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Revue des Maladies Respiratoires
Volume 29, numéro 9
pages 1075-1076 (novembre 2012)
Doi : 10.1016/j.rmr.2012.11.001
Tuberculose et infection VIH de l’enfant : une situation à haut risque, encore trop fréquente
Tuberculosis and HIV infection in children: A poorly controlled, high-risk situation
 

C. Delacourt
Service de pneumologie pédiatrique, hôpital Necker-Enfants-Malades, 149-161 rue de Sèvres, 75015 Paris, France 

Tuberculose et infection par le VIH restent des problèmes majeurs dans les pays en voie de développement. La tuberculose représente un mode de présentation très fréquente de l’infection à VIH, et cette co-infection complique les prises en charge respectives de ces deux infections. Ce numéro de la Revue des Maladies Respiratoires présente l’expérience d’un centre hospitalier de Yaoundé au Cameroun sur la difficulté de reconnaître la tuberculose chez l’enfant infecté par le VIH, et sur les difficultés thérapeutiques [1]. Cet article synthétise bien les problèmes auxquels sont confrontés les pays avec de nombreuses co-infections tuberculose/VIH, et pour lesquels la mise en place des mesures préventives indispensables se heurte encore à de nombreux obstacles.

Le nombre estimé d’enfants de moins de 15ans infectés par le VIH est d’environ deux millions dans les pays en voie de développement [2]. Cela représente 7,5 % du nombre total de personnes vivant avec le VIH. En 2010, le nombre estimé de nouvelles infections pédiatriques est d’environ 400 000, soit 15 % du nombre total de nouvelles infections. Parmi les enfants infectés, moins du quart ont accès à un traitement antirétroviral en 2011. Les progrès restent timides, avec un gain de seulement 2 % d’enfants traités, au cours des cinq dernières années. La mortalité chez les enfants non traités est très élevée, estimée à 260 000 chaque année. En l’absence de traitement, 50 % des enfants infectés meurent avant l’âge de deux ans [2]. Le maintien de ces mauvais chiffres est principalement lié à un accès limité des femmes enceintes séropositives à une prévention de la transmission materno-fœtale, capable de réduire le taux de transmission mère–enfant à moins de 5 %. En 2010, seulement 35 % des femmes enceintes ont été testées pour le VIH, et seulement la moitié des femmes séropositives ont eu accès à une prophylaxie optimale [2]. Pour aggraver ce constat maternel, seulement 28 % des nourrissons exposés au VIH ont accès à un diagnostic précoce.

La tuberculose représente un mode de présentation très fréquente de l’infection à VIH. La tuberculose reste par elle-même un problème majeur chez l’enfant dans les pays en voie de développement. Le nombre de nouveaux cas de tuberculose chez l’enfant de moins de 15ans est estimé à 490 000 en 2011, soit 6 % du nombre total de nouveaux cas (8,7 millions) [3]. Le diagnostic de tuberculose est difficile chez l’enfant, qu’il soit infecté ou non par le VIH. Les recherches microbiologiques sont rarement positives, avec une positivité de l’examen direct dans moins de 20 % des cas, et une positivité de la culture dans moins de 50 % des cas [4]. En l’absence de preuve microbiologique, le diagnostic est posé devant un faisceau d’arguments incluant la notion d’exposition, la présence de symptômes évocateurs, la mise en évidence d’une réponse immunitaire spécifique, et l’aspect radiologique. La difficulté du diagnostic est augmentée lorsqu’il existe une co-infection par le VIH. L’infection par le VIH est elle-même responsable d’atteintes respiratoires qui peuvent être confondues, cliniquement et/ou radiologiquement, avec une tuberculose. Les tests immunitaires (intradermo-réaction à la tuberculine ou tests de libération d’interferon gamma) sont moins performants [5, 6]. Il est pourtant essentiel de penser systématiquement à la tuberculose chez les enfants infectés par le VIH, l’incidence de la tuberculose étant estimée 20 fois plus élevée que chez les enfants non infectés [6]. Tout retard de prise en charge est lourd de conséquences pour l’enfant, de nombreuses études ayant démontré une moins bonne réponse au traitement antituberculeux et une mortalité plus élevée chez les enfants infectés par le VIH, comparativement aux enfants séronégatifs [6]. La fréquence de co-infections par d’autres pathogènes, la moins bonne absorption médicamenteuse, ou un degré plus marqué de dénutrition, contribuent à cette surmortalité.

Pour diminuer l’impact de la co-infection tuberculeuse chez les enfants infectés par le VIH, les réponses nécessaires sont connues. Il s’agit bien sûr en premier lieu de prévenir l’infection par le VIH chez l’enfant, en optimisant la prévention de la transmission mère–enfant du VIH. Il est par ailleurs indispensable de faciliter l’accès au dépistage VIH pour tous les enfants suspects de tuberculose, ainsi que l’accès au traitement antirétroviral pour tous les patients avec co-infection tuberculose/VIH. Lorsque l’infection par le VIH est connue, le dépistage précoce d’une tuberculose active doit être réalisé, ainsi qu’une prophylaxie par l’isoniazide en l’absence de tuberculose active [7]. Malheureusement, l’application de ces recommandations reste encore très minoritaire.

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

Pefura Yone E, Evouna Mbarga A, Kuaban C. Impact de l’infection à VIH sur la tuberculose de l’enfant à Yaoundé, Cameroun. Rev Mal Respir 2012.
World Health Organization, UNICEF, UNAIDS. Progress report: Global HIV/AIDS response Epidemic update and health sector progress towards universal access http://www.who.int/hiv/pub/progress_report2011/summary_ en.pdf 2011.
World Health Organization. Global tuberculosis report. http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/201 2.
Delacourt C. Tuberculose pulmonaire de l’enfant Pneumologie pédiatrique Paris: Médecine-Sciences Flammarion (2009).  77-95
Connell T.G., Zar H.J., Nicol M.P. Advances in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in HIV-infected and HIV-uninfected children J Infect Dis 2011 ;  204 : S1151-S1158
Marais B.J., Graham S.M., Cotton M.F., et al. Diagnostic and management challenges for childhood tuberculosis in the era of HIV J Infect Dis 2007 ;  196Suppl1 : S76-S85
World Health Organization. TB/HIV fact sheet. http://www.who.int/tb/challenges/hiv/factsheets/en/inde x.html 2012.



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