Le syndrome des antisynthétases constitue une entité clinico-immunologique caractérisée par l’association inconstante d’une myosite, d’une pneumopathie interstitielle, de manifestations cutanées évocatrices (mains de mécaniciens) et articulaires, et d’un anticorps antisynthétase, souvent de type anti-JO1. Le traitement repose généralement sur une bithérapie par corticoïdes et immunosuppresseurs (IS) ou immunoglobulines intraveineuses (IgIV). Nous rapportons l’observation d’une patiente avec syndrome des antisynthétases sévère, résistant et/ou intolérant aux corticoïdes, IS, IgIV et anti-CD20. La survenue d’un déficit immunitaire humoral chronique avec infections à répétition au décours du rituximab a justifié l’utilisation des immunoglobulines sous-cutanées (IgSC) avec succès sur le syndrome des antisynthétases et le déficit immun.

Une femme de 56 ans est adressée dans le service en 2003 pour déficit moteur myogène, érythème violacé des paupières et dyspnée. Le bilan avec histologie permet de confirmer le diagnostic de myosite avec syndrome des antisynthétases de type anti-JO1. L’évolution est en partie contrôlée, malgré divers traitement, par corticoïdes fortes doses, méthotrexate, azathioprine, puis IgIV. En septembre 2006, devant l’aggravation progressive des fonctions musculaires et respiratoires, le rituximab (2g tous les 6 mois) est introduit. Le taux de gammaglobulines est normal. L’efficacité reste modérée aux plans moteur et respiratoire. En octobre 2011, devant des complications infectieuses multiples avec hypogammaglobulinémie, le rituximab est arrêté. Le bilan de décembre 2012 montre un testing musculaire à 75/88 points, un infiltrat pulmonaire basal au scanner avec une DLCO à 48 %, et un CPT à 72 %. Il existait une hypogammaglobulinémie (4,4g/l), avec un taux IgG réduit (4,2g/l), et une diminution de toutes les sous-classes d’IgG : IgG1=2,48g/l (N>3,82g/l), IgG2=1,65g/l (N>2,41), IgG3=0,14g/l (N>0,2) et IgG4=0,038g/l (N>0,18g/l). Les IgA (0,5g/l) et IgM (0,34g/l) étaient également diminués. Un traitement par IgIV était repris transitoirement et arrêté pour mauvaise tolérance. En mai 2014, la patiente est hospitalisée. Elle se plaint d’infections bronchiques et ORL à répétition. Le testing est à 70/88, la DLCO à 46 %, la CPT à 70 %. Il existait une synovite érosive des MCP et IPP bilatérale avec syndrome inflammatoire biologique. L’hypogammaglobulinémie persiste (5,0g/l), avec un taux d’IgG (4,1g/l), et de sous-classes d’IgG (IgG1=2,3g/l, IgG2=1,48g/l, IgG3=0,11g/l et IgG4=0,04g/l) toujours significativement diminués, évoquant un déficit immun chronique secondaire au rituximab. Devant l’absence d’abord veineux, des IgSC à domicile sont alors débutées (2g/kg/mois, 2 injections SC par semaine). À 3 mois, le syndrome inflammatoire avait disparu et le testing était à 75/88. En mai 2016, toujours sous IgSC, les synovites avaient disparu, la CRP était à 3mg/l, le testing était normal et l’évaluation pulmonaire montrait une régression de l’infiltrat radiologique, avec une DLCO à 55 % et une CPT à 78 %. La patiente n’avait plus d’épisode infectieux notable depuis 18 mois et les taux d’IgG et de sous-classes d’IgG étaient normaux.

Il s’agit de la première observation de traitement par IgSC au cours du syndrome des antisynthétases, compliqué ici d’un déficit immunitaire secondaire au rituximab. Les IgSC sont utilisées à faibles doses en substitution dans les déficits immunitaires primitifs. Leur emploi dans les maladies auto-immunes à fortes doses fait depuis peu l’objet de quelques publications [1Cherin P., Belizna C., Cartry O., Lascu-Dubos G., de Jaeger C., Delain J.C., et al. Long-term subcutaneous immunoglobulin use in inflammatory myopathies: a retrospective review of 19 cases Autoimmun Rev 2016 ;  15 (3) : 281-286 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Leur efficacité semble comparable à la voie IV avec une tolérance nettement supérieure. Nos résultats montrent l’intérêt potentiel des IgSC lorsqu’un abord veineux est impossible, dans le syndrome des antisynthétases, compliqué ici d’un déficit immun secondaire.

Les IgSC constituent une alternative thérapeutique potentielle dans le traitement des myosites avec antisynthétase, justifiant des études ultérieures.