revues des maladies respiratoires - Organe officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)

Article gratuit !

Revue des Maladies Respiratoires
Volume 31, numéro 7
pages 587-590 (septembre 2014)
Doi : 10.1016/j.rmr.2014.06.004
Reçu le : 15 juin 2014 ;  accepté le : 20 juin 2014
La nécessaire intégration de la cigarette électronique dans la démarche médicale
It is necessary to include the electronic cigarette in current medical practice
 

B. Dautzenberg a, M. Underner b,
a Service de pneumologie, université Pierre-et-Marie-Curie (UPMC), hôpitaux universitaires Pitié-Salpêtrière – Charles-Foix, AP–HP, 75013 Paris, France 
b Unité de tabacologie, service de pneumologie, centre de lutte antituberculeuse (CLAT 86), CHU La Milétrie, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France 

Auteur correspondant.

Dans les années 1980, l’arrivée de la maladie VIH/sida a profondément bouleversé nos pratiques médicales. Il a fallu faire face à une maladie que l’on ne connaissait pas à l’époque, dont la cause était également inconnue, dont on était peu certain du mode de transmission et dont la communauté des personnes touchées s’est très vite organisée pour exiger du système de santé qu’il bouleverse son image de la maladie, ses critères de prise en charge et que les décisions soient prises sur des suspicions sans attendre le résultat de longues études. Les médecins, qui étaient au plus près des malades, ont rapidement bouleversé leurs pratiques, cassant de nombreux codes médicaux traditionnels, alors que les médecins et décideurs plus éloignés des patients faisaient de la résistance et ne comprenaient pas les raisons de changer ainsi si rapidement tous les codes.

Dans un tout autre domaine, l’arrivée de la cigarette électronique (e-cigarette), « souterraine » jusqu’en 2010 et de plus en plus apparente depuis 2013, secoue le monde médical. L’évolution de son usage est foudroyante, le taux de sujets ayant essayé au moins une fois le produit fait plus que doubler tous les ans. En 2014, le marché mondial des e-cigarettes continue à croître de façon exponentielle ; la moitié les fumeurs français l’ayant essayé au moins une fois [1]. Même si elles contiennent et libèrent nettement moins de substances toxiques que la fumée de tabac, les données scientifiques restent actuellement limitées quant à leur sécurité et leurs effets indésirables à court et moyen terme. Certains font la liste de tous les risques du produit en l’accablant [2]. Des sites Internet font à l’inverse la promotion du produit en ne lui trouvant aucun défaut. Le Haut conseil de santé publique, dont c’est le rôle, a lancé récemment un appel à la prudence [3]. Les questions sont nombreuses sur ce produit dont le développement est tellement explosif que la science ne suit pas. Il faut donc que les praticiens aient quelques idées claires sur ce que l’on sait et ne sait pas, sur le produit, sur ses effets et la façon de l’utiliser éventuellement dans une démarche de réduction ou d’arrêt du tabac. Le fonctionnement de l’e-cigarette est maintenant bien connu et décrit [4] et la qualité des e-liquides et des e-cigarettes a plutôt tendance à s’améliorer. L’heure est maintenant venue au développement du produit et à sa standardisation : c’est la démarche en cours de l’Afnor qui a mis en place une commission spécifique en France. La directive européenne 2014/40/UE [5] sur les produits du tabac sera prochainement traduite en droit français. Ce sera l’occasion de fixer des limites claires à ce que l’on peut faire et à ce que l’on ne peut pas faire avec l’e-cigarette.

Une nouvelle pratique médicale

Dans ce numéro de la Revue des Maladies Respiratoires , est publié un avis d’experts sur la prise en charge de l’arrêt du tabac à l‘heure de l’e-cigarette [6], ce qui représente le premier avis de ce type. Cet avis n’est clairement pas une conférence de consensus basée sur la littérature scientifique, qui est à ce jour quasi absente. Il s’agit d’un avis d’experts basé sur l’expérience clinique récente de praticiens tabacologues au contact des fumeurs et vapoteurs. Ces recommandations rappellent le fardeau du tabagisme sur la santé et c’est ce fardeau qui justifie de s’engager vers un produit pourtant insuffisamment connu. Cette démarche est à mille lieues de la démarche médicale habituelle qui repose traditionnellement sur l’évaluation des produits et des processus avant leur mise en place.

Le médecin, dans sa pratique courante depuis quelques mois, est souvent questionné sur la toxicité des e-cigarettes, des e-liquides et de leur sécurité. Même si chacun sait bien que le risque du tabac sur le poumon et le cœur est infiniment plus grand que celui de l’e-cigarette, il est important pour les spécialistes de connaître les quelques études publiées sur les effets de l’e-cigarette sur la santé respiratoire et cardiaque.

Effets pulmonaires de la cigarette électronique

Flouris et al. [7] ont recruté 15 fumeurs qui ont participé à trois sessions de 30 min chacune : simuler l’acte de fumer avec une cigarette non allumée (session « témoin »), fumer deux cigarettes de la marque de leur choix ou utiliser une e-cigarette contenant 11mg/mL de nicotine. Le rapport VEMS/CVF était mesuré avant, immédiatement après et une heure après chaque session. Comparativement à la session « témoin », il existait, immédiatement après avoir fumé, une diminution significative de 7,2 % du rapport VEMS/CVF (p <0,001), alors qu’il n’y avait pas de différence significative après avoir utilisé une e-cigarette. En revanche, une heure après, aucune différence significative n’était retrouvée pour les trois sessions. Vardavas et al. [8] ont mesuré les résistances pulmonaires périphériques et le taux de monoxyde d’azote (NO) expiré chez 30 fumeurs sains (tabagisme d’au moins 5 paquets-années), utilisant une e-cigarette avec cartouche de e-liquide contenant de la nicotine (groupe expérimental) et chez 10 fumeurs (tirés au sort parmi les sujets du groupe expérimental) utilisant, au cours d’une autre session, une e-cigarette sans cartouche de e-liquide (groupe témoin). Tous les sujets utilisaient l’e-cigarette ad libitum pendant 5 min, selon leur façon habituelle de « vapoter ». Une légère augmentation des résistances pulmonaires périphériques était retrouvée dans le groupe expérimental (+0,025kPa/(L/s) ; p =0,05), mais pas dans le groupe témoin (−0,001kPa/(L/s)). De même, une diminution de 16 % du NO expiré (−2,14 ppb ; p =0,005) était notée uniquement dans le groupe expérimental. McCauley et al. [9] ont décrit le premier cas probable de pneumonie lipidique d’origine exogène en rapport avec l’utilisation de l’e-cigarette chez une femme de 42ans, schizophrène, ayant un asthme, une HTA, une polyarthrite rhumatoïde et une fibromyalgie. L’apparition d’une dyspnée et d’une toux productive coïncidait avec le début de l’utilisation de l’e-cigarette, 7 mois plus tôt. La radiographie pulmonaire et la tomodensitométrie thoracique montraient des opacités alvéolaires bilatérales. Le liquide de lavage bronchiolo-alvéolaire retrouvait des macrophages alvéolaires chargés d’inclusions lipidiques. L’arrêt de l’e-cigarette a entraîné une disparition des signes fonctionnels respiratoires et des opacités pulmonaires. Pour les auteurs, le glycérol (glycérine végétale) de l’e-liquide, provenant du chauffage de l’huile de palme, était probablement responsable de cette pneumonie.

Effets cardiovasculaires de la e-cigarette

Farsalinos et al. [10] ont étudié la toxicité, sur les cellules myocardiques en culture, de la vapeur de 20 e-liquides différents, ayant des concentrations en nicotine variant de 6 à 24mg/mL, comparativement à la fumée de cigarette, d’une part, et à une solution de référence d’autre part (contenant du propylène glycol et du glycérol mais sans nicotine ni arômes). La toxicité cellulaire était évaluée par le pourcentage de viabilité des cellules myocardiques en présence d’e-liquide, comparativement aux cellules non exposées. La cytotoxicité était définie par une viabilité des cellules inférieure à 70 % (versus cellules non exposées). Les vapeurs des e-cigarettes étaient significativement moins cytotoxiques que la fumée de cigarette. Parmi les 20 marques d’e-cigarettes étudiées, une cytotoxicité myocardique était toutefois notée pour quatre d’entre elles. Il n’y avait pas de corrélation entre la cytotoxicité et la concentration en nicotine des e-liquides. Cette étude est à rapprocher de celle de Romagna et al. [11] qui ont montré la toxicité des extraits de fumée de tabac sur des fibroblastes murins en culture, alors que parmi les e-liquides testés, un seul était cytotoxique lorsqu’il était utilisé non dilué.

Deux études de Vansickel et al. [12, 13] méritent d’être détaillées. La première étude, de 2010 [12] était réalisée chez 32 fumeurs actuels (tabagisme>15 cigarettes/jour), n’ayant jamais utilisé d’e-cigarette. Elle comportait 4 sessions. Lors de chaque session, les sujets tiraient 10 bouffées, avec un intervalle de 30 s entre chaque bouffée, au début de la session puis 60 min plus tard. Lors de la session 1, les sujets fumaient leur marque habituelle de cigarette. Les sessions 2 et 3 correspondaient à l’utilisation d’e-cigarette contenant respectivement 18mg de nicotine (session 2) et 16mg par cartouche (session 3). La session 4 correspondait à l’utilisation d’une e-cigarette sans cartouche d’e-liquide (témoin). Les e-cigarettes utilisées pour cette étude étaient de première génération, ressemblant à une cigarette blonde avec filtre. Une augmentation significative de la nicotinémie, du taux de monoxyde de carbone (CO) dans l’air expiré et de la fréquence cardiaque était notée dès la 5e min d’utilisation de la marque habituelle de cigarettes. En revanche, il n’y avait pas d’effet significatif avec les deux marques d’e-cigarettes et avec l’e-cigarette témoin. D’autre part, il existait une diminution significative du craving (besoin impérieux de fumer) avec la cigarette et les deux marques d’e-cigarettes mais pas avec l’e-cigarette témoin. La seconde étude de Vansickel, de 2013 [13] portait sur 8 petits fumeurs (tabagisme<5 cigarettes par jour) ou ex-fumeurs, utilisateurs habituels d’e-cigarettes. Les sujets utilisaient soit leur marque habituelle d’e-cigarette (taux de nicotine>10mg/mL) soit des e-cigarettes avec des concentrations de nicotine de 9, 18 ou 24mg/mL. Le protocole ne comportait qu’une seule session : 10 bouffées (avec un intervalle de 30 s entre chaque bouffée), puis utilisation ad libitum pendant une heure avec leur marque habituelle d’e-cigarette. Dans cette seconde étude, contrairement à la première il était noté une augmentation significative de la nicotinémie dès la 5e min (passant de 2 à 10,3ng/mL), avec une concentration maximale de 16,3ng/mL à la 75e min (fin de l’utilisation ad libitum). De même, la fréquence cardiaque augmentait significativement dès la 5e min (passant de 73,2 à 78 bpm) puis restait élevée de façon stable jusqu’à la 75e min. Les résultats différents de ces deux études de la même équipe peuvent s’expliquer, en partie par des différences concernant la population étudiée (fumeurs réguliers d’au moins 15 cigarettes par jour et n’ayant jamais utilisé d’e-cigarettes dans la première étude ; petits fumeurs de moins de 5 cigarettes par jour ou ex-fumeurs, habitués à utiliser l’e-cigarette dans la seconde étude) et les différences de modèles d’e-cigarettes utilisées (modèles de première génération dans l’étude de 2010 ; modèles plus récents et donc probablement plus fiables dans l’étude de 2013). Ceci souligne les difficultés de comparaison des études portant sur les e-cigarettes si le produit utilisé n’est pas bien caractérisé. Le Tableau 1 résume les principales différences entre les deux études de Vansickel et al.

Farsalinos et al. [14] ont étudié la fonction cardiaque chez 20 sujets jeunes (25–45ans) et sains, fumeurs quotidiens avant et après avoir fumé une cigarette et chez 22 utilisateurs quotidiens d’e-cigarette, d’âge similaire, avant et après avoir utilisé une e-cigarette contenant 11mg/mL de nicotine pendant 7min. L’utilisation de l’e-cigarette ne s’accompagnait d’aucune modification des paramètres échocardiographiques, en dehors d’une discrète augmentation de l’onde A du flux trans-valvulaire mitral, contrairement à ce qui était noté chez les sujets ayant fumé une cigarette chez lesquels les anomalies étaient nombreuses. Monroy et al. [15] ont rapporté, chez une femme de 70ans, plusieurs épisodes de fibrillation atriale paroxystique survenant lors de l’utilisation incorrecte d’une e-cigarette, avec un remplissage excessif de la cartouche de l’e-liquide, aboutissant à l’absorption d’une dose excessive de nicotine. Après arrêt de l’e-cigarette, les troubles du rythme cardiaque ne se sont jamais reproduits.

Ce que disent les vapoteurs des effets sur la santé

Enfin, Hua et al. [16] ont étudié les effets positifs et négatifs à court terme des e-cigarettes sur la santé en se basant sur l’avis de 481 vapoteurs après analyse de trois forums sur Internet : Electronic Cigarette Forum , Vapor Talk et Vapers Forum . Les effets sur la santé rapportés étaient classées par systèmes (respiratoire, stomatologique, ORL, etc.). Trois cent dix-huit effets négatifs et 69 effets positifs étaient retrouvés. Les effets stomatologiques négatifs les plus souvent cités étaient l’irritation et la sécheresse buccale et le goût métallique dans la bouche. Parmi les effets ORL négatifs, on retrouvait l’irritation, la sensation de brûlure, les douleurs et la sécheresse de la gorge. Enfin, les effets respiratoires négatifs les plus fréquemment cités étaient la toux sèche, l’irritation, les sensations de brûlure et les douleurs décrites par les internautes au niveau des bronches, des poumons ou du thorax. Toutefois, quelques vapoteurs citaient des effets respiratoires positifs : amélioration du souffle, de la respiration, de l’asthme, des bronchites et de la BPCO, diminution de la toux et de l’expectoration ; ces effets positifs étant probablement en rapport avec l’arrêt du tabagisme. Il ne faut cependant pas perdre de vue que la majorité de ceux qui essayent la e-cigarette ne l’adopte pas et que la majorité de ceux qui l’adoptent continue à fumer. Les vapoteurs exclusifs qui fréquentent les blogs ne constituent d’une faible part des consommateurs et ne donnent pas une image fidèle de l’ensemble de consommateurs.

Conclusion

Ainsi, même si l’usage de la cigarette électronique doit être prise en compte dès que le problème du tabac est évoqué, en particulier chez les fumeurs, des études complémentaires doivent être réalisées rapidement pour mieux comprendre comment utiliser ce produit et évaluer sa sécurité d’utilisation et ses effets indésirables, notamment pulmonaires et cardiovasculaires. Mais dès à présent, l’avis d’expert rapporté dans ce numéro permettra aux médecins de prendre position dans les principales situations auxquelles ils sont confrontés.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

Lermenier A., Palle C. Résultat de l’enquête ETINCEL-OFDT sur la cigarette électronique. Note  : OFDT (2014). eisxalu2.pdf
Lippi G., Favaloro E.J., Meschi T., et al. E-cigarettes and cardiovascular risk: beyond science and mysticism Semin Thromb Hemost 2014 ;  40 : 60-65
Haut conseil de santé publique Avis relative aux bénéfices-risques de la cigarette électronique ou e-cigarette étendus en population générale HCSP 2014 ; avisrapportsdomaine%3Fclefr=419
Rapport et avis d’experts sur la cigarette électronique  Paris, France: OFTA (2013). 134000328/
Directive 2014/40/UE du Parlement européen et du Conseil du 3 avril 2014 relative au rapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives des États membres en matière de fabrication, de présentation et de vente des produits du tabac et des produits connexes. 2014 dir_201440_fr.pdf.
Dautzenberg B., Adler M., Garelik D., Loubrieu J.-F., Peiffer G., Perriot J., et al. Adaptations de la prise en charge de l’arrêt du tabac avec l’arrivée de la cigarette électronique ? Avis d’experts de l’Office français de prévention du tabagisme (OFT) 2014 Rev Mal Respir 2014 ; 10.1016/j.rmr.2014.06.005
Flouris A.D., Chorti M.S., Poulianiti K.P., et al. Acute impact of active and passive electronic cigarette smoking on serum cotinine and lung function Inhal Toxicol 2013 ;  25 : 91-101 [cross-ref]
Vardavas C.I., Anagnostopoulos N., Kougias M., et al. Short-term pulmonary effects of using an electronic cigarette: impact on respiratory flow resistance, impedance, and exhaled nitric oxide Chest 2012 ;  141 : 1400-1406 [cross-ref]
McCauley L., Markin C., Hosmer D. An unexpected consequence of electronic cigarette use Chest 2012 ;  141 : 1110-1113 [cross-ref]
Farsalinos K.E., Romagna G., Tsiapras D., et al. Characteristics, perceived side effects and benefits of electronic cigarette use: a worldwide survey of more than 19,000 consumers Int J Environ Res Public Health 2014 ;  11 : 4356-4373 [cross-ref]
Romagna G., Allifranchini E., Bocchietto E., et al. Cytotoxicity evaluation of electronic cigarette vapor extract on cultured mammalian fibroblasts (ClearStream-LIFE): comparison with tobacco cigarette smoke extract Inhal Toxicol 2013 ;  25 : 354-361 [cross-ref]
Vansickel A.R., Cobb C.O., Weaver M.F., et al. A clinical laboratory model for evaluating the acute effects of electronic “cigarettes”: nicotine delivery profile and cardiovascular and subjective effects Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010 ;  19 : 1945-1953 [cross-ref]
Vansickel A.R., Eissenberg T. Electronic cigarettes: effective nicotine delivery after acute administration Nicotine Tob Res 2013 ;  15 : 267-270 [cross-ref]
Farsalinos K., Tsiapras D., Kyrzopoulos S., et al. Acute effects of using an electronic nicotine-delivery device (e-cigarette) on myocardial function: comparison with the effects of regular cigarettes Eur Heart J 2012 ;  33 (Suppl. 1) : 203
Monroy A.E., Hommel E., Toombs Smith S., et al. Paroxysmal atrial fibrillation following electronic cigarette use in an elderly woman Clin Geriatr 2012 ;  20 : 28-32
Hua M., Alfi M., Talbot P. Health-related effects reported by electronic cigarette users in online forums J Med Internet Res 2013 ;  15 : e59



© 2014  SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Accédez directement à un numéro :
  • Résumés du 16ème Congrès de Pneumologie de Langue Française
  • Recommandations pour la pratique clinique du SAHOS de l’adulte (Texte long)
  • Mission ATS 2011 : Les thèmes forts du Congrès américain





Article

PDF
Accès au texte (PDF)
Quel est votre diagnostic ?
Voir la réponse
Opération sous l'égide de la SPLF
La revue RMR est également disponible sur iPhone et iPad grâce à l'application EM-revues. Voir l'application
Site e-commerce : www.elsevier-masson.fr | Service d'aide à la décision clinique : www.em-select.com | Suivez notre actualité sur le blog Elsevier Masson : blog.elsevier-masson.fr
Site pour réussir ses ecn : www.e-ecn.com
EM-CONSULTE.COM est déclaré à la CNIL, déclaration n° 1286925.
En application de la loi nº78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez des droits d'opposition (art.26 de la loi), d'accès (art.34 à 38 de la loi), et de rectification (art.36 de la loi) des données vous concernant. Ainsi, vous pouvez exiger que soient rectifiées, complétées, clarifiées, mises à jour ou effacées les informations vous concernant qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées ou dont la collecte ou l'utilisation ou la conservation est interdite.
Les informations personnelles concernant les visiteurs de notre site, y compris leur identité, sont confidentielles.
Le responsable du site s'engage sur l'honneur à respecter les conditions légales de confidentialité applicables en France et à ne pas divulguer ces informations à des tiers.
Fermer
Plan de l'article