revues des maladies respiratoires - Organe officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)

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Revue des Maladies Respiratoires
Volume 30, numéro 1
pages 15-17 (janvier 2013)
Doi : 10.1016/j.rmr.2012.10.021
Reçu le : 27 septembre 2012 ;  accepté le : 9 octobre 2012
Vers un dépistage individuel du cancer broncho-pulmonaire en France ? L’avis de l’IFCT, de la SIT et du GOLF
From the NLST randomized trial to the clinic: How should we implement individual lung cancer screening in clinical practice?
 

S. Couraud a, , b , F. Barlési c, E. Lemarié d, G. Zalcman e, f, B. Milleron g

pour le groupe de travail IFCT/GOLF sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire1

  Groupe de travail IFCT/GOLF sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire: Jalal Assouad, Paris; Elizabeth Asquier, Tours; Fabrice Barlési, Marseille; Benjamin Besse, Villejuif; Laurent Bouchet, Toulouse; Olivier Castelnau, Nice; Alexis Cortot, Lille; Sébastien Couraud, Lyon; Didier Debieuvre, Mulhouse; Pierre-Emmanuel Falcoz, Strasbourg; Gilbert Ferretti, Grenoble; Pierre Fournel, Saint-Etienne; Paul Frappé, St Etienne; Julien Garnon, Strasbourg; Nicolas Girard, Lyon; Valérie Gounant, Paris; Lydia Guittet, Caen; Laurent Greillier, Marseille; Antoine Khalil, Paris; Patricia Lefebure, La Celle Saint Cloud; François Laurent, Bordeaux; Etienne Lemarié, Tours; Sandra Liebart, Saint Etienne; Jacques Margery, Clamart; Bertrand Mennecier, Strasbourg; Bernard Milleron, Paris; Olivier Molinier, Le Mans; Jérôme Mouroux, Nice; Jean-Louis Pujol, Montpellier; Elisabeth Quoix, Strasbourg; Marie-Pierre Revel, Paris; Pierre-Jean Souquet, Lyon; Bruno Stach, Valenciennes; Pascal Thomas, Marseille; Jean Trédaniel, Paris; Virginie Westeel, Besançon; Gérard Zalcman, Caen.

a Service de pneumologie et oncologie thoracique, hospices Civils de Lyon, centre hospitalier Lyon-Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 cedex, 
b Faculté de médecine et de maïeutique Lyon-Sud, université Lyon-1, 69600 
c Service d’oncologie multidisciplinaire et innovation thérapeutiques, Aix-Marseille université, Assistance publique–Hôpitaux de Marseille, 13000 
d Centre d’étude des pathologies respiratoires, Inserm U1100/EA 6305, faculté de médecine, 10, boulevard Tonnellé, 37032 cedex, 
e Service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU de Caen, 14033 
f UMR Inserm 1086 « Cancers et Prévention », CHU de Caen, 14033 
g Intergroupe francophone de cancérologie thoracique (IFCT), 75010 

Auteur correspondant.

Les résultats de l’étude NLST promu par le National Cancer Institute (NCI) et publiés en 2011 étaient très attendus [1]. Il s’agit en effet d’un essai randomisé comparant l’effet d’un scanner thoracique faiblement dosé annuel pendant trois ans à une radiographie du thorax annuelle dans une population de fumeurs de plus de 30 paquets-année (actif ou sevrés depuis moins de 15ans) et âgés de 55 à 74ans. Le critère de jugement principal était la mortalité par cancer du poumon. L’essai a inclus plus de 26 000 sujets par bras. Les résultats ont été diffusés plus précocement que prévu car le comité de suivi indépendant de l’essai avait estimé que l’objectif principal était atteint. En effet, cette étude montre une réduction de la mortalité spécifique par cancer bronchique de 20,0 % (IC95 % 6,8–26,7 ; p =0,004) ; la mortalité globale, quant à elle, est aussi significativement réduite de 6,7 % (IC95 % 1,6–13,6 ; p =0,02) dans le bras « scanner annuel ». Ces résultats ont trouvé un large écho dans la presse professionnelle mais également auprès du grand public. L’ampleur de l’effet observé dans cette étude, par ailleurs robuste au plan méthodologique, est en effet tout a fait significatif [1, 2]. Dans ce contexte, plusieurs sociétés savantes ont réuni leur comité d’experts pour définir une attitude pragmatique commune face aux questions des cliniciens et des patients. Aux États-Unis, le réseau des centres anti-cancéreux (National Cancer Center Network), d’une part, [3] puis l’American Society of Clinical Oncology, l’American Association of Chest Physician et l’American Association for Thoracic Surgery, d’autre part, [4] ont publié des recommandations incitatives pour la réalisation d’un dépistage à l’échelon individuel. Toutes ces recommandations ont insisté sur le fait que la transposition dans la vie réelle des résultats de cet essai imposait une extrême rigueur, notamment pour éviter un excès de mortalité et morbidité lié aux examens effectués.

En France, l’Intergroupe francophone de cancérologie thoracique (IFCT), le Groupe d’oncologie de la Société de pneumologie de langue française (GOLF) et la Société d’imagerie thoracique (SIT) ont souhaité réunir un groupe d’experts émanant des diverses disciplines concernées (pneumologues, chirurgiens thoraciques, radiologues, médecins généralistes et méthodologiste) dans le but, non pas d’établir des recommandations – la structuration de cette réunion ne le permettait pas – mais de rendre disponible des réflexions générées par une analyse de la littérature récente. Ce groupe s’est posé un certain nombre de questions nées de la publication de cet essai et a cherché, en s’appuyant sur les données de la littérature, à répondre aux objections qui pouvaient naître quant à la réalisation d’un tel dépistage.

Était-il légitime de prendre la radiographie comme bras contrôle ?

La réponse à cette question est en partie apportée par l’essai randomisé PLCO, également promu par le NCI et lui aussi publié en 2011 [5]. Cette étude, portant sur 150 000 sujets « tout-venant », compare un dépistage par radiographie thoracique annuelle à un bras sans examen. L’étude montre qu’il n’existe aucune différence de mortalité par cancer entre les deux bras, y compris au sein du sous-groupe éligible à NLST.

La population de fumeurs français est-elle comparable à celle de l’essai ?

La cohorte américaine testée est plus jeune, présente un niveau socio-économique plus élevé et un tabagisme plus fréquemment sevré [6] que la population générale des fumeurs américains. Dans la mesure où ces différences sont réparties de manière identique dans les deux groupes, elles ne peuvent altérer la validité des résultats. Il est certain que tous les fumeurs français n’ont pas ces caractéristiques. Il faut simplement le prendre en considération et se souvenir que l’efficacité d’un tel programme n’est possiblement pas la même pour les patients qui n’auraient pas les mêmes caractéristiques, socio-économiques notamment, que ceux de l’essai américain.

La gestion des très nombreux positifs est-elle possible ?

Dans l’étude NLST, dans laquelle le taux est de 24,2 %, l’immense majorité des scanners positifs (96 %) s’avéraient être des faux-positifs. Ce grand nombre de faux-positif est un élément gênant pour une transposition dans la « vie réelle », ne serait-ce que pour l’angoisse générée auprès des patients. L’essai NELSON [7], dont les résultats définitifs ne sont pas publiés, propose un algorithme différent pour l’interprétation des scanners. Il introduit notamment une catégorie de test « indéterminé » nécessitant un contrôle par scanner à trois mois avec un calcul du temps de doublement volumétrique entre les deux. Dans ces conditions, le taux de positivité est dix fois moins important.

Est-il légitime de s’intéresser au dépistage du cancer broncho-pulmonaire plutôt qu’à la lutte contre le tabac ?

Les deux ne sont pas incompatibles compte tenu du fait que les anciens fumeurs gardent un excès de risque de cancer pendant très longtemps. D’ailleurs, dans l’essai NLST, leur nombre était très important. Les deux actions ne s’excluent pas mais se complètent. Le dépistage doit être l’occasion de promouvoir simultanément une démarche pro-active indispensable d’aide au sevrage tabagique, telle qu’elle était d’ailleurs proposée dans l’essai NSLT.

Le risque induit par l’irradiation des scanners est-il bien pris en compte ?

Ce risque est incontestable. Si on ne peut éliminer la survenue de quelques cancers radio-induits, on peut toutefois affirmer que ceux-ci seront tardifs et leur nombre est bien inférieur à celui des cancers évités par le dépistage [8].

Finalement, le groupe de travail a conclu que, compte tenu de l’ampleur du bénéfice observé dans l’étude NLST, il était logique de proposer en France un dépistage scanographique du cancer broncho-pulmonaire. Ce groupe n’ayant pas compétence pour proposer un dépistage organisé dans le cadre de campagnes de dépistage de grande ampleur, il a été suggéré de réaliser un dépistage individuel, « opportuniste » c’est-à-dire proposé lors de une consultation par un clinicien informé et chez un sujet volontaire. Ce dépistage ne se conçoit en effet que s’il est associé à une information claire des risques potentiels et des bénéfices attendus ainsi qu’une aide au sevrage tabagique assortie d’un engagement moral fort du sujet dépisté s’il n’est pas sevré.

Cette attitude est proposée en connaissance des résultats négatifs de l’essai DLCST [9] et de l’essai MILD [10] dont la puissance statistique (leurs effectifs sont plus de dix fois inférieurs à ceux du NLST) ne permettaient de toutes façons en rien d’espérer un résultat positif.

Cette position est d’autant plus légitime qu’aucun essai encore en cours n’aura la puissance suffisante pour remettre en question les résultats du NLST, même en additionnant les populations de ces essais. S’il est possible qu’il y ait une part de surdiagnostic, l’impact sur la mortalité spécifique et la mortalité globale ne peut être remis en cause.

Dans un article à paraître prochainement dans Annals of Oncology [11], le groupe de travail détaille de manière très précise les critères d’éligibilité des sujets au dépistage, les conditions de réalisation et les modalités d’interprétation du scanner. Enfin, cet article propose des outils d’aide à la décision. C’est dans les conditions décrites dans cet article, que les experts français proposent de réaliser le dépistage.et dans ces conditions uniquement : définiton claire de la technique et de l’interprétation des examens tomodensitométriques, faiblement irradiants et non injectés, algorithme rigoureux d’exploration des nodules pulmonaires découverts).

Clairement, l’essai NLST, bien que robuste, ne répond pas à toutes les questions et le groupe de travail IFCT/GOLF a conclu son article en détaillant point par point un programme de recherche a mettre rapidement en place pour évaluer l’efficacité du dépistage. Au sein de ce programme, l’aspect médico-économique n’est pas à sous-estimer et il est certain que le financement de tels scanners doit être discuté avec les autorités compétentes. Dans l’immédiat il est en tout cas possible de l’envisager au sein de programmes de recherche. Les résultats de l’essai NLST doivent impérativement impacter nos pratiques. Son niveau de preuve est très élevé et il ne sera pas contredit dans les dix ans qui viennent. L’ampleur du bénéfice obtenu par un examen qui réduit de 20 % la mortalité spécifique et de 6,7 % la mortalité globale ne peut pas laisser indifférent la communauté médicale.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

The National Lung Screening Trial Research Team Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening N Eng J Med 2011 ;  365 : 395-409
National Lung Screening Trial Research Team The national lung screening trial: overview and study design Radiology 2010 ;  258 : 243-253
Wood D.E., Eapen G.A., Ettinger D.S., et al. Lung cancer screening J Natl Compr Canc Netw 2012 ;  10 : 240-265
Mirkin J.N. Benefits and harms of CT screening for lung cancer: a systematic review JAMA 2012 ;  20 : 1 [cross-ref]
Oken M.M., Hocking W.G., Kvale P.A., et al. Screening by chest radiograph and lung cancer mortality: the prostate, lung, colorectal, and ovarian (plco) randomized trial JAMA 2011 ;  306 : 1865-1873 [cross-ref]
Aberle D.R., Adams A.M., Berg C.D., et al. Baseline characteristics of participants in the randomized national lung screening trial J Natl Cancer Inst 2010 ;  102 : 1771-1779
van Klaveren R.J., Oudkerk M., Prokop M., et al. Management of lung nodules detected by volume CT scanning N Engl J Med 2009 ;  361 : 2221-2229 [cross-ref]
Kong C.Y., Lee J.M., McMahon P.M., et al. Using radiation risk models in cancer screening simulations: important assumptions and effects on outcome projections Radiology 2012 ;  262 : 977-984 [cross-ref]
Saghir Z., Dirksen A., Ashraf H., et al. CT screening for lung cancer brings forward early disease. The randomised Danish Lung Cancer Screening Trial: status after five annual screening rounds with low-dose CT Thorax 2012 ;  67 : 296-301 [inter-ref]
Pastorino U., Rossi M., Rosato V., et al. Annual or biennial CT screening versus observation in heavy smokers: 5-year results of the MILD trial Eur J Cancer Prev 2012 ;  21 : 308-315 [cross-ref]
Couraud S., Cortot A.B., Greillier L., et al. From randomized trials to the clinic: is it time to implement individual lung-cancer screening in clinical practice? A multidisciplinary statement from French 5 experts on behalfof the french intergroup (IFCT) and the groupe d’oncologie de langue française (GOLF) Ann Oncol 2012 ; doi:10.1093/annonc/mds476.

1  Groupe de travail IFCT/GOLF sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire: Jalal Assouad, Paris; Elizabeth Asquier, Tours; Fabrice Barlési, Marseille; Benjamin Besse, Villejuif; Laurent Bouchet, Toulouse; Olivier Castelnau, Nice; Alexis Cortot, Lille; Sébastien Couraud, Lyon; Didier Debieuvre, Mulhouse; Pierre-Emmanuel Falcoz, Strasbourg; Gilbert Ferretti, Grenoble; Pierre Fournel, Saint-Etienne; Paul Frappé, St Etienne; Julien Garnon, Strasbourg; Nicolas Girard, Lyon; Valérie Gounant, Paris; Lydia Guittet, Caen; Laurent Greillier, Marseille; Antoine Khalil, Paris; Patricia Lefebure, La Celle Saint Cloud; François Laurent, Bordeaux; Etienne Lemarié, Tours; Sandra Liebart, Saint Etienne; Jacques Margery, Clamart; Bertrand Mennecier, Strasbourg; Bernard Milleron, Paris; Olivier Molinier, Le Mans; Jérôme Mouroux, Nice; Jean-Louis Pujol, Montpellier; Elisabeth Quoix, Strasbourg; Marie-Pierre Revel, Paris; Pierre-Jean Souquet, Lyon; Bruno Stach, Valenciennes; Pascal Thomas, Marseille; Jean Trédaniel, Paris; Virginie Westeel, Besançon; Gérard Zalcman, Caen.


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