L’actinomycose est une infection granulomateuse, chronique et extensive. L’actinomycose révélée par une ulcération buccale est peu fréquente.

Une femme de 76ans, diabétique, était suivie pour un mélanome stade IV ganglionnaire et cutané traité par dabrafénib depuis 1 an en 2^e ligne, en rémission. Deux lésions ulcéro-bourgeonnantes indurées du palais dur et de la gencive, creusantes, saignant au contact et hyperalgiques étaient remarquées lors d’une consultation. Il n’y avait pas d’adénopathie, pas d’atteinte de la muqueuse génitale, pas de dyspnée, pas d’épistaxis ni toux ou hémoptysie associées. Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire modéré, le bilan immunologique et les prélèvements infectieux (virologique, mycologique et bactériologique) étaient négatifs. Le premier diagnostic évoqué était un carcinome épidermoïde survenu sous inhibiteurs de BRAF (BRAFi).

L’examen histologique des lésions montrait un épithélium malpighien parakératosique hyperplasique, un chorion inflammatoire et hyper vascularisé et des amas de germes d’aspect filamenteux évocateurs d’actinomycose. Le scanner du massif facial ne montrait pas d’ostéite associée. Un traitement antibiotique par amoxicilline per os (6g/j) pendant 3 à 4 mois était instauré associé à une prise en charge de l’état buccodentaire.

Les actinomycètes sont des bactéries saprophytes de la cavité buccale et du tractus gastro-intestinal. Elles deviennent pathogènes sous l’influence de plusieurs facteurs locaux (effraction de la barrière muqueuse, mauvaise hygiène buccodentaire, corps étrangers) et généraux (cancer, diabète, alcoolo-tabagisme). L’atteinte cervicofaciale sous la forme d’une tuméfaction inflammatoire sous-cutanée indolore avec fistulisation secondaire à la peau ou dans la bouche est la présentation la plus fréquente. La présentation à type d’ulcérations buccales est ici originale. Aucun cas d’infection opportuniste n’a été décrit à notre connaissance sous BRAFi. Seuls 2 cas de tuberculose ont été rapportés sous sorafenib (inhibiteur VEGF multikinase dont BRAF).

Les BRAFi entraînent au contraire une stimulation du système immunitaire, par activation paradoxale de la voie des MAP-kinases intralymphocytaire, propriété justifiant les essais adjuvants après curage en cours. La présentation faisait suspecter un carcinome épidermoïde muqueux, rapporté dans 14 % des cas de patients traités par BRAFi. Chez notre patiente le mauvais état buccodentaire et le diabète sont les 2 facteurs favorisants retenus.

L’actinomycose révélée par une ulcération buccale est très rare. Il s’agit du premier cas rapporté survenu sous BRAFi, qui ne semble pas être un facteur favorisant. Nous rappelons l’importance de l’examen des muqueuses chez les patients traités, en raison du risque de survenue de carcinomes épidermoïdes.