Questions - 20/11/12
Questions
A | De quel type de troubles de la marche et de l’équilibre s’agit-il? |
B | Quelle complication s’intrique au tableau clinique initial? |
C | Comment qualifiez-vous les changements récents de personnalité et de comportement? Quelle en est la cause probable? Maintenez-vous le traitement du médecin généraliste? |
D | Quelles affections neurologiques évoquez-vous en priorité? Laquelle est la plus probable en fonction de l’anamnèse? |
E | Quelle(s) exploration(s) demandez-vous pour confirmer le diagnostic clinique? |
F | Un test thérapeutique peut-il être proposé pour confirmer les images vues en IRM? En cas de positivité, que peut-on proposer comme geste thérapeutique? |
Questions
A | Quelle est votre analyse séméiologique? |
B | Quels autres signes allez-vous rechercher lors de votre examen? |
C | Est-il nécessaire de réaliser un examen d’imagerie? Lequel? Citer au moins deux types d’anomalies que vous allez rechercher sur cet examen. |
D | Quel(s) examen(s) biologique(s) vous paraît (paraissent) nécessaire(s)? |
E | Les examens que vous avez fait pratiquer sont tous normaux. Quelle est la cause la plus probable des troubles chez cet homme? Existe-t-il un traitement spécifique? |
Questions
A | Comment menez-vous l’interrogatoire et l’examen clinique? Quelle est votre conclusion quant à la nature de ces douleurs? |
B | Comment évaluez-vous l’intensité de ces douleurs? Quels sont les facteurs susceptibles d’intervenir dans l’expression douloureuse? |
C | Quelle est la physiopathogénie de ces douleurs (en expliquer les grandes lignes)? |
D | Compte tenu de l’inefficacité du paracétamol codéiné, quel traitement peut-on proposer à cette patiente? Quels peuvent être les effets secondaires des traitements que vous pouvez instaurer? |
E | En cas d’inefficacité des traitements médicamenteux, que peut-on éventuellement proposer? Le recours à une thermocoagulation du nerf trijumeau est-il logique? |
Questions
A | Quel est votre diagnostic? Sur quels arguments? |
B | Le scanner cérébral sans injection est considéré comme normal. Quel autre examen complémentaire faites-vous en première intention, à visée étiologique? Quels résultats peut-on en attendre? |
C | Peut-on se contenter des résultats du scanner? Sinon, quel examen faut-il demander et quels sont les résultats attendus? |
D | Quel traitement faut-il instaurer? |
Questions
A | Quel est votre diagnostic? Citez les éléments qui vous conduisent à retenir ce diagnostic. |
B | Quel traitement antibiotique faut-il instaurer en première intention? |
C | Quels sont les éléments de surveillance? |
D | Quel examen radiologique faut-il prescrire? |
Questions
A | Faites une description syndromique séméiologique du tableau clinique de cette patiente. |
B | Quel examen paraclinique est à demander en urgence dans ce contexte? |
C | Vous obtenez finalement cet examen dans la nuit mais l’interprétation ne vous parviendra que le lendemain matin. Interprétez l’examen de la figure ci-contre (Figure 1). |
D | À ce stade de la prise en charge, quels examens complémentaires pratiquez-vous? |
E | Six mois plus tard la patiente consulte à nouveau pour une baisse de l’acuité visuelle de l’œil droit. La veille, elle avait signalé une impression de voile devant l’œil droit et une douleur notamment lors des mouvements des yeux. Quel est le diagnostic ophtalmologique à évoquer en priorité? Que peut observer l’ophtalmologiste? |
F | Compte tenu des deux épisodes neurologiques et du contexte clinique, quel est le diagnostic le plus probable? |
G | Vous demandez une IRM cérébrale. Décrivez les anomalies observées sur les clichés ci-dessous (Figure 2). |
H | Vous posez finalement le diagnostic de sclérose en plaques. Quelles sont les mesures médico-sociales à envisager dans ce contexte. |
Questions
A | Quel est votre diagnostic précis? | ||||
B | Ce patient peut-il tirer bénéfice des traitements suivants :
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C | Quels sont les examens biologiques indispensables à la prise en charge immédiate de ce patient? Quel examen morphologique non encore réalisé vous paraît le plus important à obtenir au cours des 24 premières heures, pour une prise en charge optimale? Justifiez votre réponse. | ||||
D | Le manque de place en services hospitaliers fait que vous devez poursuivre la prise en charge de ce patient. La reprise de l’examen clinique 2 heures après l’arrivée vous révèle que l’état neurologique et général est inchangé, en dehors d’une pression artérielle désormais à 175/100mm Hg. Énumérez vos prescriptions thérapeutiques pour ces premières heures de prise en charge. | ||||
E | La reprise de l’interrogatoire vous apprend que Monsieur X. a présenté, 15 jours avant l’hospitalisation, une gêne visuelle gauche, en pleine journée, sans facteur déclenchant, ni malaise ou céphalées. Il vous décrit un «voile noir», perturbant sa vision. Il s’est assis 5 minutes en fermant les yeux et a pu ensuite reprendre normalement ses activités. Quel intérêt y a-t-il à faire préciser, par l’interrogatoire, si le trouble visuel a concerné l’œil gauche uniquement ou les deux yeux? | ||||
F | Les examens à visée étiologique sont tous normaux. Le déficit du patient s’améliore, les troubles du langage ont disparu. Il marche et désire rentrer chez lui. Au 5e jour, il se plaint de palpitations. Un ECG est réalisé au cours de l’épisode qui dure environ 5 minutes (Figure 3). En quoi cet épisode modifie-t-il votre prise en charge thérapeutique? Les mesures adéquates étant prises, détaillez l’ensemble de vos prescriptions et recommandations à la sortie de ce patient, au 15e jour après entrée à l’hôpital. |
Questions
A | Quel diagnostic retenez-vous pour expliquer la perte de connaissance? Justifiez votre réponse. |
B | Quelle complication secondaire à la perte de connaissance suspectez-vous? Quel examen prescrivez-vous pour la confirmer? |
C | Cette complication, confirmée, est rapidement traitée. Le patient vous apprend qu’il souffre de céphalées depuis environ 10 jours. Celles-ci ont tendance à devenir plus intenses, diffuses, et ne cèdent pas aux comprimés de paracétamol et d’aspirine que prend le patient plusieurs fois par jour. La veille, il a eu de fortes nausées matinales et ne s’est pas alimenté de la journée. Il est par ailleurs traité depuis 3 ans par un diurétique pour hypertension artérielle et ne prend pas d’autre médicament. Il est en soins dentaires depuis 15 jours. Il n’a jamais présenté de perte de connaissance auparavant. L’amie du patient rapporte que le couple est rentré fatigué, 1 mois plus tôt, de congés au mois d’août (3 semaines de safari au Kenya). Quel syndrome neurologique semble présenter le patient depuis 10 jours? Quel(s) signe(s) cherchez-vous à l’examen neurologique? |
D | Vous prescrivez avec raison un scanner cérébral. Au vu des résultats de ce scanner, le radiologue préfère compléter le bilan par une IRM cérébrale. Analyser les images présentées (Figure 4 et Figure 5). Quel diagnostic neurologique retenez-vous? Relevez dans l’histoire clinique les facteurs qui peuvent avoir favorisé cette affection. |
E | Vous débutez un traitement qui permet l’amélioration rapide du patient : il est asymptomatique quelques jours après l’entrée. Parallèlement, vous cherchez l’origine de l’affection neurologique dont il vient de souffrir. Dans ce but : Quelle(s) information(s) supplémentaire(s) recueillez-vous par l’interrogatoire? Quel(s) examen(s) complémentaire(s) pratiquez-vous? |
F | Quel(s) traitement(s) et prise en charge prévoyez-vous à la sortie d’hospitalisation? |
Questions
A | Quel syndrome vous suggèrent l’interrogatoire et l’examen clinique? Quels arguments supplémentaires en faveur de ce syndrome recherchez-vous à l’interrogatoire et l’examen clinique? |
B | Où localisez-vous précisément la lésion? |
C | Quel est le mécanisme de l’atteinte cérébrale? Justifier votre réponse. |
D | Quel est le diagnostic étiologique le plus probable? Justifier votre réponse. |
E | Indiquez les examens complémentaires que vous réalisez, ainsi que leur hiérarchisation. Donnez les résultats attendus des examens à visée étiologique. |
F | Quel traitement allez-vous mettre en route? |
Questions
A | Quelle(s) est (sont) votre (vos) première(s) hypothèse(s) diagnostique(s)? |
B | Quelle(s) information(s) pertinente(s) complémen-taire(s) recherchez-vous au cours de la consultation? Justifier votre réponse. |
C | En dehors de l’examen ophtalmologique, quel(s) autre(s) examen(s) complémentaire(s) doit(vent) être réalisé(s) en urgence? |
D | Quels sont les différents aspects possibles du fond d’œil? |
Questions
A | Quelles informations cliniques supplémentaires vous semblent utiles à recueillir au cours de la consultation pour préciser l’origine des céphalées? |
B | Ces informations étant normales ou négatives, quel diagnostic est le plus probable? Sur quel(s) argument(s)? |
C | Quel(s) est (sont) l’autre (les autres) type(s) de céphalée(s) fréquemment associé(s)? |
D | Le diagnostic évoqué à la question B est confirmé. Détaillez vos propositions thérapeutiques. |
Questions
A | Quel(s) autre(s) renseignement(s) tiré(s) de l’examen clinique recherchez-vous, afin de préciser le niveau lésionnel? |
B | Vous pratiquez, en urgence, un scanner cérébral sans injection d’iode (Figure 6). Commentez ce cliché. Quelle est la cause la plus probable de l’anomalie observée? Justifiez votre réponse. |
C | Quelle attitude préconisez-vous au cours des 48 premières heures vis-à-vis de l’augmentation de la pression artérielle? |
D | Au 15e jour, la patiente désire rentrer chez elle. Elle peut marcher 300 mètres sans aide et n’a plus de céphalées. Elle n’a pas présenté d’autre épisode de douleur thoracique. La pression artérielle est à 170/100 mm Hg, le pouls régulier à 75/ min. Quelles conditions doivent être remplies pour autoriser le retour à domicile? Détaillez vos prescriptions et mesures de surveillance au cours du 1er mois. |
E | Deux mois plus tard, la patiente est réadressée aux urgences pour une hypoesthésie gauche d’installation brutale, touchant l’ensemble de l’hémicorps. La pression artérielle est à 155/95 mm Hg, le pouls régulier à 75/min. L’état général est préservé. L’examen neurologique ne révèle pas d’autre anomalie que l’hypoesthésie gauche. Les examens biologiques usuels sont normaux et le scanner cérébral ne montre pas de nouvelle lésion. Quel diagnostic retenez-vous pour expliquer ce trouble sensitif? Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous à visée étiologique et comment les hiérarchisez-vous? Quelle étiologie retenez-vous si cet (ces) examen(s) s’avère(nt) normal(aux)? |
Questions
A | Énumérez les arguments qui, dans cette histoire, plaident contre l’origine psychiatrique de cette agitation. Quelles sont les principales causes métaboliques d’agitation? |
B | L’examen clinique, difficile dans ce contexte, vous montre un patient en sueurs et manifestement déshydraté avec langue rôtie. Vous notez une plaie récente au cuir chevelu en pariétal droit. Vous ne mettez pas en évidence de déficit moteur net, les cutanés plantaires sont en flexion, la nuque souple. Il existe un tremblement fin des extrémités et de la langue. La pression artérielle est à 165/98mm Hg, le pouls régulier à 120/min, la température à 37,8°C. La glycémie au doigt est inférieure à 2g/l. Quel diagnostic suspectez-vous en priorité? Détaillez vos premières prescriptions (examens et traitements). |
C | Douze heures plus tard, le patient est redevenu calme, la pression artérielle est à 140/92mm Hg, le pouls à 75/min, la température à 37,2°C. L’infirmière est brutalement alertée par des bruits saccadés et découvre le patient inconscient, avec quelques secousses cloniques des quatre membres. À l’examen initial, il prononce des sons non intelligibles, n’ouvre les yeux qu’à la stimulation douloureuse, mais répond aux membres supérieurs par une flexion adaptée. Votre examen neurologique révèle une déviation de la bouche vers la droite à la manœuvre de Pierre-Marie et Foix, et un signe de Babinski gauche. Quelques minutes plus tard, il peut se redresser dans son lit et prononce des bribes de phrases. Il est désorienté et perplexe. Quel est le score de Glasgow au moment de votre examen initial? Comment interprétez-vous votre examen neurologique? |
D | Pendant que le patient est en radiologie, son épouse arrive aux urgences. Elle vous confirme les informations du voisin. Elle a obtenu de son mari qu’il n’apporte plus d’alcool à la maison depuis 8 jours. La plaie du cuir chevelu est due à une chute en glissant dans la cuisine 5 jours plus tôt. L’ordonnance, qui date de 15 jours, comporte : Glucophage® 850 2 cp. par jour et Tranxène® 5 mg 4 cp. par jour. Au retour de la radiologie, le patient est bien conscient, reconnaît sa femme et demande des explications sur ce qui s’est passé aux cours des dernières heures. Interprétez le cliché du scanner cérébral sans injection d’iode (Figure 7). D’autres clichés seraient-ils utiles dans ce contexte? Énumérez les deux facteurs qui, dans l’ensemble de l’histoire, peuvent être responsables de la lésion scanographique. Énumérez les quatre facteurs qui, dans l’ensemble de l’histoire, ont pu favoriser l’épisode convulsif. Quelles sont vos décisions thérapeutiques au vu du scanner? |
E | Le patient peut reprendre à distance son activité professionnelle. Vous le revoyez 7 mois plus tard en consultation pour des céphalées diffuses et permanentes, associées à des difficultés de mémoire et d’attention et des impressions vertigineuses. Il fait remonter l’ensemble à sa première hospitalisation. Son épouse insiste sur son irritabilité. Monsieur M. est en arrêt de travail depuis 15 jours et évoque la possibilité d’une mise en invalidité. L’examen neurologique et général est normal, ainsi que les examens biologiques standards et le scanner cérébral de contrôle. Quel est votre diagnostic? Justifiez. Quelles sont vos mesures thérapeutiques? |
Questions
A | Quel est le score de Glasgow au moment de l’arrivée du SAMU, puis aux urgences? Comment interprétez-vous les réactions observées par le SAMU aux stimulations douloureuses? |
B | Quels éléments supplémentaires de l’examen clinique sont utiles pour orienter la recherche de la cause du coma? |
C | Ces éléments supplémentaires n’apportent pas de renseignement important pour l’orientation étiologique. Quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) diagnostique(s) pour expliquer ce coma? Précisez vos éléments d’orientation. |
D | Quel(s) examen(s) radiologique(s) prescrivez-vous? Justifiez. Énumérez les premiers examens biologiques que vous prescrivez. |
E | La fièvre s’améliore rapidement sous traitement adapté et le patient est désormais réveillé. Un examen radiologique supplémentaire est donc prescrit (Figure 8). Commentez le cliché fourni. Comment orienter la suite de la prise en charge? |
Questions
A | Quelle analyse sémiologique faites-vous à partir de la description des parents? |
B | Quel traitement proposez-vous en première intention? |
C | À l’âge de 17 ans, cette même jeune fille présente coup sur coup deux crises généralisées tonico-cloniques, le lendemain d’une fête prolongée toute la nuit. Elle affirme prendre toujours son traitement et n’avait plus présenté de manifestation paroxystique depuis plusieurs années. Que faites-vous? |
D | Un an plus tard, la même jeune fille désire passer son permis de conduire. Elle va bien, prend régulièrement son traitement et n’a pas refait de crises. Que répondez-vous à sa demande? |
E | À l’âge de 23 ans, elle vous consulte à nouveau car elle désire mettre en route une première grossesse. Elle va bien et n’a fait qu’une crise généralisée 2 ans plus tôt, au retour d’un voyage en avion en Amérique du Sud. Que faites-vous? |
Questions
A | Précisez sur quels éléments vous évoquez ce diagnostic? |
B | Le patient ressent une gêne fonctionnelle significative et vous décidez d’instaurer un traitement antiparkinsonien. Quelle thérapeutique proposez-vous? Argumentez. De quel(s) effet(s) secondaire(s) potentiel(s) informez-vous le patient? |
C | Pendant plusieurs années, la situation reste dans l’ensemble bien contrôlée sous couvert d’une augmentation progressive du traitement antiparkinsonien. Lors de la consultation, le patient vous signale une majoration des signes moteurs environ une heure avant chaque prise de son traitement dopaminergique. Il reçoit actuellement un traitement par lévodopa/carbidopa (3 prises par jour) et agoniste dopaminergique à libération prolongée (1 prise par jour). De quel phénomène s’agit-il? Quelles sont les options thérapeutiques au vu du traitement actuel? |
D | Le patient est maintenant âgé de 75 ans. Il vous signale plusieurs épisodes de chutes survenues au cours d’épisodes d’enrayages cinétiques précédés d’une festination (tendance à accélérer le pas comme si le patient courrait après son centre de gravité). Dans quel contexte ces chutes s’inscrivent-elles? À quel stade de la maladie de Parkinson se trouve le patient? Quels autres signes moteurs peuvent se manifester à ce stade? |
E | Vous décidez d’augmenter le traitement antiparkinsonien. Quinze jours plus tard, l’épouse du patient se présente avec son mari à la consultation car depuis quelques jours il est très agité la nuit, fait des cauchemars et présente quotidiennement des hallucinations visuelles. Quelle hypothèse diagnostique retenez-vous? Précisez les grands principes de prise en charge diagnostique et thérapeutique? |
Questions
A | Concernant les deux épisodes neurologiques transitoires, quelle est l’hypothèse diagnostique la plus probable? Sur quels arguments cliniques l’évoquez-vous? |
B | Quels sont les deux diagnostics différentiels qu’on peut discuter? Quels arguments cliniques les rendent peu probables? |
C | Concernant les céphalées rapportées depuis l’adolescence, quel est votre diagnostic? Justifiez. |
D | Citez trois médicaments efficaces sur ce type de céphalées dont au moins un spécifique de cette indication. Indiquez les règles de prescription de ce dernier. |
E | La patiente consulte à nouveau quelques mois plus tard car les crises de céphalées sont devenues bi-hebdomadaires. Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) proposez-vous? |
Questions
A | Que manque-t-il à l’examen clinique vous permettant de discriminer entre une atteinte du système nerveux central et une atteinte du système nerveux périphérique? |
B | Les réflexes tendineux sont vifs et diffusés aux quatre membres. Quelle atteinte suspectez-vous? |
C | Quel examen complémentaire doit être réalisé en priorité? |
D | Dans le cas où les réflexes tendineux sont abolis, quelle pathologie suspectez-vous? |
E | Quel(s) examen(s) complémentaire(s) permettrai(en)t de renforcer votre suspicion clinique de la question D et qu’en attendez-vous? |
F | Quel traitement étiologique proposeriez-vous (toujours dans l’hypothèse du diagnostic évoqué à la question D)? |
Questions
A | Quel est le syndrome évoqué par les manifestations du patient? Justifiez. Quel examen vous permet de l’affirmer? Quelle est votre attitude thérapeutique en fonction du résultat de celui-ci? |
B | Trois ans plus tard, le patient revient vous consulter en raison de difficultés pour travailler. Celui-ci a ressenti des picotements dans les orteils qu’il a longtemps cru être liés à ses chaussures de sécurité inconfortables. Ces manifestations s’aggravent. Les picotements sont devenus permanents, s’étendent désormais à l’ensemble des pieds et remontent jusqu’aux chevilles. Les douleurs entraînées par ces manifestations sont intenses. Lorsque le patient se lave les pieds, il a des difficultés à faire la différence entre l’eau chaude et l’eau froide. À l’examen clinique, les réflexes ostéotendineux achilléens sont abolis, la sensibilité à la piqûre est abolie jusqu’aux chevilles et diminuée jusqu’aux genoux, la sensibilité tactile fine est diminuée jusqu’aux chevilles. La force musculaire des muscles releveurs des orteils (pédieux) est à 4/5 à droite et à gauche, celle des muscles extenseurs des pieds à droite et à gauche à 4 +/5. Quel syndrome neurologique vous évoque ce tableau? Quels éléments de l’anamnèse non précisés dans l’observation sont à rechercher chez ce patient? Quel traitement symptomatique proposez-vous à ce stade? |
C | Donner le nom de l’examen suivant et interprétez-le (les valeurs pathologiques sont soulignées). |
D | Quelles explorations complémentaires allez-vous effectuer pour le diagnostic étiologique de ce patient? |
E | Un an plus tard, les manifestations se sont aggravées. Les douleurs se sont étendues à mi-cuisse et aux membres supérieurs, touchent l’ensemble des mains en remontant jusqu’à la moitié des avant-bras. Elles ont pris une tournure différente et sont en éclairs de tonalité électrique, brefs et répétés. Le patient se plaint de malaise en se levant trop vite de son lit le matin, de difficultés à digérer les repas trop lourds, d’épisodes de diarrhées. Il vous signale que lors de ses vacances en famille au Portugal, il a appris qu’un de ses cousins commençait à ressentir des symptômes ressemblant aux siens. Pensez-vous que les manifestations nouvelles du patient puissent s’intégrer dans le même cadre que les précédentes? Citer deux examens à réaliser pour objectiver les manifestations nouvelles? Que proposez-vous pour améliorer les douleurs du patient? Les données nouvelles vous permettent-elles de proposer un diagnostic étiologique? |
Questions
A | Quel(s) diagnostic(s) doit(vent) être évoqué(s) au quatrième jour dans ce contexte? Sur quels arguments? |
B | Vous demandez des examens complémentaires. Indiquez et justifiez brièvement les examens biologiques que vous demandez. |
C | Ces examens biologiques sont normaux. Vous demandez un scanner cérébral sans injection (Figure 9). Comment l’interprétez-vous? |
D | Compte tenu de ces résultats, quel diagnostic posez-vous? Quelles sont les évolutions possibles? |
E | Avec votre traitement, l’évolution est progressivement favorable mais le patient reste anxieux. Quelles sont les complications psychiatriques de l’alcoolisme chronique qu’il faut rechercher chez ce patient? |
Questions
A | Quels sont sur les données de l’anamnèse et de l’examen clinique les facteurs susceptibles de favoriser les chutes chez ce patient? |
B | Quels éléments essentiels faut-il retenir de l’examen neurologique? |
C | Quels examens complémentaires demandez-vous? Pour chacun d’eux, indiquez ce que vous en attendez. |
D | Quelle est l’hypothèse diagnostique la plus probable pouvant expliquer le tableau actuel? |
E | Quelles mesures thérapeutiques êtes-vous susceptible de prendre au terme de votre bilan? |
Questions
A | Relevez les éléments sémiologiques évocateurs d’un syndrome dépressif. |
B | Quel diagnostic différentiel doit-on évoquer? Sur quels arguments? |
C | Quel(s) examen(s) prescrivez-vous et dans quelle(s) perspective(s)? |
D | Quel traitement instaurez-vous? Avec quel objectif? |
E | Au bout de combien de temps et sur quels éléments allez-vous évaluer l’efficacité du traitement? |
F | Six mois plus tard, alors que vous n’aviez pas revu ce patient, sa femme vous téléphone car elle très inquiète. Son mari a été hospitalisé pour une aggravation de son état malgré le traitement instauré en D et interrompu il y a deux mois. Il ne peut plus s’habiller, ne reconnaît plus ses voisins, devient agressif et a fugué une fois. Quel est le diagnostic le plus probable? Pourquoi? |
G | Indiquez les principes de la prise en charge de ce patient à court et à moyen terme. |
Questions
A | Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous? Qu’en attendez-vous? |
B | À quelles conséquences engageant le pronostic vital est exposé le patient? Quels autres éléments recherchez-vous à l’examen clinique pour en évaluer le risque? Quelle est la conduite à tenir en urgence? |
C | Le patient, relativement inquiet, souhaite des informations sur sa maladie. Il vous interroge notamment sur sa cause et sur l’évolution prévisible. Que lui répondez-vous? |
D | Le déficit a continué de s’aggraver et le patient présente maintenant un déficit moteur complet des quatre membres. Quelles sont les complications de décubitus auxquelles il est exposé et quelles mesures prenez-vous pour les prévenir? |
E | Un traitement étiologique adapté a été mis en place. Le patient a été transféré dans un service de rééducation. Le bilan orthopédique est normal en dehors d’une limitation de la dorsiflexion de la cheville droite. La force musculaire est à 3 en proximal et 2 en distal. Quels sont les objectifs de la prise en charge en rééducation? Pour chaque objectif, citez une technique de rééducation qui peut y contribuer. |
Questions
A | Quelle est la symptomatologie présentée actuellement par ce patient? Sur quels arguments? |
B | Quelle est votre attitude dans l’immédiat? |
C | Compte tenu des antécédents du patient, quel diagnostic envisagez-vous? |
D | Qu’attendez-vous de l’imagerie dans le diagnostic que vous suspectez? |
E | Que pensez-vous de l’attitude adoptée il y a 5 ans concernant la prise en charge? |
F | L’imagerie du patient conforte votre suspicion diagnostique. Quelle étape indispensable à la poursuite de votre prise en charge faut-il cependant maintenant envisager? Quels en sont les trois intérêts possibles? |
G | Quel est l’ensemble des options thérapeutiques dont vous disposez pour la prise en charge de cette pathologie? |
H | Quelques mois plus tard, le patient après avoir été mis en rémission, vous consulte avec le résultat de sa dernière IRM cérébrale. Il se plaint d’une instabilité à la marche et une paralysie faciale. Voici sa dernière imagerie cérébrale (Figure 10). Décrivez-la. Quel est votre diagnostic actuel? Comment le confirmez-vous (citer un examen)? |
Questions
A | Quel est le diagnostic le plus probable? Pourquoi? |
B | Quels éléments cliniques, issus de l’interrogatoire et de l’examen, peuvent conforter le diagnostic? |
C | Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous pour confirmer ce diagnostic? Qu’en attendez-vous? |
D | Quel traitement instituez-vous? Précisez les modalités (degré d’urgence, posologie) dans l’immédiat et à distance (surveillance). |
Questions
A | Que faites-vous? Que ne faites-vous pas? |
B | Le patient a été transporté aux urgences d’un hôpital général. À l’arrivée, le score de Glasgow est à 8. La pression artérielle est à 110/70mm Hg. En dehors du scanner cérébral, quels examens doivent être réalisés en urgence? |
C | Le scanner cérébral sans injection d’iode est le suivant (Figure 11). Quelle en est votre interprétation? Que faut-il faire? |
D | Le traitement nécessaire a été réalisé. Le patient a été admis dans une unité de soins intensifs. Il a été ventilé 15 jours. L’ouverture des yeux a eu lieu à la troisième semaine. Il est transféré dans une unité de rééducation. Le patient ouvre les yeux, il exécute les ordres simples, il marmonne quelques mots lors des stimulations verbales, sans que vous puissiez le comprendre. Il a une motricité spontanée à droite mais pas à gauche. Il est alimenté par une sonde gastrique. Quel est son score de Glasgow? Quels sont les objectifs de la prise en charge rééducative dans le mois qui vient? |
E | Le patient est maintenant capable de répondre verbalement à une question simple. Il tient assis. Il s’alimente normalement. Comment conduisez-vous, au lit du malade, un examen destiné à évaluer les fonctions cognitives? |
F | L’évolution s’est poursuivie. Les séquelles résiduelles ne permettent pas au blessé de regagner son domicile. Il reste dépendant pour tous les actes de la vie quotidienne et garde des troubles majeurs de la mémoire et du jugement. Monsieur L. est célibataire et sans enfants, et vous envisagez avec la famille qu’il puisse être accueilli dans une institution proche du lieu d’habitation de son frère. Quelles sont les démarches médico-légales nécessaires pour que le frère de Monsieur L. puisse gérer le capital payé par la compagnie d’assurance du véhicule responsable? |
Questions
A | Quel est le diagnostic qui paraît le plus probable? Pourquoi? |
B | Envisagez-vous un ou des examen(s) complémentaire(s)? Si non, pourquoi? Si oui, le(s)quel(s) et pourquoi? |
C | Il est à nouveau adressé aux urgences 10 ans plus tard, le 16 mai 2004, car le matin même, ses parents l’ont découvert dans son lit avec du sang autour de la bouche, des vomissements et de l’urine sur les draps. Ils ne parvenaient pas à le réveiller. À l’examen, à 9 heures, le score de Glasgow est à 8/15, les réactions aux stimuli nociceptifs sont présentes, symétriques et adaptées, les pupilles sont symétriques et réactives. Vers 11 heures, il ouvre les yeux à l’appel de son nom, mais reste somnolent. À 13 heures, il a les yeux ouverts, exécute les ordres simples, mais ne prononce pas un mot. Il existe alors une fièvre à 38°C, sans signe méningé. Les constantes biologiques usuelles sont normales. Les parents vous apprennent que quatre autres malaises similaires à ceux de 1994 se sont produits entre 1994 et 1997. Un scanner cérébral est réalisé, sans puis avec injection du produit de contraste (Figure 12). Faites l’analyse sémiologique du scanner cérébral. |
D | Comment interprétez-vous, au vu de ce scanner cérébral, l’ensemble des événements et signes cliniques actuels? |
E | Quel(s) diagnostic(s) envisagez-vous? Argumentez. |
F | Ces données radiologiques remettent-elles en cause le diagnostic considéré comme le plus probable en 1994? |
Questions
A | Quels gestes thérapeutiques faites-vous en urgence? |
B | Complétez l’examen clinique. |
C | Quel est le syndrome clinique? |
D | Quel examen complémentaire faites-vous réaliser en priorité? Avec quel degré d’urgence et dans quel but? |
E | Analysez les trois clichés radiologiques (Figure 13). Quel diagnostic retenez-vous? |
F | Quel traitement proposez-vous? Avec quel degré d’urgence? |
G | Trois mois plus tard, vous revoyez la malade, qui ne souffre plus mais garde un important déficit des releveurs du pied droit (2/5) gênant la marche. Que lui proposez-vous? |
Questions
A | Quel diagnostic devez-vous évoquer? |
B | Un scanner sans injection de produit de contraste est réalisé en urgence (Figure 14). Décrivez-le. |
C | Quel examen est maintenant indiqué? Qu’en attendez-vous? Que faut-il craindre dans l’immédiat? |
D | Le patient est agité et souffre de céphalées. Rédigez la prescription d’antalgiques. |
E | Quels sont les principes du traitement si l’examen réalisé confirme votre hypothèse? |
F | À l’annonce du diagnostic à la fille du patient, celle-ci pâlit, présente une oppression thoracique, une hyperventilation, des sueurs profuses et des palpitations. Elle exprime un sentiment de mort imminente. Quel diagnostic évoquez-vous et que faites-vous dans l’immédiat? |
G | Le fils du patient est quant à lui plus calme, mais signale qu’il est migraineux et qu’il craint d’être atteint de la même pathologie que son père. Quel en est le risque? |
Questions
A | Quelle est la première hypothèse diagnostique à évoquer? Pourquoi? Quels éléments anamnestiques pourraient la conforter? |
B | Quels examens complémentaires sont susceptibles de confirmer cette hypothèse? Qu’en attendez-vous? |
C | Quelle thérapeutique mettez-vous en œuvre? |
D | Quel est le pronostic? |
Questions
A | Quel syndrome neurologique identifiez-vous? Justifiez? |
B | Pensez-vous qu’il faille réaliser un bilan neuroradiologique pour cerner la cause de ce syndrome? Lequel et dans quel but? |
C | Si ce bilan neuroradiologique est normal, quel est le diagnostic étiologique le plus probable? |
D | Rédigez la prescription du traitement antalgique. |
E | D’autres examens complémentaires vous paraissent-ils nécessaires? Avec quel(s) objectif(s)? |
• | début avril : céphalées progressives, occipitales, diurnes et à recrudescence nocturne, sans nausées, avec courbatures diffuses et fébricule à 38°C. Deux traitements antibiotiques successifs ont été prescrits par son médecin, sans effet; |
• | mi-avril, elle observe une augmentation de volume de la joue gauche, sans douleur ni rougeur; |
• | fin avril, survient brutalement un grand vertige rotatoire avec acouphènes gauches, durant une quinzaine de minutes; il persiste, depuis, des troubles de l’équilibre; |
• | une semaine plus tard apparaît une paralysie faciale droite, une sensation de peau cartonnée de la région orbitofrontale droite puis un flou visuel de l’œil gauche. Les céphalées et la fièvre à 38°C persistent. La malade a maigri de 5 à 6kg et se dit fatiguée. |
Questions
A | Discutez les hypothèses diagnostiques, en les classant par ordre de probabilité décroissante et en indiquant pour chacune les arguments pour ou contre. |
B | Quelles données de l’examen clinique et quels examens complémentaires vont permettre de compléter l’argumentation en faveur du diagnostic que vous avez retenu comme le plus probable? |
C | Quel examen complémentaire va permettre d’affirmer le diagnostic? Décrivez le plus précisément possible le résultat attendu? |
D | Quel traitement instaurez-vous? Précisez ses modalités de prescription et de surveillance. |
E | Quel est le pronostic? |
Questions
A | Quelles sont, avant l’examen du patient, les différentes hypothèses diagnostiques et quels éléments supplémentaires recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique pour les étayer? |
B | L’examen clinique retrouve une amyotrophie et un déficit de l’ensemble des muscles de la loge antéro-externe droite, coté à 2. Ce déficit existe aussi de l’autre côté, où les muscles tibial antérieur et extenseur des orteils sont cotés à 4. La marche sur la pointe des pieds est impossible. Des fasciculations des deux quadriceps sont visibles. Les réflexes ostéotendineux sont tous très vifs et diffusés aux quatre membres. Il existe une trépidation épileptoïde inépuisable de la cheville droite et une amyotrophie franche de l’éminence thénar droite. L’examen des différentes sensibilités est strictement normal. Quel est alors le diagnostic le plus probable? Argumentez-le. Quels autres signes recherchez-vous à l’examen clinique pour, le cas échéant, conforter ce diagnostic? |
C | Le patient, après s’être rhabillé, vous demande (vous êtes son médecin généraliste) quelle est la maladie dont il est atteint. Indiquez brièvement, compte tenu de la très grande gravité du diagnostic, quels sont les principes généraux qui vont guider : a) votre réponse immédiate; b) le contenu de l’information qui va lui être donnée lors des consultations ultérieures. |
D | En l’absence d’élément supplémentaire à l’examen clinique, quelles mesures de rééducation et quelles aides techniques peut-on proposer au patient, à ce stade? |
E | Deux ans plus tard, le patient est totalement dépendant pour toutes les activités de la vie quotidienne. Son épouse s’est arrêtée de travailler pour s’occuper de lui. Le souhait du couple est un maintien au domicile. De quelles aides matérielles et humaines ont-ils besoin? |
Questions
A | Sur quels arguments retenez-vous le diagnostic de maladie de Parkinson? |
B | Précisez la symptomatologie qui a révélé cette affection. |
C | Citez cinq symptômes dont la présence à ce stade pourrait remettre en cause cette hypothèse diagnostique. |
D | Quelle stratégie thérapeutique adoptez-vous? Argumentez votre réponse. |
E | Après plusieurs années de traitement, la situation clinique s’est dégradée alors que le patient reçoit les thérapeutiques suivantes : Modopar® (L-dopa) réparti en 4 prises (250 mg à 8 h, 125 mg à 13 h à la fin du déjeuner, 125 mg à 15 h et 125 mg à 19 h), en association au ropinirole (agoniste dopaminergique) (10 mg le matin et 5 mg le midi). Au cours de la journée, l’évolution des symptômes est la suivante : en fin de matinée apparaissent un tremblement de la main droite et une lenteur à la marche. Malgré la prise de traitement de 13 h, le patient reste handicapé par ses symptômes jusqu’à la prise de 15 h De nouveau en fin de journée il éprouve des difficultés pour se déplacer. Il se couche quotidiennement à 21 h mais éprouve d’importantes difficultés pour s’endormir, justifiant la prescription de Noctran®. Il se réveille parfois la nuit et se sent incapable de se lever. Établissez la distinction entre les différentes fluctuations observées. Quelle est la physiopathologie de ces fluctuations de l’état moteur? Quelles sont les différentes modifications thérapeutiques qui peuvent être proposées? Quels sont les autres symptômes susceptibles d’apparaître chez ce patient en association aux fluctuations? |
Questions
A | À quels syndromes rattachez-vous les symptômes présentés par cette jeune patiente? |
B | Quelle hypothèse diagnostique faut-il évoquer en première intention et sur quels arguments? |
C | Quels examens complémentaires faut-il envisager? |
D | Comment évoluera cette affection? |
E | Après quelques semaines, le frère aîné de la patiente qui est âgé de 22 ans vous contacte. Sa sœur l’a informé de la pathologie dont elle souffre. Il souhaite connaître son risque d’être atteint de la même affection. Déclinez les différentes étapes du conseil génétique. |
Questions
A | Quel diagnostic évoquez-vous et sur quels arguments? |
B | Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen pour étayer votre diagnostic? |
C | Connaissez-vous un moyen rapide de renforcer votre suspicion diagnostique? |
D | Quelles autres pathologies recherchez-vous en association? |
E | Quels examens complémentaires proposez-vous? |
Questions
A | Quel diagnostic évoquez vous devant les signes neurologiques de ce patient? Sur quels arguments? |
B | Quelle peut en être l’origine dans le cas présent? |
C | À quoi correspond la plaie de la plante du pied? Quelle peut en être la cause et quelles sont les complications à craindre? |
D | Quels sont les autres éléments cliniques à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique? |
E | Quels examens paracliniques réalisez-vous? |
F | Quelle est la cause probable du syndrome du canal carpien? |
G | Précisez les principes de prise en charge pour ce patient. |
Questions
A | Quel est le diagnostic ophtalmologique à évoquer en priorité? Que peut observer l’ophtalmologue? Ce dernier pourra argumenter son diagnostic sur des examens complémentaires. Lesquels? |
B | Quel est le diagnostic neurologique le plus probable? Quels sont les éléments qui vous permettent d’évoquer ce diagnostic? |
C | Quel est le premier examen paraclinique à réaliser? Décrivez les anomalies évocatrices de ce diagnostic lors de cet examen. |
D | Cet examen montre quelques anomalies mais ne permet pas d’assurer le diagnostic avec certitude. Vous envisagez alors un second examen. Lequel? |
E | Quel traitement faut-il proposer dans l’immédiat si le diagnostic évoqué à la question B est retenu? |
Questions
A | Citez quatre hypothèses diagnostiques possibles. |
B | Que recherchez-vous à l’interrogatoire pour étayer vos différentes hypothèses? |
C | Vous décidez de réaliser un enregistrement du sommeil et de la vigilance (polysomnographie) pour essayer de comprendre cette somnolence importante dont les résultats sont indiqués ci-après (Figure 15). |
D | Quel est votre diagnostic principal? Sur quels arguments? |
E | Par quel examen le confirmez-vous? Quels en seront les résultats? |
F | Votre diagnostic est confirmé. Quel traitement proposez-vous à ce patient? |
Questions
A | Faites la synthèse de l’examen clinique. |
B | Quel examen complémentaire demandez-vous en première intention pour confirmer la plainte fonctionnelle du patient? Quels en seront les résultats? |
C | Vous demandez la réalisation d’une IRM encéphalique avec injection de gadolinium (Figure 16). Quelle est votre interprétation et quel diagnostic retenez-vous? |
D | Quelle est l’évolution prévisible en l’absence de traitement? |
E | Quels moyens thérapeutiques peut-on envisager pour traiter cette lésion? Si une indication opératoire est retenue, quel est le risque fonctionnel neurologique le plus important? |
A | Marche à petits pas et troubles des réflexes de rétropulsion. | ||||||
B | Phobie de la chute probable : chutes dont une après laquelle le patient est resté 1 heure au sol, démarche avec recherche d’appuis. | ||||||
C |
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D | On peut évoquer devant ce tableau clinique un syndrome parkinsonien dégénératif, un état lacunaire ou une hydrocéphalie à pression normale. L’existence d’antécédents de méningite, la présence d’une triade d’Akim et Adams sans syndrome akinéto-hypertonique aux membres supérieurs sont en faveur d’une hydrocéphalie à pression normale. | ||||||
E | Une IRM cérébrale, qui montrera les images caractéristiques de dilatation tétraventriculaire et de résorption transépendymaire sous la forme d’hypersignaux en T2, alors que l’atrophie corticale reste modérée. | ||||||
F | Une ponction lombaire soustractive peut améliorer la marche dans les 48 heures qui suivent et être un argument supplémentaire pour réaliser une dérivation ventriculopéritonéale. |
A | Présence d’un syndrome frontal, dont les composantes présentées dans l’énoncé sont :
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B | Il s’agit de signes cognitifs et moteurs :
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C | L’imagerie cérébrale est indispensable, au minimum un scanner cérébral injecté, si possible une IRM cérébrale. Les principales anomalies qui peuvent être objectivées face à ce tableau clinique sont :
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D | Il faut pratiquer :
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E | Démence frontotemporale : il s’agit de la 2e cause de démence dégénérative en fréquence après la maladie d’Alzheimer. L’âge de survenue est typiquement plus jeune. Les troubles comportementaux dominent souvent les troubles de la mémoire au début (avec relative préservation du score du Mini Mental State). L’imagerie cérébrale peut montrer une atrophie fronto-temporale antérieure, mais elle est souvent normale (comme au cours de la maladie d’Alzheimer). Il n’y a pas de traitement spécifique. |
A | Il faut définir la séméiologie de la douleur :
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B | On évalue l’intensité des douleurs par des échelles standardisées : échelle visuelle analogique, échelle verbale simple, échelles comportementales.De nombreux facteurs sont susceptibles d’intervenir dans l’expression de la douleur : facteurs thymiques, biographiques, comportementaux, affectifs. Il faut y ajouter la personnalité propre du patient et la possibilité de bénéfices secondaires potentiels. | ||||||||||||
C | La physiopathologie dépend de la théorie classique du gate control, assurée au niveau de la corne dorsale de la moelle spinale et du noyau sensitif du trijumeau. Les interneurones inhibent la transmission des influx nociceptifs vers les neurones convergents à l’origine du faisceau spinothalamique (action inhibitrice présynaptique s’exerçant directement sur les afférences qui alimentent ces neurones, de telle sorte que les interneurones inhibiteurs régulent l’accès des informations au système nerveux central). La mise en jeu des fibres sensitives de gros calibre augmente l’activité des interneurones, fermant ainsi le «portillon», tandis que l’activation des fibres sensitives de petit calibre déprime le tonus inhibiteur, entraînant alors l’ouverture du «portillon» et donc l’activation des neurones convergents puis des structures supraspinales impliquées dans la transmission du message nociceptif.Chez le sujet sain, l’effet de balance entre influences excitatrices et inhibitrices évite la transmission d’un message douloureux : la rupture de l’équilibre peut être obtenue soit par hyperactivation des fibres sensitives de petit calibre (douleur par excès de stimulation nociceptive), soit comme dans le cas présenté par défaut d’inhibition périphérique ou centrale (douleur neuropathique). | ||||||||||||
D | Il ne faut pas proposer de prescription d’antalgiques classiques, mais préférer les anticonvulsivants ou antidépresseurs tricycliques. Malheureusement, des effets secondaires sont fréquents. Ceux plus particulièrement rencontrés sont une sédation, des troubles cognitifs (mémoire surtout), des troubles de l’équilibre. | ||||||||||||
E | On peut proposer une neurostimulation transcutanée à visée antalgique, en cas d’hypoesthésie partielle. |
A | Le tableau est celui d’une méningoencéphalite herpétique, qui doit être suspectée immédiatement compte tenu de la gravité de l’affection et du bénéfice potentiel du traitement commencé en urgence.Les arguments en faveur sont : syndrome méningé fébrile avec signes d’encéphalite, à savoir hallucinations olfactives (très évocatrices d’atteinte du lobe temporal) et troubles du comportement. | ||||||||
B | L’examen est la ponction lombaire. La composition cytochimique du LCS est presque constamment anormale :
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C | Le scanner cérébral est assez peu sensible et peut être normal au stade de début. C’est un examen d’orientation dans l’urgence, qui autorise avant tout, face à ce tableau d’encéphalopathie aiguë, la réalisation de la ponction lombaire. Sa normalité n’élimine pas le diagnostic et ne doit pas faire différer le traitement.L’IRM cérébrale, en revanche, a une bonne sensibilité même dans les 24–48 premières heures (intérêt des coupes coronales T1 avec injection de gadolinium et T2 pour l’étude des lobes temporaux). Des hypersignaux apparaissent d’abord dans le pôle temporal antérieur et progressent vers le lobe temporal moyen et interne; ils sont de topographie bilatérale et asymétrique. L’injection de gadolinium montre l’affinité de l’HSV pour le cortex hippocampique, parahippocampique et insulaire. | ||||||||
D | Le traitement est l’acyclovir (Zovirax®), à débuter en urgence, c’est-à-dire sans attendre les résultats de la PCR.L’acyclovir est prescrit par voie IV : 10 à 15 mg/kg de poids toutes les 8 heures, dilué dans une perfusion de 250 ml administrée sur 90 minutes, pendant 15 à 21 jours (absence de consensus). Il faut prendre garde au risque d’insuffisance rénale, dose-dépendante, le plus souvent régressive à la diminution voire à l’arrêt du traitement. |
A | Le diagnostic à retenir en priorité est celui de méningite à Streptococcus pneumoniae. Les arguments en faveur sont :
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B | Il faut instaurer en urgence un traitement par céphalosporine de 3e génération : céfotaxime (200 à 300 mg/kg par jour) ou céftriaxone (70 à 100 mg/kg par jour). | ||||||||||
C | Dans les 48 premières heures, les éléments de surveillance sont :
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D | Il faut réaliser un scanner cérébral avec fenêtre osseuse en coupes coronales sur l’étage antérieur, à la recherche d’une brèche ostéoméningée. Il faut rappeler cependant qu’en dehors de cette circonstance d’un traumatisme crânien, l’imagerie cérébrale (scanner et/ou IRM) n’est pas réalisée devant un tableau de méningite infectieuse. D’autres circonstances que le traumatisme crânien appellent néanmoins la réalisation d’une telle imagerie :
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A | Syndrome médullaire (sous-lésionnel) incluant un syndrome pyramidal, un niveau sensitif et des troubles sphinctériens. | ||||||||||||
B | Une IRM médullaire avec injection de gadolinium (T1, T2, T1 + gadolinium) en coupes sagittales et axiales sur la ou les lésion(s). | ||||||||||||
C | Hypersignal intramédullaire en séquence pondérée T2 (sagittale à gauche et axiale à droite), de petite taille, à sommet central et base externe. | ||||||||||||
D |
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E | Névrite optique rétrobulbaire droite, notamment en raison de la baisse de l’acuité visuelle progressive et douloureuse. L’ophtalmologiste peut ne rien voir, observer un discret œdème maculaire, des petits signes de périphlébite. | ||||||||||||
F | Une sclérose en plaques en raison de la dissémination temporelle et spatiale. | ||||||||||||
G | Séquence T2 à gauche : trois hypersignaux au niveau de la protubérance et des lobes temporaux. Séquence T2-FLAIR au milieu : deux hypersignaux, l’un périventriculaire droit, l’autre pariétal postérieur droit. Séquence T1 + injection de gadolinium à droite : deux lésions réhaussées par le contraste, l’une pariétale droite et l’autre du centre oval gauche. | ||||||||||||
H | ALD 30, arrêt de travail si gêne importante, soutien psychologique, prise en charge en réseau pour le traitement de fond avec éducation thérapeutique. |
A | Il s’agit d’un accident vasculaire cérébral ischémique, touchant le territoire sylvien superficiel gauche (hémiplégie à prédominance brachiofaciale). | ||||||||||||||||||||||
B | Une thrombolyse (ou fibrinolyse) en IV ne peut être proposée car elle n’est autorisée que dans les 4 heures et demie après le début des symptômes. Ici, le déficit a été constaté au réveil : l’heure de début est inconnue, ce qui contre-indique la thrombolyse. En revanche, l’hospitalisation en unité spécialisée (dite unité neurovasculaire, UNV) est souhaitable car la réduction de la morbi-mortalité liée aux AVC est prouvée grâce à ce type de structure. Le manque de structures de ce type en France fait que, malheureusement, une minorité de patients y ont accès actuellement. | ||||||||||||||||||||||
C | Le bilan biologique indispensable est limité : hémostase standard (TP, TCA), numération-plaquettes, glycémie, ionogramme sanguin-urée-créatinine. Le dosage du cholestérol et de ses sous-unités n’a d’intérêt qu’ultérieurement, pour la prévention secondaire. En dehors de l’ECG, l’examen le plus urgent est l’écho-Doppler cervical, du fait de la fréquence des sténoses athéroscléreuses et car cet examen permet d’apprécier la situation hémodynamique à la phase précoce qui suit un AVC (maintien d’un alitement strict en cas de sténose artérielle avec retentissement hémodynamique, afin de ne pas risquer d’aggraver le déficit). | ||||||||||||||||||||||
D | Les prescriptions thérapeutiques initiales sont :
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E | L’intérêt est la distinction entre une cécité monoculaire transitoire et une hémianopsie latérale homonyme. S’il s’agit d’une cécité monoculaire transitoire, on retiendra le diagnostic d’AIT carotidien gauche, donc dans le même territoire que l’infarctus cérébral actuel (possibilité d’une lésion de l’artère carotide gauche). S’il s’agit d’une hémianopsie latérale homonyme, elle peut avoir concerné le territoire carotidien droit ou celui de l’artère cérébrale postérieure droite, orientant dans tous les cas vers une cause pouvant provoquer des AVC dans des territoires variés (cardiopathie emboligène notamment). | ||||||||||||||||||||||
F | L’ECG montre l’existence d’une arythmie cardiaque par fibrillation atriale : il s’agit de la plus fréquente des cardiopathies emboligènes. Elle justifie la mise en route d’une anticoagulation efficace en prévention secondaire.Les prescriptions de sortie, tenant compte de ces nouvelles données étiologiques, doivent comporter :
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A | Crise épileptique partielle (motrice ou sensitive). Les arguments en faveur sont : prodromes, brutalité de la chute, morsure latérale de la langue, myalgies, confusion au décours de l’épisode. | ||||||||||||
B | Ce patient présente un tableau de luxation antéro-interne de la tête humérale. L’examen à prescrire est une radiographie de l’épaule gauche de face et de profil. | ||||||||||||
C | Le syndrome présenté depuis 10 jours est une hypertension intracrânienne (céphalées d’intensité croissante à prédominance matinale, avec nausées, résistant au traitement antalgique usuel). On cherche à l’examen des signes de focalisation neurologiques hémisphériques et un œdème papillaire au fond d’œil. | ||||||||||||
D | Analyse du scanner cérébral (coupes axiales hémisphériques) :
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E | À l’interrogatoire, il faut rechercher :
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F | Le patient est mis aux AVK pour 3 à 6 mois, avec INR visé entre 2 et 3. La prescription d’un antiépileptique est indispensable, au moins pour plusieurs mois, du fait de la crise épileptique révélatrice. On prévoit l’éradication de tout foyer infectieux dentaire. |
A | Il s’agit d’un syndrome de Wallenberg gauche (avec syndrome sensitif alterne). Les arguments supplémentaires à rechercher sont l’atteinte des dernières paires crâniennes à gauche (avec notamment des troubles de la déglutition) et un signe de Claude Bernard-Horner gauche. | ||||||||
B | La lésion se situe au niveau du tronc cérébral, plus précisément dans la fossette latérale gauche du bulbe. | ||||||||
C | Il s’agit d’un AVC ischémique dans le territoire vertébrobasilaire (plus précisément dans le territoire de l’artère cérébelleuse inférieure gauche, qui naît de la terminaison de la vertébrale). Les arguments en faveur d’un AVC ischémique de ce territoire sont : l’installation soudaine des troubles, l’amélioration progressive ultérieure, le fait que le déficit neurologique focal corresponde à un territoire artériel (vertébrobasilaire). | ||||||||
D | La dissection de l’artère vertébrale gauche est hautement probable. En effet :
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E | L’IRM cérébrale est nécessaire pour confirmer l’infarctus cérébral (notamment séquences de diffusion et FLAIR). En général en effet, le scanner cérébral n’est pas assez sensible pour visualiser un infarctus de petite taille de la fosse postérieure. Pour confirmer la dissection artérielle, on réalisera :
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F | Traitement par anticoagulants oraux pendant quelques mois, le temps de la guérison de la paroi artérielle. L’INR cible est situé entre 2 et 3 (carnet de surveillance, recommandations habituelles sous anticoagulants). |
A | Quatre diagnostics à évoquer en priorité dans ce contexte :
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B | Informations à rechercher à l’interrogatoire :
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C | Il faut réaliser en urgence :
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D | Les anomalies au fond d’œil peuvent être variées et orienter le diagnostic de manière décisive :
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A | Informations à recueillir par l’interrogatoire :
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B | Le diagnostic le plus probable est celui de céphalées psychogènes (dites de tension). En effet, les arguments en faveur sont :
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C | Les céphalées psychogènes s’associent volontiers à d’autres types de céphalées, dans le cadre de ce qu’on résume sous le terme de céphalées chroniques quotidiennes. Ces céphalées associées sont :
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D | Le traitement réputé le plus efficace en cas de céphalées psychogènes est constitué des antidépresseurs tricycliques à petites doses (Laroxyl® par exemple, jusqu’à 50 à 60mg le soir). |
A |
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B | Le scanner révèle une hyperdensité sanguine capsulo-lenticulaire gauche : on retient le diagnostic d’hématome intraparenchymateux. La cause la plus probable en est l’HTA : la localisation de l’hématome est hautement évocatrice. | ||||||||
C | La poussée hypertensive est aujourd’hui traitée au-delà de 180 mmHg de pression artérielle systolique (la baisse systématique de la pression artérielle est en cours d’évaluation). Il faut prescrire une surveillance rapprochée de la pression artérielle ou, à défaut, une prise de pression toutes les 2 heures, pour traiter en cas d’élévation supplémentaire. | ||||||||
D | La patiente peut sortir si les conditions suivantes sont remplies :
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• | traitement antihypertenseur (a priori par inhibiteur de l’enzyme de conversion et diurétique thiazidique); |
• | ordonnance de kinésithérapie; |
• | éventuellement ordonnance infirmière à domicile (toilette, aide au lever); |
• | prise en charge à 100 % (AVC invalidant). |
• | lutte contre facteurs de risque : arrêt du tabagisme et revoir si le traitement diabète est adapté; |
• | hygiène stricte du membre inférieur droit (à cause de la combinaison déficit moteur + diabète). |
• | prise de la pression artérielle au moins tous les 15 jours au début; |
• | vérifier l’amélioration du déficit sous kinésithérapie; |
• | surveillance de l’état cutané du membre inférieur droit et vérification de l’absence d’algoneurodystrophie. |
E | Chez cette patiente hypertendue, avec scanner cérébral précoce ne montrant pas de nouvelle lésion, il faut évoquer en premier lieu un nouvel AVC, cette fois ischémique et a priori de petite taille. Une localisation thalamique est plus particulièrement suspectée. |
A | Il s’agit d’un patient âgé de plus de 50 ans et d’hallucinations visuelles pures et polymorphes (zoopsies) sans idée d’influence. On ne sait pas en revanche s’il existe ou non des antécédents psychiatriques particuliers. Les principales causes métaboliques d’agitation confusionnelle sont : hypoglycémie, hypo- et hypernatrémie, hypercalcémie, et les principaux troubles endocriniens (dysthyroïdie, hypercortisolisme). | ||||||||
B | Il faut suspecter immédiatement un delirium tremens, qui représente une urgence médicale. Les examens à demander rapidement sont : numération-plaquettes, ionogramme sanguin-urée-créatinine, glycémie, VS, ECBU, hémocultures, ECG, toxiques sanguins et urinaires, alcoolémie, gaz du sang (recherche d’intoxication au CO). Les premières prescriptions thérapeutiques sont les suivantes : réhydratation par glucosé 5 % en IV (au moins 3 litres par jour) avec vitaminothérapie B1 fortes doses + B6 + PP. Il faut rassurer le patient, le laisser en lumière tamisée, et prescrire un tranquillisant si besoin en IM (benzodiazépine voire neuroleptique). Une surveillance rapprochée s’impose. | ||||||||
C | Calcul du score de Glasgow : 2 + 2 + 5 = 9. Il existe des signes déficitaires (de localisation) neurologiques, au décours d’un épisode qui évoque très fortement une crise épileptique (sans témoin dans sa phase initiale). Ces signes doivent faire rechercher une lésion hémisphérique droite par imagerie cérébrale en urgence. | ||||||||
D |
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E | Il s’agit vraisemblablement d’un syndrome subjectif des traumatisés crâniens (ou sinistrose post-traumatique) : plaintes multiples plus de 6 mois après le traumatisme crânien, dominées par des céphalées, avec examens clinique et complémentaires normaux. |
A | À l’arrivée du SAMU : score de Glasgow = 2 + 2 + 2 soit 6. Ce score aux urgences est passé à 3 + 4 + 4 = 13. La présence d’une extension du membre inférieur gauche fait suspecter une souffrance de décortication, localisée à l’hémisphère droit, d’autant que le réflexe cutané plantaire gauche n’était pas en flexion comme à droite. | ||||||||
B | Plusieurs éléments cliniques supplémentaires doivent être recherchés. Les plus importants sont :
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C | Pour expliquer une telle différence (score de Glasgow passant de 6 à 13 en quelques dizaines de minutes), il faut imaginer une cause de coma rapidement réversible. Ceci se rencontre en cas de :
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D | Dans ce contexte, vous devez prescrire :
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E | Le cliché d’IRM (séquence pondérée en T1, avec injection de gadolinium) montre une lésion corticale arrondie frontale droite, prenant le contraste en périphérie. La découverte de cette lésion permet de retenir le diagnostic de coma épileptique. Un traitement antiépileptique est prescrit pour éviter de nouvelles crises (par exemple, Rivotril® en IV relayé par du Trileptal® ou de la Dépakine® per os). |
• | abcès : recherche d’endocardite, de voyage en pays endémique pour la cysticercose, etc.; |
• | métastases : recherche d’une lésion primitive (pulmonaire notamment chez ce patient fumeur). |
A | Cette fillette présente des absences typiques, c’est-à-dire une rupture du contact à début et fin brusque, sans souvenir. Les mouvements des mains ou de la langue correspondent à des automatismes. Ces absences sont une des formes les plus fréquentes de crises généralisées. |
B | La fréquence des crises impose de débuter un traitement, qui doit être efficace sur les crises généralisées. Les médicaments de première intention pour ce type de crises sont soit la Dépakine® (valproate de sodium), soit le Lamictal® (lamotrigine). |
C | Les deux crises sont survenues dans des conditions bien particulières : dette en sommeil certaine, doute sur une alcoolisation et/ou prise de stupéfiants. Il n’y a donc pas lieu de changer de traitement. La consultation est néanmoins l’occasion d’expliquer les conséquences de sa maladie épileptique pour sa vie quotidienne :
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D | Il faut expliquer à cette jeune fille qu’il ne faut surtout pas passer son permis de conduire en niant son épilepsie. En cas d’accident, en effet, elle risquerait de ne pas être couverte par son assurance. |
E | Cette jeune femme continue à faire des crises, dans des circonstances particulières, qui suffisent à affirmer qu’un traitement doit être maintenu, même avec un désir de grossesse. Il faut par conséquent :
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A | Arguments cliniques :
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B | Traitements préconisés :
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• | nausées, vomissements, baisse de tension; |
• | somnolence; |
• | prise de poids, œdèmes des membres inférieurs; |
• | troubles du comportement. |
C | Éléments cliniques : il s’agit d’une akinésie de fin de dose. Il existe plusieurs options thérapeutiques :
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D | Éléments cliniques :
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E | Éléments cliniques : délire ou épisode confusionnel induit par traitement dopaminergique.
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A | On évoque en priorité une migraine avec aura. Les arguments cliniques en faveur sont : la présence d’une marche migraineuse, la présence de phosphènes, la topographie des paresthésies (chéiro-orales). | ||||
B | Les diagnostics différentiels à évoquer sont :
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C | Il s’agit de migraines sans aura. Les arguments en faveur sont le siège de la céphalée (hémicrânie), son caractère pulsatile, les signes associés (vomissements, photophobie) et son intensité. | ||||
D | On peut citer de nombreux antalgiques non spécifiques, à essayer en première intention : aspirine à fortes doses (500 à 1 000 mg), AINS, paracétamol… |
• | les dérivés de l’ergot de seigle; |
• | les triptans, qui sont souvent prescrits après échec des traitements non spécifiques. |
E | Il est logique de proposer, étant donné la fréquence actuelle des crises, un traitement de fond de la migraine. Chaque molécule doit être prescrite en monothérapie, pendant au moins 2 mois à dose efficace. On privilégiera les médicaments dits majeurs, pour lesquels des essais thérapeutiques méthodologiquement bien menés ont montré l’efficacité. |
A | La distribution du déficit moteur :
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B | Atteinte centrale compte tenu de la vivacité des réflexes, évoquant un syndrome pyramidal.Atteinte médullaire cervicale probable compte tenu de l’atteinte aux quatre membres. | ||||||||||||||||
C | Une IRM médullaire (cervicale) à la recherche d’une lésion expliquant l’atteinte centrale. | ||||||||||||||||
D | Il s’agit alors d’une atteinte du système nerveux périphérique. Devant le déficit moteur des quatre membres d’installation aiguë et des réflexes tendineux abolis : syndrome de Guillain-Barré ou polyradiculonévrite aiguë. | ||||||||||||||||
E |
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F |
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A | Syndrome du canal carpien bilatéral car topographie du nerf médian avec atteinte sensitive et à un moindre degré (asymptomatique) motrice.Électromyogramme.En cas d’atteinte modérée (sans précision), proposer un traitement par infiltration au poignet de corticoïdes avec surveillance clinique et électrique à trois mois. Proposer de diminuer dans la mesure du possible les traumatismes favorisés par le travail.En cas d’atteinte motrice confirmée (signes neurogènes) : intervention sur le ligament annulaire du carpe pour libérer le nerf médian. | ||||
B | Polyneuropathie sensitivomotrice à prédominance sensitive.Existence de manifestations dysautonomiques peu marquées (cf. question E).Antécédents :
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C | Électromyogramme.Polyneuropathie axonale marquée par une diminution de l’amplitude des potentiels moteurs et sensitifs des membres inférieurs sans anomalie des vitesses de conduction nerveuse, des latences distales ou des ondes F. Syndrome du canal carpien bilatéral avec anomalies axonales des nerfs médians. | ||||
D | Recherche de diabète, insuffisance rénale, anomalies hépatiques évocatrices de consommation alcool, sérologies VIH, hépatite B et C, recherche de dysthyroïdie (TSH), dosage vitamine B12, folates, immunofixation des immunoglobulines avec dosage pondéral des IgG, IgA, IgM, autoanticorps anti-noyaux.Dans un deuxième temps, biopsie de glandes salivaires à la recherche d’un syndrome de Gougerot-Sjögren ou d’une amylose.Dans un troisième temps, biopsie neuromusculaire à discuter pour la recherche d’amylose et recherche d’une mutation du gène de la transthyrétine sans biopsie. | ||||
E | Manifestations dysautonomiques à type d’hypotension orthostatique s’intégrant dans une polyneuropathie dysautonomique. |
A | Encéphalopathie de Gayet-Wernicke sur :
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B |
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C | Atrophie cérébelleuse, en lien avec l’éthylisme chronique. | ||||||||||
D | Encéphalopathie de Gayet-Wernicke. Bon pronostic si traitement rapide par vitamine B1 parentérale. Évolution défavorable possible vers un syndrome de Korsakoff. | ||||||||||
E |
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A |
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B | Sur le plan neurologique, le patient a un trouble de vigilance, un trouble de la posture et de l’équilibre fragilisant la marche, un possible syndrome pyramidal de l’hémicorps gauche, sans signes cérébelleux, une rigidité oppositionnelle, à prédominance gauche. L’ensemble est compatible avec un syndrome frontal gauche. |
C |
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D | L’hématome sous-dural frontal gauche, favorisé par le traitement anticoagulant et les chutes répétées avec possible traumatisme crânien lors des chutes. Le tableau neurologique est en faveur de cette hypothèse, avec syndrome frontal gauche, y compris l’atteinte pupillaire droite qui peut traduire un effet de masse supratentoriel gauche produit par l’hématome sous-dural, avec début d’engagement temporal gauche, refoulant le mésencéphale gauche, ce qui entraîne une compression du nerf oculomoteur droit. | ||||||||||
E |
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A | Apragmatisme, clinophilie, insomnie, aboulie, ralentissement psychomoteur, incurie. | ||||||||||
B | Un syndrome démentiel : âge du patient, absence d’antécédent psychiatrique, diminution de l’attention, troubles mnésiques, troubles du comportement (rosiers), inversion du rythme nycthéméral, incurie. | ||||||||||
C |
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D |
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E | L’évaluation se fait à 1 mois (avec augmentation de la posologie si besoin) et 2 mois après la modification du traitement. Les éléments de cette évaluation sont :
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F | Maladie d’Alzheimer en raison de :
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G | À court terme :
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A | Ponction lombaire à la recherche d’une augmentation isolée de la protéinorachie confirmant le diagnostic probable de polyradiculonévrite aiguë de Guillain-Barré. |
B | Détresse respiratoire par atteinte des muscles respiratoires, notamment du diaphragme : évaluation du temps d’apnée. |
C | Atteinte des nerfs qui conduisent l’influx de la moelle spinale aux muscles. Cette atteinte est peut-être liée à une réaction anormale de l’organisme à une infection virale. Son type exact pourra être précisé par des examens électriques dans un certain temps. Le risque immédiat est que la paralysie atteigne les muscles de la respiration ou de la déglutition. C’est pour cela qu’il doit être hospitalisé en réanimation. Il est possible qu’il faille le placer sous ventilation artificielle dans les prochains jours. Un traitement va être mis en place pour limiter l’évolution naturelle de la maladie mais le déficit va malgré tout sans doute s’aggraver dans les prochaines heures et jours. |
D |
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E |
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A | Syndrome d’hypertension intracrânienne. Car :
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B | En urgence :
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C | Le processus expansif actuel faisant suite au bout de quelques années à des crises d’épilepsie généralisées inexpliquées suggère l’existence d’une :
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D | On cherche à :
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E | La survenue d’une première crise chez un patient adulte justifie la réalisation systématique d’une IRM cérébrale sans et avec injection de gadolinium à la recherche d’un processus expansif. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
F | Prise en charge neurochirurgicale. |
G | Prise en charge multidisciplinaire.
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H | IRM cérébrale :
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• | Réaliser une ponction lombaire à la recherche de cellules malignes. |
A | Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë gauche. Maladie de Horton très probable sur :
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B |
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C |
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D |
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A | Signaliser ou faire signaliser l’accident, éviter le sur-accident. Ne pas mobiliser le patient. Comprimer la plaie du cuir chevelu. Appeler le 15. | ||||||||||||||
B | Rachis complet. Échographie abdominale. Bilan préopératoire (ECG, biologie). | ||||||||||||||
C | Hématome extradural pariétotemporal droit, avec effet de masse majeur (disparition du ventricule gauche, déviation des structures médianes). Transfert en neurochirurgie pour intervention en très grande urgence. | ||||||||||||||
D | Score de Glasgow = 14 (E4, M6, V4).Objectifs de rééducation :
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E | Évaluation du langage :
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F | Déclenchement d’une procédure de tutelle, qui nécessite la rédaction :
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A | Syncope vagale en raison de la durée brève (perte de conscience durant 5 minutes et reprise de conscience en 5 minutes également), prodromes riches et évocateurs. La blessure, due simplement à la chute, la perte d’urine, due au fait que la vessie était pleine pendant la perte de conscience, les quelques clonies et la révulsion oculaire (traduisant une petite souffrance neuronale diffuse d’origine ischémique) peuvent s’observer au cours d’une syncope par ailleurs typique (syncope dite convulsivante). | ||||
B | En toute rigueur, pas d’examens complémentaires, car c’est typiquement une syncope vagale. En pratique, biologie usuelle et ECG parce que le patient est aux urgences. | ||||
C | A : scanner sans injection :
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D | Une crise épileptique tonicoclonique est survenue pendant le sommeil, d’où :
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E |
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F | Non. L’état clinique actuel est indépendant des syncopes vagales survenues 10 ans plus tôt. |
A | Sondage urinaire. Traitement antalgique (morphinique). |
B | Recherche d’une anesthésie en selle. Recherche d’un signe de Lasègue et d’un signe de la sonnette. |
C | L’association d’un syndrome neurogène périphérique (déficit moteur, troubles sensitifs et aréflexie ostéotendineuse des deux membres inférieurs), de lombosciatalgies et d’une rétention des urines conduit au diagnostic de syndrome de la queue de cheval. |
D | IRM médullaire en urgence, dans le but de lever une éventuelle compression de la queue de cheval. |
E | A : la radiculographie montre une interruption de la colonne opaque en regard de l’espace intervertébral L3-L4. |
F | Intervention chirurgicale en urgence. |
G | Orthèse anti-steppage. |
A | Hémorragie méningée (ou sous-arachnoïdienne). |
B | Hyperdensité spontanée des citernes de la base du crâne, des vallées sylviennes évoquant une hémorragie méningée (ou sous-arachnoïdienne). Hydrocéphalie débutante (et/ou dilatation des cornes ventriculaires temporales). |
C | Artériographie cérébrale des quatre axes (ou angioscanner). Découverte d’un anévrysme artériel (voire de plusieurs, dont un a saigné). Resaignement de l’anévrysme et/ou hydrocéphalie aiguë. |
D | Antalgiques injectables (paracétamol IV 1g/8 heures). Réévaluation de l’EVA à 2 heures et recours au palier 2 (Temgesic® par exemple). |
E | Hospitalisation en unité de soins intensifs. Surveillance neurologique (vigilance, déficit focal, pupilles). Prévention du spasme artériel : inhibiteur calcique, remplissage vasculaire. Traitement de l’anévrysme : par voie endovasculaire (de préférence) ou par voie neurochirurgicale (selon localisation, taille, etc.). Traitement de l’hydrocéphalie : dérivation ventriculaire externe. |
F | Attaque de panique (crise d’angoisse). Au calme, dans une pièce. Entretien de réassurance. Benzodiazépine ou Atarax® si l’entretien ne suffit pas. |
G | Risque très faible. Si le patient insiste absolument, on propose parfois un angioscanner ou une angioRM (à discuter en milieu spécialisé, afin d’expliquer en amont l’ensemble des choix thérapeutiques éventuels — y compris l’abstention — en cas de découverte d’un anévrysme). |
A | Méningoradiculite dans le cadre d’une maladie de Lyme, car :
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B | Démonstration d’une méningite lymphocytaire (ponction lombaire). Sérologie de Lyme (avec IgM élevées traduisant une infection récente). | ||||||
C | Antibiothérapie parentérale par ceftriaxone (2g par jour pendant 15 jours consécutifs). | ||||||
D | Très bon lorsque le traitement est commencé sans tarder. |
A | Ophtalmoplégie douloureuse : douleurs orbitofrontales gauches associées à une paralysie du III gauche. |
B | Oui : IRM centrée sur la loge caverneuse, pour éliminer un anévrysme carotidien supraclinoïdien, un méningiome du sinus caverneux ou tout autre processus expansif comprimant cette région (adénome hypophysaire, métastase). |
C | Complication du diabète (microangiopathie), car le diabète est ancien et l’IRM a écarté les principales autres causes d’ophtalmoplégie douloureuse. En outre, l’absence de mydriase et l’aréflexie achilléenne (probable polyneuropathie diabétique associée) plaident pour cette étiologie. |
D | Paracétamol IV (en raison des vomissements) : 2 à 6g par jour, évaluation régulière de la douleur par EVA et passage aux antalgiques de palier 2, puis 3 (morphiniques) si nécessaire. |
E | Évaluation de l’équilibration du diabète : HbA1c. Évaluation du retentissement du diabète : fond d’œil, fonction biologique rénale (urée sanguine, créatininémie et clairance, protéinurie), échocardiographie transthoracique (fonction cardiaque), Doppler des membres inférieurs (macroangiopathie associée), EMG (polyneuropathie débutante). |
A |
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B | Cliniquement, on cherchera à caractériser la tuméfaction de la joue gauche (parotidite? ). L’examen ophtalmologique recherchera une uvéite.Examens complémentaires : angiotensine convertase dans le sang et le LCS (augmentation?), intradermoréaction à la tuberculine (négativation?), prolactinémie (augmentée?), lavage bronchoalvéolaire (lymphocytose et sous-populations lymphocytaires?). | ||||||
C | Biopsie des glandes salivaires accessoires (ou de la tuméfaction parotidienne). Granulome inflammatoire lymphoplasmohistiocytaire, avec cellules épithélioïdes et cellules géantes multinucléées, sans nécrose. | ||||||
D | Corticothérapie per os (1 mg/kg par jour) avec régime peu salé, supplémentation potassique, calcique et vitaminique D. Adaptation de la posologie en fonction de l’évolution de la clinique et des données paracliniques : méningite, adénopathies hilaires. Surveillance osseuse (risque d’ostéoporose cortisonée). | ||||||
E | A priori bon pronostic, sous réserve d’une bonne réponse initiale à la corticothérapie. |
A | L’existence d’un steppage évoque un déficit moteur de la loge antéro-externe, vraisemblablement d’origine périphérique :
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B | Il s’agit très probablement d’une sclérose latérale amyotrophique (ou maladie de Charcot) du fait des arguments suivants :
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C | a) Principes guidant la réponse immédiate :
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D |
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E | Aides matérielles :
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A | Syndrome parkinsonien d’installation progressive associant : hypokinésie de la main droite avec micrographie et rigidité. Il faut rechercher une «roue dentée» en faveur de l’origine extrapyramidale de l’hypertonie et également un tremblement de repos intermittent (épreuve de sensibilisation au calcul mental). L’absence de prise de neuroleptiques va à l’encontre d’une éventuelle origine iatrogène. Un âge de début à 55 ans est classique. | ||||||||||||||||||
B | Les douleurs mécaniques de l’épaule; ce sont des manifestations non motrices qui peuvent s’observer au stade initial de la maladie de Parkinson. | ||||||||||||||||||
C | Ces symptômes, ou «drapeaux rouges», sont en faveur du diagnostic d’autres syndromes parkinsonien dégénératifs :
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D | On prescrira progressivement un agoniste dopaminergique jusqu’à la dose minimale efficace et bien tolérée. Chez ce sujet jeune de moins de 60 ans, il faut éviter le recours d’emblée à une dopathérapie pour éviter l’apparition précoce de complications motrices. Ce traitement doit être associé à de la dompéridone pour limiter d’éventuels troubles digestifs (nausées). Le patient doit être informé des principaux effets indésirables : digestifs, somnolence, troubles psychiques (hallucinations ou troubles du comportement), œdèmes des membres inférieurs. Il devra consulter si ces troubles apparaissent pour une éventuelle adaptation thérapeutique. |
E | Il existe des fluctuations motrices : akinésie de fin de dose (fin de matinée), akinésie postprandiale, akinésie nocturne. |
A | Elle présente un syndrome parkinsonien akinétorigide et une probable dystonie de la main. Il faut aussi évoquer un déclin cognitif dans le cadre de la baisse du rendement scolaire. |
B | Une maladie de Huntington dans la forme akinétorigide du sujet jeune de transmission paternelle. Il existe des arguments familiaux : le père présente des mouvements involontaires choréiques et probablement des difficultés attentionnelles, la grand-mère est décédée d’une démence. La transmission de cette pathologie est autosomique dominante. On retrouve dans cette famille les trois symptômes principaux de cette affection : troubles du comportement, démence et mouvements choréiques. |
C | La confirmation diagnostique nécessite une étude en biologie moléculaire après consentement éclairé : recherche d’une expansion de triplets CAG. Le gène anormal est situé au niveau du chromosome 4 (augmentation du nombre de répétitions CAG au sein de ce gène).L’IRM encéphalique peut objectiver dans cette forme des modifications au sein des noyaux gris centraux (atrophie du noyau caudé et hypersignal du putamen).L’évaluation neuropsychologique confirmera le déclin des fonctions cognitives. |
D | L’évolution de cette maladie est péjorative : elle est progressive et inexorable avec une accentuation du handicap moteur et cognitif évoluant vers un état grabataire. |
E | Le diagnostic prédictif est possible chez un patient asymptomatique mais doit être très rigoureusement encadré. Il doit être effectué dans un centre spécialisé par une équipe multidisciplinaire selon un protocole bien défini (les règles de ce diagnostic prédictif ont été établies par le Comité consultatif national d’éthique). |
A | Myasthénie oculaire auto-immune car :
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B | À l’interrogatoire :
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C | Test à la néostigmine (Prostigmine ®) ou à l’édrophonium (Tensilon ®) : injection SC d’un anticholinesthérasique d’action rapide et transitoire. Ce test doit être pratiqué avec grande prudence, en milieu hospitalier, et précédé d’une injection d’atropine (risque d’hypotension artérielle et de bradycardie). On recherche une amélioration objective des symptômes. | ||||||||||
D | Pathologies thymiques associées : pratique systématique d’un scanner médiastinothoracique (thymome, hyperplasie thymique).Pathologies auto-immunes associées : dysthyroïdies auto-immunes, anémie de Biermer, pemphigus, polyarthrite rhumatoïde, Gougerot-Sjögren. | ||||||||||
E |
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A | Une polyneuropathie périphérique d’apparition progressive et chronique associant des troubles sensitifs d’évolution progressive «en chaussettes» puis «en gants» : caractère longueur-dépendant, symétriques avec une diminution et une abolition des réflexes ostéotendineux sans troubles sphinctériens et sans signes d’atteinte neurologique centrale. | ||||||||
B | Les causes sont multifactorielles :
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C | Mal perforant plantaire dans le cadre du diabète par polyneuropathie sensitive et artériopathie. Les complications du pied diabétique sont infectieuses : risques d’érysipèle, de lymphangite, gangrène, ostéite, etc. pouvant aboutir à la septicémie et nécessiter l’amputation. | ||||||||
D | L’examen clinique doit être complété par la recherche de signes dysautonomiques dans le cadre d’une neuropathie avec forte composante sensitive :
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• | des signes de BPCO, d’insuffisance respiratoire chronique (dyspnée d’effort, hippocratisme digital); | ||||||||||||||
• | une altération de l’état général, des adénopathies.Enfin, dans ce contexte de prises régulières de boissons alcoolisées :
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E | Un électromyogramme (stimulodétection et détection) des quatre membres pour confirmer et caractériser la polyneuropathie. Dans les causes métaboliques suspectées ci-dessus, la polyneuropathie périphérique est très généralement sensitivomotrice et de mécanisme prédominant aux membres inférieurs (caractère longueur-dépendant). Dans le cadre d’un Denny-Brown, il s’agirait d’une neuropathie sensitive pure.À la recherche des causes de la polyneuropathie, on réalisera les dosages suivants :
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F | Le diabète est la cause de son canal carpien (pour mémoire, outre les microtraumatismes du poignet causés par une profession exposée, les autres causes classiques sont : la goutte, l’amylose, l’hypothyroïdie, les kystes aux poignets, la grossesse, l’utilisation de contraceptifs oraux, la ménopause, les rares tumeurs des gaines tendineuses, les fractures et dislocation des poignets). | ||||||||||||||
G |
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A | Une neuropathie optique [autres réponses acceptées : névrite optique rétrobulbaire, névrite optique]. L’aspect du globe oculaire est normal, parfois la légère pression du globe peut provoquer une douleur.Dans ce contexte, le fond d’œil est le plus souvent normal mais il peut montrer un léger œdème papillaire (papillite), au contraire une pâleur de la papille souvent dans le secteur temporal (en général plus tardive), parfois un aspect de gonflement des parois des veines rétiniennes (aspect de périphlébites). Ces aspects peuvent être également observés au niveau de l’œil controlatéral. La pression oculaire sera normale. L’analyse de l’oculomotricité objective un nystagmus.Examens complémentaires ophtalmologiques :
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B | La sclérose en plaques, car il existe des arguments cliniques en faveur d’une atteinte du système nerveux central, avec :
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C | IRM encéphalique et médullaire avec clichés sans puis après injection de gadolinium. C’est l’examen le plus sensible, il n’y a pas de contre-indication ici (pacemaker, objet métallique dans l’encéphale, pas de notion de claustrophobie). On cherche :
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D | Ponction lombaire (après vérification du bilan de coagulation) pour analyse du LCS, comprenant une analyse cytologique et biochimique :
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E | Dans l’immédiat, la malade doit être hospitalisée en milieu neurologique. Après ECG, vérification de la NFS, du ionogramme sanguin et de l’absence d’infection, on prescrira des bolus de méthylprednisolone 3 jours de suite à la dose de 1g par jour par voie IV dans une perfusion de 250 ou 500ml de sérum glucosé isotonique sur 2 à 4 heures. Le repos est conseillé durant quelques jours. |
A | Une dette de sommeil, une narcolepsie-cataplexie, une hypersomnie, un syndrome d’apnées du sommeil. | ||||||
B | On évaluera l’hygiène veille/sommeil : heure de coucher, heure de lever, éveils nocturnes (nombre et durée), sieste (nombre, durée, caractère rafraîchissant). On recherchera :
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C | Une narcolepsie-cataplexie car il existe une plainte de somnolence, des «chutes inexpliquées» faisant évoquer des cataplexies, un endormissement en sommeil paradoxal dans les 15 minutes qui suivent l’endormissement lors de la polysomnographie, un sommeil déstructuré avec de nombreux éveils. | ||||||
D | Par des tests itératifs de latence d’endormissement : latence moyenne inférieure à 8 minutes avec au moins deux endormissements en sommeil paradoxal. | ||||||
E | On donnera des explications sur cette maladie avec des conseils d’hygiène veille/sommeil (programmation de sieste notamment). |
A | Il existe une surdité de perception droite et un syndrome vestibulaire périphérique droit ainsi qu’une atteinte du trijumeau droit. |
B | Une audiométrie tonale pour confirmer la surdité de perception de type rétrocochléaire qui prédominera sur les fréquences aiguës. |
C | Il existe une lésion arrondie, rehaussée par le contraste, centrée sur le conduit auditif interne qui comble le conduit auditif interne et bombe dans l’angle pontocérébelleux. Cette image est typique d’un neurinome acoustique. |
D | C’est une tumeur bénigne mais dont l’augmentation progressive de volume risque d’entraîner une compression du cervelet et du tronc cérébral. |
E | Radiochirurgie stéréotaxique (gamma-knife) ou exérèse microchirurgicale en collaboration otoneurochirurgicale. Il existe un risque de paralysie faciale périphérique droite. |
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