La prévention secondaire de l’athérosclérose chez le patient polyvasculaire repose (outre l’arrêt du tabac, l’équilibre d’une hypertension et le contrôle du diabète) sur un trépied de base maintenant parfaitement accepté : antiagrégant plaquettaire, statine et inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine - IEC (ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II – ARAII). On doit retenir que chacune de ces classes thérapeutiques à elle seule diminue de 20 à 25 % le risque cardiovasculaire c’est-à-dire la récidive d’évènements cardiovasculaires majeurs. Néanmoins, il est fondamental d’utiliser les drogues aux bonnes doses, qui sont celles dont le bénéfice a été démontré dans les grands essais randomisés. Ainsi, les IEC doivent-ils être augmentés jusqu’à la dose maximale ou la plus haute dose tolérée et les statines doivent être prescrites avec un objectif de diminuer les taux de LDL-cholestérol en dessous de 0,7g/L. Il n’est probablement pas nécessaire (sauf en cas d’hypertension artérielle persistante ou d’angor) d’ajouter systématiquement un bêtabloquant à cette première étape, sauf après une syndrome coronaire aigu. Chez les patients stables, c’est principalement ces quatre classes thérapeutiques qui sont la pierre angulaire de la prévention secondaire.

Chez les sujets identifiés comme étant à très haut risque cardiovasculaire, deux classes thérapeutiques récentes se sont ajoutées à notre arsenal thérapeutique : les anti-PCSK9 et les anticoagulants oraux directs. Dans ces cas, leurs indications doivent être précautionneusement choisies, en raison de leur coût élevé pour les premiers et du risque hémorragique pour les seconds.