Imprimé le mardi 23 juillet 2019
Les nouvelles techniques diagnostiques endoscopiques


Revue des Maladies Respiratoires

O. Bauwens, V. Ninane
[1] Service de Pneumologie, Hôpital Saint-Pierre, Bruxelles, Belgique.

Tirés à part : V. Ninane

[2] Service de Pneumologie, Hôpital Saint-Pierre, Rue Haute 322, 1000 Bruxelles, Belgique vincent_ninane@stpierre-bru.be

Résumé

La démarche diagnostique des nodules ou des lésions pulmonaires périphériques soulève toujours des controverses. L’échographie endobronchique et la navigation électromagnétique ont un rendement diagnostique supérieur à la bronchoscopie souple traditionnelle, indépendant de la taille de la lésion et ces techniques sont sûres. Utilisées de manière complémentaire, elles permettent de rejoindre les performances de la ponction transthoracique à l’aiguille.

L’évaluation tissulaire des ganglions médiastinaux est souvent requise dans le staging du cancer bronchopulmonaire et l’échographie endobronchique ou œsophagienne avec ponction guidée en temps réel donnent d’excellents résultats et sont complémentaires. Ces techniques devraient diminuer le recours aux explorations médiastinales chirurgicales.

Abstract
New diagnostic techniques in bronchial endoscopy

The diagnostic work-up of peripheral lung lesions or nodules remains controversial. Endobronchial ultrasound (EBUS) or electromagnetic navigation with guided sampling have increased the yield of conventional flexible bronchoscopy and results seem to be independent of lesion size. In addition, these techniques may be combined with further improvement in yield that then compares with transthoracic needle aspiration.

Mediastinal lymph node tissue diagnosis is often required in the staging of lung cancer and real-time guided EBUS or EUS (endoscopic ultrasound, transoesophageal ultrasound) sampling show excellent results without significant complication. These combined techniques may also be complementary and allow complete staging of the mediastinum that will probably reduce the need for surgical staging.


Mots clés : Cancer bronchopulmonaire , Échographie endobronchique , Échographie endoscopique , Navigation électromagnétique , Ponction transbronchique à l’aiguille

Keywords: Lung carcinoma , Endobronchial ultrasound , Endoscopic ultrasound , Electromagnetic navigation , Transbronchial needle aspiration


Introduction

Le diagnostic d’une masse pulmonaire suspecte de cancer bronchopulmonaire et l’établissement du stade du cancer sont des étapes fondamentales qui vont déterminer le type de traitement et le pronostic de la maladie. La bronchoscopie souple est devenue la technique de référence pour confirmer le diagnostic lorsque la tumeur siège au niveau de l’arbre bronchique principal. Des développements récents, liés à l’apport de l’échographie endoscopique et au guidage par navigation électromagnétique ont considérablement augmenté le domaine d’exploration de la bronchoscopie souple, à la fois pour l’exploration diagnostique des lésions périphériques et également pour l’évaluation du médiastin. Ces progrès positionnent l’expert de l’endoscopie sur un pied d’égalité avec le radiologue pour l’évaluation de la lésion pulmonaire périphérique ou du chirurgien pour l’exploration médiastinale.

Le diagnostic des cancers pulmonaires périphériques

L’enjeu diagnostique de la lésion périphérique (nodule, masse ou infiltrat) est souligné par l’augmentation récente de la prévalence de l’adénocarcinome dont c’est la présentation radiologique classique. La vision lors d’une endoscopie est limitée en général aux bronches sous-segmentaires. La scopie télévisée (ou la tomodensitométrie) a dès lors été introduite pour guider le prélèvement endoscopique et améliorer le rendement diagnostique. Même avec ces appuis de guidage, la sensibilité est plus faible que pour la lésion visualisée dans l’arbre principal (sensibilité globale de 69 versus 88 %) [1] et elle chute de manière significative lorsque la lésion est de petite taille (≪ 20 mm) ou dans des localisations particulières, juxta-hilaires, basales ou apicales, principalement du fait du repérage scopique difficile ou impossible [1], [2]. La sensibilité de la ponction transthoracique guidée par scopie télévisée ou, mieux encore, par tomodensitométrie est nettement meilleure, de l’ordre de 90 % et les recommandations « Nice » (National Institute for Clinical Excellence) proposent le choix de la bronchoscopie souple pour l’évaluation diagnostique de la lésion centrale et de la ponction transthoracique pour la suspicion de cancer périphérique [3]. L’apport récent de la navigation électromagnétique et de l’échographie pourraient modifier l’évaluation diagnostique de la lésion périphérique.

La navigation électromagnétique (NE)

Le système superDimension (superDimension Ltd, Hertzliya, Israël) permet de guider les prélèvements endoscopiques vers des endroits présélectionnés dans l’arbre bronchique. Ce système est basé sur l’intégration de quatre composantes. Tout d’abord, un logiciel de reconstruction tridimensionnel qui permet au départ des images tomodensitométriques d’obtenir des images multiplanaires avec une reconstruction autorisant une bronchoscopie virtuelle. Ensuite, une sonde dont l’extrémité est orientable et équipée d’un capteur métallique, de même qu’un cathéter prolongateur du canal opératoire du bronchoscope qui contient cette sonde. Enfin, un champ électromagnétique appliqué autour du patient qui permet de détecter la position exacte du capteur et de la projeter sur le système moniteur, au niveau des images multiplanaires. Une fois que le capteur est guidé jusqu’à la proximité la plus grande de la lésion, il est remplacé par l’instrument (pince, brosse…) qui servira à faire le prélèvement et qui est poussé au travers du cathéter prolongateur du canal opératoire. En principe, le prélèvement n’est pas fait sous contrôle de l’imagerie, bien que certains auteurs recourent en fin de procédure à la scopie télévisée [4]. Les résultats obtenus par le recours à la navigation électromagnétique dans quelques études récentes [4] [5] [6] sont repris dans le tableau I et montrent une supériorité évidente par rapport à la bronchoscopie souple, indépendante de la taille de la lésion. Les résultats de la NE dans cette indication se rapprochent en réalité de ceux de la ponction transthoracique guidée par tomodensitométrie avec un nombre beaucoup plus réduit de pneumothorax (tableau I).

L’échographie endobronchique (EBUS, endobronchial ultrasound)

Elle s’appuie sur l’utilisation d’une mini-sonde radiale de 20-MHz introduite au travers d’un guide positionné dans le canal opératoire du bronchoscope. Cette mini-sonde est ensuite poussée dans l’arbre bronchique qui draine la lésion pour la localiser. Les régions alvéolaires donnent un aspect caractéristique avec une image blanchâtre en tempête de neige, alors que le tissu tumoral prend un aspect plus homogène et plus sombre. Certains groupes utilisent la scopie télévisée pour mieux diriger la mini-sonde. Une fois que la lésion est localisée, la sonde est retirée et remplacée par l’instrument de prélèvement. Ici également, les résultats se rapprochent de ceux de la ponction transbronchique guidée par tomodensitométrie et le rendement diagnostique est souvent indépendant de la taille de la lésion (tableau II). Il faut toutefois signaler que dans les études les plus récentes [13], [14], la taille est un facteur prédictif indépendant du diagnostic en analyse multivariée [13] ou univariée uniquement [14]. Les autres facteurs prédictifs indépendants en analyse multivariée sont la position de la sonde (dans ou adjacente à la lésion) et le nombre optimal de biopsies est d’au moins cinq [14]. Enfin, une étude randomisée récente chez 120 patients [15] compare l’apport de la NE avec l’EBUS ou la combinaison des deux techniques. Dans l’abord combiné, l’EBUS est utilisé pour confirmer le bon positionnement de la NE et un résultat négatif entraîne un nouvel ajustement du positionnement, sans jamais recourir à la scopie télévisée. Le rendement diagnostique des techniques combinées dans le diagnostic des lésions périphériques (88 %) est supérieur à celui de l’EBUS seul (69 %) ou de la NE seule (59 % ; p = 0,02). Il faut toutefois signaler qu’une proportion non rapportée de ces examens étaient effectuée sous anesthésie générale [15].

En conclusion, il est clair que le pneumologue dispose depuis peu de deux techniques endoscopiques qui permettent d’améliorer le rendement diagnostique de la bronchoscopie souple dans l’évaluation des nodules et des lésions périphériques pulmonaires. La combinaison des deux techniques dans une étude récente donne des résultats (rendement diagnostique, 88 %) réellement comparables à ceux de la ponction transthoracique (15) et suggère que le meilleur guidage de l’EBUS est la NE plutôt que la scopie télévisée par exemple [8], [9], [11] (rendement diagnostique, 58 à 77 %, tableau II). Il faut néanmoins discuter l’introduction de ces techniques endoscopiques à la lumière des éléments principaux suivants. Tout d’abord, nous ne disposons d’aucune analyse des coûts ; ces nouveaux équipements ont un prix élevé et la mini-sonde échographique (environ 6 000 euros), par exemple, a une durée de vie de l’ordre de 50 examens ; un autre problème complexe concerne l’entraînement minimal requis pour la bonne pratique de ces techniques. Enfin, l’intérêt essentiel de ces techniques est d’éviter de recourir à des explorations plus invasives, notamment chirurgicales, en cas de pathologie bénigne. Elles doivent pour cela montrer une bonne valeur prédictive négative et doivent encore s’intégrer dans l’évaluation complète, associant les autres progrès récents comme la tomographie par émission de positron (TEP), de la lésion périphérique. À titre d’exemple, la ponction transthoracique a un taux de faux négatif de 20 à 30 % et ne convient donc pas pour exclure un diagnostic de cancer ; certaines recommandations ne prônent dès lors pas son utilisation lorsque la probabilité de cancer est même modérée et que le patient est opérable et la tumeur résécable [16] et défendent la chirurgie exploratrice immédiate. La même remarque pourrait s’appliquer pour ces nouvelles techniques. Il faut également tenir compte des données récentes du bilan par imagerie, ce que les études actuelles (tableaux IetII) n’ont pas encore fait. Si la TEP est intégrée dans le bilan (et elle est recommandée par certaines sociétés scientifiques [3] dans l’évaluation de la suspicion de cancer bronchique dès qu’une chirurgie ou une radiothérapie radicale peuvent être envisagées), il est clair que devant une captation accrue au niveau d’une lésion périphérique, suggestive de haute probabilité de lésion cancéreuse, l’option chirurgicale immédiate sera souvent privilégiée, d’autant plus que ces nouvelles techniques endoscopiques montrent de faux résultats négatifs. À ce titre, ces techniques peuvent certainement déjà être considérées comme un excellent choix pour l’abord diagnostique du cancer au stade précoce chez le patient inopérable [6].

L’évaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale

Avant l’avènement de la TEP, la suspicion d’atteinte ganglionnaire reposait sur des critères de taille (petit diamètre en tomodensitométrie au-delà du centimètre) et les adénomégalies faisaient l’objet d’explorations invasives. Les faibles sensibilité et spécificité de ces critères de taille radiologique avaient également pour conséquence que certaines équipes avaient généralisé l’exploration invasive du médiastin, même radiologiquement « normal ». Avec l’introduction de la TEP, cette exploration s’est limitée à la confirmation des ganglions suspects en TEP au niveau N2 et N3, situations où un traitement multimodal est actuellement privilégié. Des indications additionnelles sont les médiastins négatifs en TEP avec des tumeurs centrales ou des atteintes ganglionnaires N1 suggérées par la TEP, ou encore des tumeurs qui captent faiblement le traceur, car ces situations comportent un risque de TEP faussement négative au niveau médiastinal.

L’étalon-or de l’exploration du médiastin demeure l’abord chirurgical, la médiastinoscopie axiale cervicale et ses variantes (médiastinoscopie antérieure, cervicale étendue…) ou la thoracoscopie. Il s’agit toutefois d’explorations invasives grevées d’une morbidité (environ 2 %) et qui nécessitent un chirurgien thoracique expérimenté et une hospitalisation qui a un coût. Une alternative récente très simple consiste à ponctionner les ganglions (hilaires ou) médiastinaux à l’aide d’une aiguille, par voie transœsophagienne ou transbronchique, sous contrôle échographique ou à l’aide de la NE. Ces interventions, moins invasives, permettent de préciser le stade de la maladie tout en apportant, dans l’hypothèse d’une suspicion seulement, la confirmation diagnostique et le type histologique sans devoir recourir à une chirurgie du médiastin.

Écho-endoscopie œsophagienne (EUS, endoscopic ultrasound)

Les gastroentérologues disposent depuis plusieurs années d’endoscopes à tête échographique convexe qui fournissent une image échographique planaire dans l’axe longitudinal de l’endoscope et qui permettent une ponction à l’aide d’une aiguille cytologique avec contrôle par imagerie en temps réel. Par voie digestive, les chaînes ganglionnaires explorables sont localisées au voisinage de l’œsophage dans la région paratrachéale gauche, la fenêtre aortopulmonaire, la région sous-carénaire et le médiastin inférieur (tableau III). L’écho-endoscopie œsophagienne autorise en outre la ponction guidée de la glande surrénale gauche et permet, par l’excellente qualité de l’image, de suspecter un envahissement tumoral direct du médiastin ou des organes qui s’y trouvent (tumeur T4) en cas de tumeur centrale localisée au voisinage de l’œsophage, mais la plus grande prudence s’impose ici, car de faux positifs ont été décrits. Par contre, l’échographie par voie œsophagienne ne permet pas d’accéder complètement à la région paratrachéale droite et antérieure. Une méta-analyse récente qui rassemble 18 études [17] montre pour cette technique d’évaluation une sensibilité et spécificité poolées de 83 % et 97 %. La sensibilité était de 90 % pour les 8 études où la sélection était basée sur la présence d’adénomégalies en tomodensitométrie thoracique. Dans l’exploration du médiastin normal en tomodensitométrie (4 études), la sensibilité poolée était moins bonne (58 %), mais l’utilisation de cette technique permet néanmoins de récupérer un nombre significatif d’atteinte ganglionnaire non suspectée par l’imagerie. Des complications mineures étaient rapportées dans moins de 1 % des cas. Enfin, une valeur prédictive négative de l’ordre de 80 % implique qu’un résultat négatif requiert une confirmation chirurgicale invasive.

Écho-endoscopie bronchique

La ponction transbronchique non guidée, basée sur les repères caractéristiques endobronchiques et leurs relations anatomiques avec les chaînes ganglionnaires avoisinantes, existe depuis de nombreuses années et donne de bons résultats dans l’exploration des ganglions du médiastin [18]. Cette technique non guidée demeure d’ailleurs une technique de choix pour l’exploration des ganglions dont la localisation est aisée par voie endoscopique, essentiellement ceux qui siègent sous la carène principale (chaîne 7). On peut compenser le handicap lié à l’absence de guidage par la répétition des ponctions ou l’examen cytologique immédiat sur place des prélèvements [18].

Les premiers progrès significatifs dans le rendement diagnostique sont venus du développement des mini-sondes échographiques que l’on introduit par le canal opératoire du bronchoscope et qui donnent, après inflation d’un ballon rempli d’eau, une image circonférentielle des structures entourant la voie aérienne, y compris les ganglions. Après repérage de la position du transducteur ultrasonique dans les bronches, la mini-sonde est ensuite retirée et l’aiguille à ponction introduite dans un second temps pour obtenir un prélèvement mieux orienté [18]. L’avènement récent de l’endoscope échographique à tête convexe offrant une image en plan longitudinal avec ponction guidée en temps réel constitue une étape supplémentaire dans la course au meilleur rendement diagnostique. Par rapport à son cousin œsophagien, sa plus petite taille ne permet pas d’offrir une image d’aussi bonne qualité et l’exploration est plus difficile pour des raisons de tolérance (toux, durée autorisée de l’examen probablement plus courte). Il permet l’exploration de toutes les aires ganglionnaires médiastinales accessibles lors de la médiastinoscopie axiale avec, en surplus, un accès plus aisé à la région sous carénaire postérieure (aire 7 postérieure, tableau III). À l’inverse de l’abord œsophagien, il ne permet pas d’accéder à la fenêtre aortopulmonaire et au médiastin inférieur, mais bien à la région paratrachéale droite et antérieure (tableau III). Il permet même d’accéder aux ganglions interlobaires et lobaires pour confirmer des diagnostics que la bronchoscopie ordinaire n’aurait éventuellement pas permis d’obtenir ou de ponctionner des masses siégeant contre l’arbre bronchique principal. Les résultats d’études plus limitées en nombre suggèrent que ses performances sont comparables à celles de l’échoendoscopie œsophagienne, sans complication notable (tableau IV). Une des plus belles indications est l’exploration des ganglions qui montrent une captation accrue lors de la TEP [23]. Enfin, en permettant l’accès à des aires ganglionnaires parfois distinctes, EBUS et EUS sont également complémentaires pour assurer un staging médiastinal plus complet [18].

Navigation électromagnétique

Dans l’exploration des ganglions du médiastin, cette technique a comme désavantage essentiel le fait qu’elle est réalisée sans contrôle en temps réel par imagerie de la ponction. Dans la seule étude d’évaluation portant sur 31 ganglions, le rendement diagnostique était de 100 %, mais il faut tenir compte de la très grande taille des ganglions évalués (28 mm en moyenne) [4].

En conclusion, écho-endoscopies œsophagiennes et bronchiques (EBUS et EUS) avec ponction guidée en temps réel devraient être le premier choix chaque fois que le ganglion suspect sur la base de la tomodensitométrie thoracique ou de la TEP se trouve dans leur champ d’exploration. Ces techniques qui explorent des zones différentes du médiastin sont complémentaires et leur utilisation devrait réduire les coûts, principalement par la diminution des procédures chirurgicales invasives et des hospitalisations. Un résultat négatif nécessite une confirmation chirurgicale.

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