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Revue des Maladies Respiratoires
Volume 29, numéro 9
pages 1077-1078 (novembre 2012)
Doi : 10.1016/j.rmr.2012.09.011
Reçu le : 10 septembre 2012 ;  accepté le : 12 septembre 2012
Bronchoscopie interventionnelle : le choix du meilleur outil
Interventional bronchoscopy: Choosing the right tool
 

J.-M. Vergnon
Service de pneumologie et d’oncologie thoracique, hôpital Nord, CHU de Saint-Étienne, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France 

Dans ce numéro de la Revue des Maladies Respiratoires , notre collègue Nawell Chaouch rapporte un cas clinique très particulier d’une tumeur à cellules granuleuses extensive de la trachée responsable d’une dyspnée d’effort et d’un stridor [1]. La tumeur réduisait le diamètre trachéal à 30 % des valeurs normales.

Dans une telle situation, la bronchoscopie thérapeutique a bien sûr une place capitale pour lever l’obstruction trachéale et contrôler la dyspnée. Aucune autre méthode, hormis la chirurgie quand elle est possible, ne peut assurer ce rôle surtout dans cette tumeur bénigne sans indication thérapeutique de radiothérapie ou de chimiothérapie. Il n’y a guère que dans le cancer à petites cellules et quelques lymphomes où la rapidité de la réponse thérapeutique espérée à la radiothérapie ou à la chimiothérapie place en second la bronchoscopie thérapeutique.

La seconde question qui se pose est bien sûr l’outil à utiliser pour réaliser cette bronchoscopie thérapeutique. Trois éléments vont dicter ce choix [2] :

le degré d’urgence de la situation;
la topographie de l’obstruction et;
son aspect macroscopique bourgeonnant, infiltrant ou par compression extrinsèque.

Une lésion proximale, centrale et bourgeonnante ou par compression extrinsèque va être rapidement symptomatique et va requérir un traitement d’action rapide de restauration de la lumière trachéobronchique. A contrario, le traitement d’une tumeur plus infiltrante et plus distale aura comme objectif, un traitement plus en profondeur de la paroi avec un outil qui respecte la paroi bronchique. La rapidité d’action est là plus secondaire.

Pour restaurer rapidement une lumière trachéobronchique obstruée, l’utilisation d’un bronchoscope rigide est hautement recommandée. Il permet la réalisation de la technique essentielle de traitement : la résection mécanique. C’est la technique la plus simple, la plus rapide et la moins onéreuse. Le bronchoscope rigide, va comme un trépan calibrer la voie aérienne par une progression en rotation contre l’armature cartilagineuse. Les copeaux tumoraux seront aspirés ou retirés à la pince. La rapidité et la sécurité de cette technique ont convaincu la majorité des bronchoscopistes même si l’utilisation d’un tube souple est possible pour des lésions minimes. Des outils complémentaires à la résection sont souvent utilisés pour coaguler préalablement et rapidement la tumeur et limiter son saignement. Le laser YAG ou YAP et la thermocoagulation à haute fréquence assurent ce rôle. Ces méthodes ont aussi un effet de destruction thermique qui se combine de façon variable selon les équipes à la résection mécanique. Dans les compressions extrinsèques, la restauration de la voie aérienne passe par la pose d’une prothèse qui par son effet de voûte ramène à la normale la lumière aérienne écrasée.

En dehors de l’urgence ou après cette première résection, on peut appliquer des techniques à effet retardé, agissant plus en profondeur comme la curiethérapie à haut débit (sur les lésions cancéreuses) ou la cryothérapie.

Dans cet article, une cryothérapie « classique » a été utilisée. Les sondes classiques à protoxyde d’azote donne des températures théoriques de –89,5°C. Cette technique est essentiellement une technique à effet retardé [2]. La nécrose tumorale avec son évacuation sous forme d’une escarre avasculaire s’établit en huit à 15jours. La nécrose est observée dans les zones proches de la cryode, là où la température est la plus basse alors que la zone plus périphérique est le siège d’apoptose [3]. Ces effets sont la conséquence d’un effet cytotoxique direct des cristaux de glace intracellulaires complété par une thrombose vasculaire retardée d’environ six heures.

Néanmoins, la cryothérapie peut être active très rapidement en utilisant l’effet d’adhérence de la cryode sur le tissu au moment de la congélation. Le fragment tumoral peut être arraché mécaniquement, créant une résection mécanique : c’est la cryorecanalisation décrite par Hetzel et al. [4] et maintenant utilisée par plusieurs équipes en particulier en Allemagne. On peut ainsi réaliser de larges biopsies bronchiques ou pulmonaires [5]. Aucun effet hémostatique n’est cependant observé et des saignements sont possibles.

Un autre exemple d’effet très rapide de la cryothérapie est constaté en utilisant un spray d’azote liquide (cryospray) utilisé aux États-Unis en gastroentérologie mais aussi en pneumologie [6]. La température très basse de l’azote liquide (–196°C) fait littéralement éclater les cellules avec une rétraction du tissu spectaculaire rendant la technique aussi immédiate que le laser YAG avec également un effet hémostatique. Cette application encore préliminaire va certainement se développer.

En tout cas, dans le travail rapporté ici par nos collègues tunisiens, la combinaison bronchoscopie rigide et cryothérapie conventionnelle a eu un effet initial salvateur dans cette tumeur rare particulièrement évoluée dans le médiastin.

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

Chaouch N., Mjid M., Brahem E., et al. Tumeur à cellules granuleuses de la trachée : traitement endoscopique Rev Mal Respir 2012 ;
Vergnon J.M., Huber R.M., Moghissi K. Place of cryotherapy, brachytherapy and photodynamic therapy in therapeutic bronchoscopy of lung cancers Eur Respir J 2006 ;  28 : 200-218 [cross-ref]
Forest V., Peoc’h M., Campos L., et al. Effects of cryotherapy or chemotherapy on apoptosis in a non-small-cell lung cancer xenografted into SCID mice Cryobiology 2005 ;  50 : 29-37 [cross-ref]
Hetzel M., Hetzel J., Schumann C., et al. Cryorecanalization: a new approach for a immediate management of acute airway obstruction J Thorac Cardiovasc Surg 2004 ;  127 : 1427-1431 [cross-ref]
Babiak A., Hetzel J., Krishna G., et al. Transbronchial cryobiopsy: a new tool for lung biopsies Respiration 2009 ;  78 : 203-208 [cross-ref]
Finley Dj, Dycoco J., Sarkar S., et al. Airway spray cryotherapy: initial outcome from a multi-institutional registry Ann Thorac Surg 2012 ;  94 : 199-203



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