Imprimé le mercredi 20 novembre 2019
Indications et méthodes d’aide au sevrage tabagique chez un patient fumeur atteint de cancer bronchique


Revue des Maladies Respiratoires

X. Quantin, A. Stoebner-Delbarre, P. Guichenez, J.-L. Pujol
[1] Service des maladies respiratoires, Hôpital A de Villeneuve, CHU de Montpellier.

Tirés à part : X. Quantin

[2] Service des maladies respiratoires, Hôpital A de Villeneuve, CHU de Montpellier, 34295 Montpelier cedex 05, France. x-quantin@chu-montpellier.fr

Résumé

L’arrêt du tabac lors du diagnostic d’un cancer bronchique est une part essentielle de la prise en charge thérapeutique du malade. Il est démontré que la poursuite de l’intoxication tabagique a un impact sur le déroulement des traitements et la survie des patients. Le risque opératoire est augmenté. La tolérance et l’efficacité des traitements médicaux (chimiothérapie, thérapie ciblée, radiothérapie) sont diminuées. Les malades fumeurs ont une moins bonne qualité de vie et le risque de second cancer est accru. L’hospitalisation constitue une opportunité pour initier une prise en charge de la dépendance tabagique. L’accompagnement du fumeur peut faire appel aux thérapies cognitives et comportementales et à une aide pharmacologique lorsque la dépendance physique le justifie. L’efficacité de l’acompagnement d’un fumeur atteint de cancer est démontrée. Des contacts répétés et prolongés dans le temps, un temps de consultation suffisant et l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire sont des gages de succès. Les traitements phamacologiques ont fait la preuve de leur efficacité. La panoplie thérapeutique s’est enrichie d’une nouvelle molécule originale: la varénicline. Son utilisation dans cette situation n’a cependant pas fait l’objet d’une évaluation clinique.

Abstract
Smoking cessation in patients with lung cancer

Smoking cessation is an important part of the management of patients with lung cancer. Continued smoking has been found to diminish treatment efficacy, to exacerbate side effects and to have a detrimental effect on survival. Smoking increases postoperative pulmonary complications and tolerance and efficacy of medical treatment (chemotherapy, targeted therapy, radiotherapy) are diminished. Moreover, the quality of life of current smokers is lower and the risk of a second primary malignancy is increased. Hospitalization is a good opportunity to propose smoking cessation. Clinical practice guidelines recommend the use of combined behavioral and pharmacological therapies. The efficacy of smoking cessation programs for cancer patients has been demonstrated. There is a clear dose-response relationship between number of contacts, intensity level of person-to-person contact and total amount of contact time. Multidisciplinary approaches increase abstinence rates. First line phamacotherapies (nicotine replacement therapy and sustained-release antidepressant bupropion) have been found to be safe and effective. Varenicline is a new drug for smoking cessation but it remains to be evaluated in oncology patients.


Mots clés : Tabac , Cancer bronchique , Sevrage , Survie

Keywords: Smoking , Lung carcinoma , Smoking cessation , Survival


Introduction

Le rôle du tabagisme dans l’épidémie de cancer bronchique n’est plus discuté aujourd’hui, y compris par les industriels du tabac. La part attribuable au tabac des décès par cancer du poumon est de 90 %. Lors du diagnostic de cancer bronchique, une proportion importante des malades poursuivent leur intoxication tabagique que la maladie soit limitée ou non, opérable ou non. Dans une étude menée par Tsao et coll. [1] sur 1 370 patients atteints d’un cancer bronchique à un stade avancé, 16 % étaient des non-fumeurs, 42 % des ex-fumeurs et 42 % des fumeurs. Sur l’ensemble des malades, 20 % ont continué à fumer au cours de la prise en charge. Dans la pratique, compte tenu du pronostic de la maladie, les médecins et les infirmières répugnent à proposer à leurs malades une aide à l’arrêt du tabac. L’intérêt du sevrage tabagique en oncologie thoracique est cependant important. Nous proposons dans cette courte revue d’aborder les raisons objectives et les modalités de l’arrêt du tabac.

Les raisons objectives pour arrêter de fumer

La poursuite de l’intoxication tabagique au cours de la prise en charge d’un malade atteint d’un cancer bronchique peut affecter le cours évolutif de la maladie. Lorsque le malade est opérable, l’intoxication tabagique peut peser sur les suites postopératoires et sur le pronostic à long terme. Lorsqu’un traitement médical est indiqué, un tabagisme actif est susceptible d’interagir avec la radiothérapie ou le métabolisme des médicaments. Enfin, le tabagisme est associé à une fréquence plus importante des complications non oncologiques et à une détérioration plus grande de la qualité de vie.

Impact du tabagisme sur l’efficacité et la tolérance des traitements
Risque opératoire

L’arrêt du tabac est indispensable chez les malades opérables pour réduire les risques opératoires, réduire les risques de nouveau cancer et de décès de cause non oncologique, en particulier cardiovasculaire. La poursuite d’une intoxication tabagique en préopératoire est associée à un risque de complications respiratoires multiplié par près de 6 [2].

Radiothérapie

Parmi les facteurs individuels susceptibles d’être associés à un risque accru de pneumonie radique, le degré d’altération des épreuves fonctionnelles respiratoires est fortement corrélé à l’existence d’atteintes sévères. L’impact de la poursuite d’une intoxication tabagique sur l’incidence des pneumonies radiques reste débattu [3] [4] [5].

Chimiothérapies et thérapies ciblées

Le cytochrome P450 (CYP) joue un rôle dans le métabolisme des médicaments de chimiothérapie. L’activité du CYP est modulée par de nombreux facteurs personnels (polymorphisme génétique, âge, conditions physiologiques) et des facteurs environnementaux tel que le tabagisme. Ces facteurs peuvent aboutir à une variation interindividuelle de l’efficacité et de la tolérance des traitements antinéoplasiques. La cigarette induit une activation enzymatique et accélère le métabolisme de médicaments tel l’irinotécan [6] ou l’erlotinib [7]. Une analyse de 4 essais de l’ECOG retrouvait une diminution de la survie et des taux de réponse chez les malades de stade III et IV traités par chimiothérapie [8]. Un moins bon pronostic est également retrouvé chez les patients atteints de cancer bronchique à petites cellules qui poursuivent leur intoxication tabagique [9].

Impact du tabagisme sur la survie

L’impact de la poursuite d’une intoxication tabagique sur la survie des malades atteints de cancer est aujourd’hui bien documenté. La poursuite de l’intoxication diminue significativement les chances de survie des malades traités pour un cancer du poumon.

Cet effet délétère peut être lié soit à un effet direct du tabac sur la maladie néoplasique, soit par son rôle favorisant sur les comorbidités, en particulier cardio-vasculaires. Dans une étude récente portant sur 311 patients inclus prospectivement, Nia et coll. ont montré qu’un tabagisme actif au moment de l’intervention était un facteur de mauvais pronostic indépendant en analyse multivariée au même titre que l’âge et le statut ganglionnaire [10]. Dans une étude portant sur 1 155 malades pris en charge pour un cancer bronchique de tous stades, Tammemagui a montré que l’effet délétère du tabagisme était indépendant des comorbidités qui lui sont associées [11].

Impact du tabagisme sur le risque de deuxième cancer

Le risque de développer un deuxième cancer dépend à la fois de la dose cumulée de cigarettes fumées et de la poursuite de l’intoxication tabagique après le diagnostic de cancer [12].

Tabagisme et qualité de vie

La qualité de vie du fumeur est altéré même en l’absence de pathologie attribuable au tabac. Les études de qualité de vie des malades atteints de cancer du poumon montre que ceux qui poursuivent leur intoxication ont une altération plus importante, indépendamment du statut de la maladie [13].

L’accompagnement du malade fumeur souhaitant arrêter

La dépendance au tabac répond à une double dimension : physique et psychocomportementale. Il s’agit d’un comportement acquis et renforcé. L’accompagnement du sujet fumeur repose sur une évaluation initiale fine permettant de proposer une stratégie personnalisée.

Plusieurs questions se posent à un fumeur lorsqu’il envisage le sevrage. Quelle est la meilleure façon de m’arrêter : seul ou avec un accompagnement ? Quelle peut être la nature de cet accompagnement ? Des médicaments sont-ils susceptibles de m’aider ? Comment pourrais-je éviter de rechuter ?

Nous allons tenter de répondre à toutes ces questions. Pour chaque réponse, nous indiquerons le niveau de recommandation [14].

Un accompagnement à l’arrêt est-il utile ?

La plupart des fumeurs expriment un désir d’interrompre leur intoxication tabagique. Les enquêtes montrent que les fumeurs font de multiples tentatives d’arrêt. Quelle est la chance de réussir lorsque l’on décide d’arrêter seul ? Hughes et coll. ont publié une méta-analyse montrant que lors d’une tentative de sevrage non aidé, 3 à 5 % des sujets seraient abstinents au bout de un an [15].

Un accompagnement est-il susceptible d’améliorer ce résultat ? Les techniques d’auto-soins sont simples et économiques. Elles consistent à diffuser massivement des outils d’aide à l’arrêt comme, par exemple, des livrets, des CD-Roms ou des sites Internet dédiés à l’arrêt du tabac. Leur efficacité restent cependant discutée. Le recours à un accompagnement en consultation (téléphonique, en groupe ou individuelle) a une efficacité démontrée (tableau I) (niveau A) [16]. Plus récemment, Stead et coll. ont conduit une méta-analyse pour la Cochrane review [17]. Ils ont pris en compte les études comparant une prise en charge en groupe vs une prise en charge individuelle, une méthode auto-soins ou l’absence de soutien. Cinquante-cinq études répondaient aux critères de sélection. Ils ont conclu à la supériorité du groupe par rapport aux auto-soins : OR : 2,04 95 % IC (1,6-2,6) ou à l’absence d’intervention : OR 2,17, 95 % IC (1,37 à 3,45). Il n’y avait pas de supériorité de l’intervention en groupe par rapport à une consultation individuelle.

Un accompagnement en consultation individuelle ou en groupe est préférable (niveau A).

Existe-t-il une durée optimale de suivi quelles qu’en soient les modalités ?

Il semble que les interventions courtes soient moins performantes. Le temps de consultation, mais aussi le nombre de contacts et la durée globale de prise en charge sont des éléments importants du succès comme en témoignent les tableaux IIetIII de la méta-analyse de Fiore et coll. [16]. Un nombre plus élevé de consultations, une durée de consultation plus longue et une durée globale d’accompagnement plus longue semblent associées à une plus grande chance de sevrage durable (niveau A).

Les données de la littérature ne permettent pas de préciser la nature précise des techniques comportementales à mettre en œuvre.

À ce stade, nous pouvons donc conseiller à notre fumeur un accompagnement au sevrage. Sa question suivante sera : qui est le plus apte à m’aider ?

Tous les thérapeutes formés à l’accompagnement du sevrage tabagique sont efficaces dans l’aide à l’arrêt (niveau A). L’intervention de différents intervenants plus que la nature des intervenants (pourvus qu’ils soient formés) renforcent l’efficacité de la prise en charge (niveau A). Il est donc recommandé de travailler en équipe ou en réseau afin de personnaliser l’accompagnement. Ce réseau comprendra différents professionnels de santé comme, par exemple, infirmières, psychologues cliniciennes, diététiciennes, psychiatres, alcoologues…

L’avant-dernière question que se pose notre fumeur est : un médicament est-il susceptible de m’aider ?

La réponse est aujourd’hui très claire : un traitement pharmacologique par substitution nicotinique augmente les chances de succès du sevrage (niveau A). Il multiplie par deux le taux de sevrage par rapport au placebo. L’ensemble des dispositifs disponibles est efficace : substituts sous forme de timbres transdermiques ou substituts oraux (gommes, comprimés à sucer, inhaler). La combinaison des deux semble apporter le plus de bénéfice. Le tableau IV rapporte les résultats de la méta-analyse de Silagy et coll. [17] . Chez les fumeurs très dépendants, il existe un bénéfice à utiliser les gommes à 4 mg versus 2 mg (OR 2,20, IC 95 % : 1,85 à 3,25).

Différents traitements antidépresseurs ont fait la preuve de leur efficacité (tableau V). Seul le bupropion est commercialisé dans cette indication en France. Il s’administre à la dose de 150 mg deux fois par jour pour une période de 7 à 9 semaines. Son efficacité est démontrée au prix d’effets indésirables peu graves, mais gênants [18].

Récemment, un nouveau traitement spécifique de l’arrêt du tabac a été commercialisé : la varénicline. Il s’agit d’un antagoniste-agoniste partiel des récepteurs nicotiniques de haute affinité impliqués dans la dépendance au tabac (alpha 7, bêta 4). La méta-analyse de Cahil et coll. [19] a confirmé l’efficacité de la varénicline. Ce médicament n’a cependant pas été évalué en oncologie. Son avantage indéniable est l’absence d’activation de la voie des cytochromes. Son principal effet indésirable est la survenue de nausées qui, habituellement, régressent avec la poursuite du traitement.

La dernière question qui se pose à notre fumeur après le sevrage est de savoir s’il restera abstinent

Il est important pour lui de reconnaître dans la dépendance au tabac le caractère chronique. La rechute peut être considérée comme la règle. Actuellement, aucune méthode n’a pu faire la preuve de son efficacité pour éviter la reprise [20]. Le fumeur doit prendre conscience de sa vulnérabilité. Le développement de la dépendance est la résultante d’une prédisposition génétique qui s’exprime lorsque l’environnement est favorable, c’est-à-dire le produit largement disponible. Il existe par ailleurs une fréquente association entre tabagisme et maladies psychiatriques. Cette association morbide est un facteur connu d’échec du sevrage. La prévention de la rechute passe par la promotion de lois visant à limiter la pression s’exerçant sur les ex-fumeurs, c’est-à-dire l’interdiction de fumer dans les lieux publics.

En conclusion, le sevrage tabagique doit être favorisé chez les malades atteints de cancer bronchique quel que soit le stade de la maladie. Un accompagnement est souhaitable et l’association des thérapies comportementales et d’un traitement pharmacologique renforce la probabilité de devenir abstinent.

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