronchique mesurée par scanner est plus importante chez les hommes que chez les femmes [41, 45]. Cependant, ces deux études se sont intéressées à des bronches de calibre supérieur. Ces données concernant l’épaisseur de la paroi bronchique méritent donc d’être confirmées.

Les femmes se plaignent plus souvent de toux et moins d’expectorations.
Les scores de dyspnée sont généralement plus altérés chez la femme que chez l’homme, avec des scores de qualité de vie moins bons et des signes de dépression plus fréquents.
À la radiologie, chez les femmes, les lésions d’emphysème seraient moins fréquentes et moins étendues que l’atteinte bronchique.
L’atteinte bronchique serait en revanche plus marquée chez la femme.

Quelles hypothèses physiopathologiques ?

Certaines études ont montré, à tabagisme égal, que les femmes avaient un VEMS plus bas que les hommes [17]. Chez des adolescentes fumeuses (cinq cigarettes/jour et plus) suivies de 1974 à 1989, il existe une obstruction bronchique plus marquée que chez les garçons, et l’augmentation attendue du VEMS au cours de la croissance est ralentie chez les filles [13], ce qui suggère une susceptibilité accrue des femmes à la fumée de tabac, même si cela reste sujet à débat [6].

Il est bien sûr logique d’évoquer les hormones sexuelles, et les estrogènes en particulier, lorsque l’on parle de différence entre hommes et femmes. Il existe quelques éléments pour penser que les œstrogènes exercent un effet protecteur chez les femmes fumeuses et pourraient notamment expliquer que l’emphysème soit moins important chez elles. Chez la souris immature, l’ovariectomie entraîne un défaut de croissance alvéolaire qui est comblé en partie par l’administration d’estrogènes [46]. Quand l’animal est adulte, la castration chirurgicale entraîne, après trois semaines, une diminution du nombre d’alvéoles, sans perte de volume pulmonaire. Le traitement estrogénique permet une certaine régénération alvéolaire.

Chez la femme fumeuse, plusieurs études montrent que c’est vers l’âge de 45–50 ans, donc de la ménopause et de la diminution de la production d’estrogènes, que le déclin du VEMS s’accélère chez les fumeuses [17]. Enfin, une étude réalisée sur un petit effectif (n =15) de femmes ayant une BPCO modérée à sévère suggère que le traitement substitutif de la ménopause par métoxyprogestérone pourrait améliorer les symptômes respiratoires nocturnes [47]. L’intérêt du traitement substitutif de la ménopause chez les femmes ayant une BPCO est donc une question très importante à débattre.

À l’inverse, les estrogènes sont impliqués dans de nombreuses voies métaboliques, dont celle des radicaux libres de l’oxygène et du métabolisme de la nicotine, qui pourraient expliquer la susceptibilité des femmes au tabac.

Certaines substances contenues dans la fumée de cigarette sont absorbées puis métabolisées par oxydation puis par conjugaison. La phase d’oxydation est médiée largement par le cytochrome P450 . Une surexpression des enzymes oxydatives sans surexpression associée des enzymes de conjugaison peut induire un stress oxydant. Les femmes fumeuses ont une expression pulmonaire deux fois plus importante du cytochrome que les hommes [48]. On sait que les récepteurs aux estrogènes ER⍺ et ERβ sont exprimés dans le poumon et que ER⍺ régule l’expression des deux principales enzymes induites par la fumée de cigarette CYP1A1 et CYP1B1 [49]. Par ailleurs, les cytochromes augmentent l’expression de l’estradiol, ce qui pourrait constituer une boucle de régulation positive. Ni ER⍺ ni ERβ n’entraînent une augmentation parallèle des enzymes comme la glutathion S-transférase qui dégradent les substances intermédiaires toxiques générées par les enzymes d’oxydation. Il semble donc que les estrogènes accélèrent le catabolisme de la fumée de cigarette, en générant dans les voies aériennes des radicaux oxydants qui ne sont pas dégradés et augmentent le stress oxydatif qui participe à la physiopathologie de la BPCO [50]. Estrogènes et progestérone peuvent également moduler la réponse inflammatoire des voies aériennes [18], de manière très particulière puisqu’il s’y associe des variations cycliques. Cela pourrait expliquer la variabilité des symptômes d’asthme en fonction du cycle menstruel dans l’asthme, mais l’effet sur la réponse au tabac n’a pas été étudié.

Les hormones sexuelles féminines ont donc des effets variés, bien que mal connus, sur l’appareil respiratoire, qui peuvent expliquer en partie la susceptibilité des femmes à la fumée de tabac et certaines particularités de la BPCO chez elles.

Mais la différence entre femmes et hommes ne se limite pas aux hormones sexuelles. Les femmes ont des bronches de plus petit calibre, ce qui, d’une part, peut augmenter proportionnellement l’exposition de la muqueuse bronchique à la fumée, et d’autre part, favoriser mécaniquement l’hyperréactivité bronchique dont on sait qu’elle favorise la progression de la BPCO [51].

Les femmes qui fument auraient un degré d’hyperréactivité bronchique mesuré par le test à la métacholine plus important que celui des hommes, facteur favorisant le développement d’une BPCO [11, 19, 52].

Hommes et femmes peuvent également être exposés de manière différente à la fumée de cigarette : le tabagisme passif est plus fréquent chez les femmes et les fumeuses actives pourraient inhaler la fumée différemment des hommes [53], induisant une répartition particulière des particules.

Enfin, l’inflammation systémique et la prise de poids semblent également des déterminants importants de la fonction respiratoire [54].

Il semble donc que la BPCO chez la femme présente plus souvent un phénotype particulier, caractérisé par une atteinte bronchique plus que par l’emphysème et un retentissement fonctionnel et sur la qualité de vie plus marquée. Les déterminants de ces différences sont multiples et restent hypothétiques actuellement. Le rôle des hormones sexuelles, et notamment la place du traitement substitutif de la ménopause, semblent des éléments importants à évaluer chez les fumeuses.

À tabagisme égal, les femmes ont un VEMS plus bas que les hommes.
Les estrogènes auraient un effet protecteur chez les femmes fumeuses, expliquant la moindre importance de l’emphysème chez la femme.
En revanche, les estrogènes interviennent dans de nombreuses voies métaboliques, dont celle des radicaux libres de l’oxygène et du métabolisme de la nicotine, ce qui expliquerait la susceptibilité des femmes au tabac.
L’hyperréactivité bronchique semble plus marquée chez la femme.

Retentissement psychologique et social de la bronchopneumopathies chroniques obstructives : les hommes et les femmes sont-ils égaux ?

La BPCO est un facteur reconnu d’altération de la qualité de vie et s’accompagne souvent d’anxiété et de syndrome dépressif. Le regard social se modifie.

Qualité de vie

Selon des échelles de qualité de vie (la plus utilisée étant le questionnaire St Georges), la qualité de vie des femmes est plus altérée que chez les hommes, à stade de gravité égal, tant en ce qui concerne les symptômes respiratoires que l’activité physique dont la limitation est accrue. La population de cette étude comprenait 211 patients, 172 hommes, 39 femmes [55]. Ces différences sont significatives sur le score global et sur l’activité (questionnaire St Georges), mais également sur l’activité physique, la vitalité, la douleur physique (SF 36 : Medical Outcomes Study Short Form 36).

Pour un même niveau d’obstruction bronchique, la symptomatologie respiratoire est plus intense chez les femmes que chez les hommes [39]. En dépit d’une altération moins importante des gaz du sang et d’une moindre comorbidité, les femmes présentent des scores de qualité de vie (SGRQ) significativement plus altérés que les hommes (p <0,05 pour le score symptomatique et le score d’activités).

Les déterminants de la qualité de vie semblent différents chez les hommes et les femmes, mais tous n’ont pas été étudiés dans les deux sexes. Dans une étude, avec peu de patients (25 patients BPCO : 15 hommes, dix femmes), les critères principaux chez la femme sont la dyspnée et la PaO2 , alors que chez l’homme, ce sont aussi la dyspnée (à un degré moindre que chez la femme) mais surtout la capacité à l’exercice, le degré d’hyperinflation, les comorbidités [56]. Ces données laissent à penser que pour évaluer correctement la qualité de vie chez les femmes, il faudrait utiliser d’autres déterminants de la qualité de vie. Une étude particulière sur la qualité de vie sexuelle rapporte que dans la BPCO, celle-ci est plus altérée que dans l’asthme mais que chez la femme ayant une BPCO, l’altération de la vie sexuelle semble moindre que chez l’homme avec BPCO [57]. Quant au tabagisme, il est démontré que la qualité de vie chez les gros fumeurs atteints de BPCO est plus altérée chez les femmes que chez les hommes [58].

Il existe très peu de données quant à l’influence du milieu socioculturel sur la qualité de vie.

La plupart des études récentes sur la qualité de vie dans les BPCO, prenant en compte le sexe, émanent des pays étrangers. Il existe peu de données récentes en France. Pourtant dans une maladie chronique telle que la BPCO, où les traitements ont leur limite, l’évaluation de la qualité de vie liée à l’état respiratoire semble essentielle. Ces données seraient à prendre en compte pour la mise en place des stratégies de prise en charge de la BPCO chez la femme.

Anxiété et dépression

Dans la population BPCO du questionnaire « Femmes et BPCO », la moitié des pneumologues interrogés (au nombre de 449 exactement) pense que la souffrance psychologique des femmes atteintes de BPCO est plus importante que celles des hommes [59]. Comme pour la qualité de vie, il existe des échelles et des scores, d’anxiété et de dépression, validés.

Une étude américaine précise la fréquence de ces troubles psychologiques et dépressifs et leur répartition en fonction du sexe, chez les patients atteintes de BPCO [60]. En population générale, la prévalence des troubles psychiatriques à type de manifestations d’anxiété et de dépression est évaluée à 31 %. Ainsi 116 patients, dont 62 femmes (53 %) ont été suivis en ambulatoire et ont bénéficié de multiples tests, questionnaires psychologiques et de qualité de vie, validés. Tous étaient en état stable de BPCO. La fréquence globale de ces troubles psychiatriques dans cette population est de 49 %, soit près d’un patient sur deux. Une fois sur quatre, il existe plusieurs manifestations psychiatriques (14 % des BPCO présentaient une pathologie anxieuse et une pathologie dépressive). Concernant la répartition de ces troubles en fonction du sexe, les femmes BPCO présentent plus souvent ces manifestations (60 % versus 38 % chez les hommes (p =0,03). Pour un même niveau d’intensité de dyspnée, les femmes sont plus nombreuses que les hommes à souffrir de troubles anxieux (56 % versus 35 %, p =0,04) et elles présentent un score de détresse psychologique plus élevé (p =0,04).

Apparemment, il n’y a pas de différence en fonction du niveau sociodémographique. Peu d’études évaluent ce critère. Un autre travail de l’équipe de Di Marco [61] a étudié dans une population de patients atteints de BPCO (les BPCO sous oxygénothérapie au long cours et les patients présentant une autre maladie chronique : diabète, cancer, pathologie cardiaque, étaient exclus) l’importance de la sévérité de la maladie selon la classification de GOLD et le rôle du sexe dans la prévalence de la dépression ou de l’association dépression et anxiété.

Il semble que le degré de sévérité de la BPCO n’intervienne pas de façon significative dans l’apparition de syndrome dépressif et/ou anxieux. En revanche, dans cette population (202 patients au total, 155 hommes, 47 femmes) le rôle du sexe apparaît comme un critère très significatif. La prévalence de la dépression chez les hommes est de 12,9 % versus 38,3 % chez les femmes (p <0,001). Plus d’une femme sur trois est atteinte.

La prévalence de l’association dépression est anxiété est respectivement de 6,5 % versus 25,5 % (p <0,001). La même étude menée chez des sujets non atteints de BPCO (114 sujets, 80 hommes et 34 femmes) montre également une différence entre les hommes et les femmes mais la prévalence de la dépression n’est seulement que de 1,3 % chez les hommes contre 8,8 % chez les femmes). Une étude américaine (1736 patients atteints de BPCO) s’est attachée à la prévalence du syndrome dépressif chez ces patients, mais aussi aux facteurs de risque de l’apparition de la dépression [62].

Les facteurs de risque retrouvés sont : le jeune âge, le sexe féminin, le tabagisme poursuivi, le fait d’être divorcé, séparé, veuf, célibataire et le fait de ne pas avoir fait d’études supérieures.

La dépression serait par ailleurs, chez les femmes atteintes de BPCO sévère, au stade de l’oxygénothérapie au long cours, associée à une mortalité accrue [63]. La prise en compte de la dépression et son traitement dans la BPCO (comme dans d’autres maladies chroniques d’ailleurs : diabète, ischémie myocardique) modifie et améliore le handicap [64].

La dépression représente donc bien un facteur d’aggravation des maladies chroniques et de la BPCO en particulier.

Ce travail met en évidence l’importance d’évaluer et de traiter les syndromes dépressifs dans la prise en charge des BPCO, tout particulièrement chez les femmes où la prévalence de la dépression est plus grande. Cela devrait inciter à faire un bilan pluridisciplinaire avant la mise en place d’une réhabilitation respiratoire, bilan médico-psychologique afin de mieux dépister et prendre en compte la dépression et l’anxiété.

Le regard social

Le handicap social de la BPCO est d’autant plus mal perçu que les patients sont culpabilisés d’avoir en quelque sorte induit leur maladie pour beaucoup liée au tabagisme. Les conséquences visibles de la maladie (dyspnée, oxygénothérapie) ont un retentissement social que la littérature a peu étudié, mais qui est un facteur émotionnel accru chez la femme.

Les différences sur ce thème, entre les deux sexes ne sont pas clairement démontrées. Toutefois, les attentes des hommes et des femmes peuvent être individualisées comme suit beauté et jeunesse chez la femme, force et robustesse chez l’homme [65, 66].

À la suite de ces différents travaux, on peut donc penser que les femmes atteintes de BPCO présentent une tendance accrue à l’anxiété et à la dépression, à une mauvaise image de soi, à une perte de confiance et à un désengagement social. Cela les conduit à l’isolement et à une qualité de vie détériorée. Ces éléments psychosociaux semblent aussi importants à prendre en compte et à traiter que les signes fonctionnels propres de la BPCO, qu’ils s’aggravent.

On a pu voir qu’à « périmètre de marche » égal, les femmes perçoivent plus la dyspnée, on pourrait conclure que la dépression plus marquée chez les femmes réduit d’avantage que chez l’homme le « périmètre social ».

À stade de gravité égal, la qualité de vie est plus altérée chez la femme que chez l’homme.
La souffrance psychologique (anxiété, dépression) des femmes souffrant de BPCO est plus marquée que chez les hommes.
La dépression est un facteur d’aggravation de la BPCO.

Prise en charge thérapeutique

La prise en charge des BPCO a pour buts d’obtenir une diminution des symptômes, une prévention de la progression de la maladie, une réduction de la fréquence ou de la gravité des exacerbations, une amélioration de la tolérance à l’exercice et bien sûr une amélioration de la qualité de vie [67]. Plusieurs aspects seront abordés ici : le sevrage tabagique, l’efficacité des traitements inhalés, l’oxygénothérapie et la réhabilitation respiratoire.

Le sevrage tabagique

Il s’agit de la mesure la plus efficace pour limiter le déclin de la fonction respiratoire et ses conséquences cliniques. Cependant, existe-t-il des différences sur les conséquences du sevrage tabagique entre les femmes et les hommes ? Les différentes méthodes à notre disposition pour faciliter le sevrage tabagique permettent-elles d’obtenir les mêmes résultats chez les femmes et les hommes ?

La Lung Health Study a permis de suivre une cohorte importante de patients BPCO sur cinq ans selon le maintien ou non de leur statut tabagique. Cinq mille huit cent quatre-vingt-sept fumeurs (dont 34 % de femmes) présentant une obstruction bronchique modérée ont été suivis pendant cinq ans. Ces patients ont été répartis en deux groupes : deux tiers entraient dans un programme de sevrage tabagique intensif et le dernier tiers recevait une prise en charge habituelle sans intervention particulière en termes de sevrage tabagique [68]. Les patients bénéficiaient d’une mesure annuelle de leur fonction respiratoire. Connett et al. ont montré que parmi les patients arrêtant leur intoxication tabagique dès la première année, les femmes amélioraient leur VEMS 2,5 fois plus que les hommes (3,7 % de la prédiction versus 1,6 % de la prédiction, p <0,001). À l’issue des cinq ans de suivi, les femmes sevrées gagnent plus en termes de VEMS que les hommes [14].

Watson et al. ont étudié la modification des symptômes respiratoires en fonction des modifications de la consommation tabagique. Ils ont montré que la majoration du nombre de cigarettes fumées augmente, chez les hommes le risque de présenter des sifflements ou une expectoration, ce que l’on ne retrouve pas chez les femmes. Par ailleurs, la réduction du nombre de cigarettes fumées diminuerait les symptômes chez les hommes mais pas chez les femmes [11]. Le sevrage tabagique chez les femmes semble donc agir plus sur la fonction respiratoire que sur les symptômes, à la différence des hommes [69]. Steinberg et al. ont étudié entre 2001 et 2002, 1 075 200 000 visites chez 58 057 médecins dans le cadre de la National Ambulatory Medical Care Survey [70]. Le statut tabagique était mentionné dans 69 % des cas. Chez les fumeurs, 22,5 % recevaient des conseils de sevrage tabagique et seulement 2,4 % avaient une ordonnance de médicaments prescrits pour favoriser le sevrage tabagique. Les patients recevant le plus de conseils étaient les nouveaux patients et ceux qui avaient des pathologies en rapport avec leur tabagisme. Les patients qui recevaient le moins de conseils étaient les femmes (odds ratio 0,45, IC95 % : 0,22–0,90) et les patients de 65 ans ou plus [70]. Toll et al. ont étudié l’impact de la formulation de messages ayant pour but le sevrage tabagique. L’étude a été conduite sur 249 fumeurs (129 femmes, 120 hommes) lors d’un programme de sevrage tabagique avec du bupropion. Le message testé était celui du risque lié au tabagisme et de l’intérêt de l’arrêt. Les femmes ont rapporté une meilleure perception du risque que les hommes. Chez les femmes rapportant une faible perception du risque, lorsque le message administré était positif, on obtenait plus de jours d’abstinence que lorsque le message était négatif. Cela pourrait suggérer que le message administré pourrait ne pas être le même chez les femmes et chez les hommes [71].

De même, en l’absence de symptômes ou de maladie liée au tabac, y a-t-il une différence d’incidence de sevrage entre femmes et hommes ?

Ellis et al. ont étudié à New York le résultat d’une campagne de sevrage tabagique chez des jeunes fumeurs basée sur la distribution de substituts nicotiniques. Entre 2002 et 2005, le tabagisme a diminué de 23,8 à 18,8 % (p =0,04) dans la population d’adultes jeunes (âgés de 18 à 24 ans) étudiée. Cette diminution était plus sensible chez les femmes (de 23,2 à 13,5 %, p <0,001). En revanche, quel que soit le sexe, lorsque les substituts nicotiniques étaient acceptés, l’assiduité était importante [72]. De même l’influence du contexte social et économique est importante lors du sevrage tabagique. Weden et al. ont montré que les femmes au chômage continuent plus leur intoxication tabagique que les hommes chômeurs [73]. Un des obstacles au sevrage tabagique chez les femmes serait la peur de la prise de poids.

Pogun et al. ont recherché les différences d’action de la nicotine en fonction du sexe. La nicotine ne réduit pas la faim et n’a pas d’effet anorexigène. En revanche, elle aurait un effet thermogénique (surtout chez l’homme) et augmenterait l’activité avec un effet sur le métabolisme [74]. Chez les abstinents de tabac, Spring et al. ont montré que les femmes consommaient plus d’aliments riches en hydrates de carbone que les hommes, ce qui peut suggérer un rôle de substitution de la nicotine par le sucre [75]. Cette prise de poids secondaire au sevrage tabagique à dix semaines n’était retrouvée principalement que chez les femmes et était atténuée par la substitution nicotinique [76].

Dans la Lung Health Study, la fonction respiratoire après sevrage tabagique est significativement influencée par le gain de poids et ses effets semblent plus marqués chez les hommes comparativement aux femmes. Cependant, les effets délétères dus à la prise de poids sont minimes comparés aux bénéfices de l’arrêt du tabac sur le VEMS [77]. Nusbaum et al. ont montré que les substituts nicotiniques diminuent moins l’envie de cigarette chez les femmes que chez les hommes, ce qui pourrait favoriser le grignotage [78]. Une méta-analyse récente comparant les patchs de nicotine aux patchs de placebo a confirmé une meilleure réponse statistiquement significative aux patchs de nicotine chez l’homme par rapport à la femme [79]. Cette différence pourrait être expliquée par la physiopathologie du métabolisme de la nicotine, par le biais du cytochrome P450 (sous-unité CYP2A6) [74]. L’activité de ce cytochrome serait plus importante chez les femmes que chez les hommes [80]. Benowitz et al. ont étudié le métabolisme de la nicotine chez des jumeaux. En pré-ménopause, les femmes métabolisent la nicotine plus rapidement que les hommes. L’accélération de ce métabolisme serait liée aux estrogènes, puisque le métabolisme de la nicotine chez les femmes post-ménopause est identique à celui des hommes [80, 81].

Cependant, dans les études cliniques, le bupropion et la varénicline ont montré leur efficacité dans le sevrage tabagique des patients avec BPCO sans différence significative entre les femmes et les hommes [82].

Les médicaments

La plupart des médicaments utilisés dans la BPCO existent sous forme inhalée. Goodman et al. ont étudié 48 asthmatiques et 11 BPCO (26 femmes, 33 hommes) traités depuis au moins un an par spray . Grâce à un aérosol doseur relié à un système informatique, ils pouvaient voir si la technique d’inhalation était convenable selon des critères prédéfinis. Une femme sur 25 seulement (soit 4 %) et 13 hommes sur 30 (soit 43 %) avaient une bonne technique d’inhalation. Les auteurs concluent donc qu’il existe des différences entre hommes et femmes sans qu’il n’ait été retrouvé de différence entre le groupe des BPCO et le groupe des asthmatiques ni entre les tranches d’âge. Cependant, cette étude est critiquable du fait de sa petite taille. De plus il n’est pas précisé si les patients avaient bénéficié d’un programme d’éducation [83].

Plus récemment, l’utilisation des systèmes d’inhalation a été évaluée chez des patients ayant une BPCO et suivis en médecine générale. Neuf cent vingt-quatre patients ont été inclus dans cette étude. Les médecins devaient évaluer la technique d’inhalation en se basant sur une liste de vérification établie pour chaque système d’inhalation. On note que 24 % seulement des BPCO utilisaient correctement le spray , 34 à 40 % des patients utilisant des systèmes déclenchés par l’inspiration ne faisaient pas d’erreur, les auteurs ne mentionnent pas de différence selon le sexe [84].

Dans l’étude Tristan (étude en double insu sur un an), Vestbo et al. ont étudié dans le sous-groupe des patients sous association fixe (salmétérol-fluticasone) les différences entre les hommes et les femmes. Il y avait 539 hommes et 180 femmes (25 %). Les résultats obtenus avec l’association fixe étaient comparés au groupe placebo. Il n’existait pas de différence significative entre les femmes et les hommes (36 % chez les femmes, 41 % chez les hommes, p =0,69) [85]. O’Donnel et al. ont étudié dans un essai contrôlé contre placebo en double insu l’efficacité du tiotropium. Cent quatre vingt-sept patients ont été inclus, dont 49 femmes. Ils ont montré l’efficacité du tiotropium par rapport au placebo à j42 sans qu’il n’y ait de différence entre les femmes et les hommes [86]. Cependant, le design de l’étude n’avait pas pour but de rechercher une différence d’efficacité en fonction du sexe. Il est donc difficile de conclure.

Prise en charge de l’ostéoporose

Il existerait un risque accru d’ostéoporose chez les patients ayant une BPCO, chez les hommes et les femmes [87]. Comme les femmes ont déjà un risque accru d’ostéoporose en particulier à partir de la ménopause, les femmes BPCO sous corticothérapie devraient donc bénéficier plus largement d’une surveillance de la densité osseuse par ostéodensitométrie et d’un traitement par calcium, vitamine D et biphosphonates [85].

L’oxygénothérapie

En 1995, Miyamoto et al. ont étudié une population hétérogène de 9759 patients (BPCO, séquelles de tuberculose ou pathologie interstitielle chronique) sous oxygène de 1986 à 1993. Ils ont montré que le traitement par oxygène au long cours améliorait la survie chez les femmes par rapport aux hommes, quelle que soit la pathologie après ajustement sur l’âge, la PaO2 , la PaCO2 , la capacité vitale (en pourcentage de la théorique) et le rapport VEMS/CVF [88].

Machado et al. ont suivi pendant sept ans une cohorte de BPCO (184 femmes, 251 hommes) au stade de l’oxygénothérapie dans deux cliniques au Brésil. Ils ont étudié l’influence du sexe sur la survie. Après ajustement sur les facteurs confondants comme l’âge, le tabagisme, la PaO2 , le VEMS, l’IMC, les femmes sous oxygène au long terme avaient un risque accru de décès par rapport aux hommes (hazard ratio  1,54 ; IC 95 % : 1,15–2,07, p =0,004). Cette étude retrouvait deux facteurs indépendants de mortalité que sont la PaO2  basse (p <0,001) et l’IMC bas (p <0,05) [89]. Franklin et al. ont suivi des patients BPCO sévères sous oxygène en Suède. Cinq mille six cent quatre-vingt-neuf patients ont été inclus dans l’étude, soit 2894 femmes et 2795 hommes. La fonction respiratoire des femmes était plus altérée que celle des hommes (VEMS=0,6±0,3L versus 1,0±0,5L ; p <0,001 et CVF=1,4±0,5L versus 2,1±0,9L ; p <0,001). Les femmes étaient plus souvent non fumeuses que les hommes (11 % versus 6 %). À l’issue de la première année de prescription d’oxygène, la survie était de 77 % chez les femmes contre 69 % chez les hommes, avec un risque relatif de décès chez les hommes par rapport aux femmes de 1,21 (IC 95 % : 1,14–1,28) [90].

La réhabilitation respiratoire

Dans la classification GOLD, dès le stade II de la BPCO (VEMS inférieur à 80 % de la théorique), il est recommandé de proposer une réhabilitation respiratoire au patient. Au risque d’affirmer des évidences, les femmes auraient un comportement différent des hommes dans la plupart des situations de la vie courante. Face à la maladie, et en particulier, face à une maladie chronique engendrant un handicap, les femmes ne réagissent pas comme les hommes. Cela a été étudié en psychologie. Lorsqu’un individu fait face à une situation stressante, il élabore des stratégies d’ajustement spécifiques appelées coping , qui sont un ensemble organisé et cohérent de réponses cognitives, comportementales, émotionnelles et somatiques [91]. Le coping est un concept qui désigne « les efforts cognitifs et comportementaux, constamment changeants, destinés à gérer les exigences externes et/ou internes spécifiques qui sont perçues comme menaçant ou débordant les ressources d’une personne ». Les principales stratégies d’ajustement identifiées en population générale sont au nombre de trois :

coping centré sur le problème : c’est l’ensemble des efforts entrepris pour affronter la situation (recherche d’information, de moyens ou de plans d’action…). Cette technique est basée sur une pensée positive ;
coping centré sur l’émotion : c’est l’ensemble des tentatives effectuées pour contrôler la tension émotionnelle induite par la situation (évitement, réévaluation positive, auto-accusation…). Cette technique est souvent passive ;
coping de soutien social : c’est l’ensemble des comportements visant à obtenir l’aide d’autrui (parler à quelqu’un, demander des conseils…).

Chez les asthmatiques, trois stratégies d’ajustement ont été identifiées : la première était une réaction adaptée pour faire face à la crise d’asthme, la deuxième consistait en une relation de dépendance au personnel soignant et la troisième consistait en une réaction de déni de la maladie [91].

Ninot et al. ont recherché s’il existait des différences de coping entre les femmes et les hommes BPCO à l’occasion d’un programme de réhabilitation respiratoire chez des patients BPCO [92]. Il s’agit d’une étude descriptive incluant des patients consécutifs admis dans un centre de réhabilitation respiratoire en France entre août et décembre 2002. Cent quatre vingt-deux patients, 61 femmes et 121 hommes ont été inclus. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre femmes et hommes en termes d’âge, d’IMC, de VEMS, de rapport VEMS/CVF ou de statut marital. Les patients venaient de toute la France, avec dans 75 % des cas une longue histoire de tabagisme. Lors de la première visite médicale, les patients remplissaient un questionnaire de coping . Ils bénéficiaient ensuite d’un programme individualisé de quatre semaines de réhabilitation et avant leur départ, les patients remplissaient à nouveau ce même questionnaire. La réhabilitation se faisait en groupe mixte de huit à dix personnes, cinq jours par semaine.

Le score de coping utilisé était évalué par une échelle de type Likert. Ce questionnaire comprenait 48 items répartis en trois groupes permettant d’évaluer les stratégies basées sur les problèmes, les stratégies basées sur les émotions et les stratégies d’évitement. Pendant le programme de réhabilitation, l’utilisation de la stratégie basée sur le problème augmente (+ 2,54, IC95 % : 1,41–3,67) et ce, significativement (p <0,0001). Les femmes utilisent moins cette stratégie de coping que les hommes (p =0,0003) aux deux temps de l’étude mais l’utilisation de cette stratégie augmente plus chez les femmes que chez les hommes (p <0,05) entre le début et la fin du programme. La stratégie de coping basée sur les émotions est significativement moins utilisée entre le début et la fin du programme (p <0,001) ; cependant, elle reste plus utilisée chez les femmes que chez les hommes (p <0,05). Quant à la stratégie d’évitement, chez les femmes, on note une progression de son utilisation entre l’entrée et la sortie (p <0,05) alors que chez les hommes, il existe une tendance non significative à la diminution de son utilisation. Cette étude prouve donc qu’il existe des différences d’adaptation aux situations de stress (comme la maladie) entre les femmes et les hommes.

La durée du programme de réhabilitation est également un paramètre important à étudier. Foy et al. ont monté un essai clinique randomisé dans un centre de réhabilitation. Cent quarante patients de plus de 50 ans ont été inclus (78 hommes, 62 femmes), tous atteints de BPCO. Tous les patients ont bénéficié d’un programme de réhabilitation de trois mois avec mesure avant et après cette période de leur qualité de vie via le questionnaire Chronic Disease Respiratory Questionnaire (CRQ). Les patients étaient ensuite randomisés en deux groupes : le groupe « court terme » avec arrêt de la réhabilitation au bout des trois mois et le groupe « long terme » avec poursuite de la réhabilitation pour 15 mois supplémentaires. Les patients stoppant la rééducation en centre étaient quand même encouragés à poursuivre leurs efforts à domicile mais sans contrôle. À la fin des 18 mois, les patients du groupe « long terme » étaient à nouveau réévalués. À trois mois, les patients avaient tous une amélioration de tous leurs paramètres (p <0,01) sans différence entre femmes et hommes. À 18 mois, les patients du groupe « long terme » pris ensemble avaient une amélioration de tous leurs paramètres par rapport au groupe « court terme » : les hommes rapportaient une amélioration importante des paramètres entre le groupe 18 mois versus le groupe trois mois : dyspnée : p =0,04, fatigue : p <0,001, fonction émotionnelle : p =0,02 et maîtrise : p =0,02. En revanche, chez les femmes, il n’y avait pas de différence entre le groupe 18 mois et le groupe trois mois sur les différents items étudiés. On constate qu’entre le début de l’étude et l’évaluation à trois mois, les femmes ont une amélioration plus importante de leurs paramètres que les hommes. Le bénéfice du programme de réhabilitation est obtenu en trois mois chez les femmes quand les hommes ont besoin de poursuivre ce programme pendant 18 mois pour obtenir des résultats comparables [93].

À l’arrêt du tabagisme, la récupération du VEMS est plus rapide et marquée chez la femme.
En préménopause, les femmes métabolisent la nicotine plus rapidement que les hommes, puis le métabolisme devient équivalent après la ménopause.
La technique d’inhalation des sprays reste à comparer entre les hommes et les femmes.
L’oxygénothérapie serait plus efficace chez les femmes que les hommes.
Il existe des différences d’adaptation aux situations de stress (coping face à la maladie) entre les femmes et les hommes.
Les programmes de réhabilitation sont plus rapidement efficaces chez les femmes que chez les hommes.

Conclusions

Dans l’évaluation des maladies chroniques de la femme, il existe peu de données concernant la BPCO, cependant à la lumière de toutes ces études, on peut d’ores et déjà dire que les femmes sont et seront de plus en plus concernées par la BPCO. Cela implique un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée. Comme pour le tabac, il semble que les femmes puissent avoir une sensibilité accrue aux polluants industriels inhalés comparativement aux hommes. La présentation clinique des femmes ayant une BPCO semble différente des hommes. La prise en compte de l’ostéoporose, de l’anxiété et de la dépression sont des éléments importants de la prise en charge. L’efficacité des traitements pourrait être différente, en particulier en ce qui concerne le sevrage tabagique et la réhabilitation respiratoire.

Conflit d’intérêt

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.

POINTS ESSENTIELS
La BPCO résulte d’une interaction entre une prédisposition génétique et des facteurs environnementaux incluant la fumée de tabac, des aérocontaminants professionnels ou domestiques.
La prévalence de la BPCO est estimée dans le monde entre 4 et 10 % et elle est actuellement plus élevée chez l’homme, mais cette affection est souvent sous-diagnostiquée chez les femmes.
La mortalité par BPCO est plus élevée chez les femmes que chez les hommes, avec atteinte bronchique prédominant sur l’emphysème.
La qualité de vie est plus altérée chez la femme.
La mortalité liée à la BPCO est stable chez les hommes, mais augmente chez les femmes.
Les traitements semblent avoir une efficacité différente entre les hommes et les femmes, en particulier pour ce qui concerne le sevrage tabagique et la réhabilitation respiratoire.

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