Introduction

	Thème et justification des recommandations

Les présentes recommandations professionnelles concernant les douleurs neuropathiques ont été élaborées à la demande de la Société française d’étude et du traitement de la douleur (SFETD) qui a mis en place un comité d’organisation, ce dernier ayant lui-même mis en place un comité de travail et un comité de lecture (Annexe 1).

Ces recommandations concernent essentiellement les douleurs neuropathiques chroniques (de durée au moins égale à trois mois) de l’adulte et de l’enfant. Elles ne concernent pas la névralgie essentielle du trijumeau qui représente une entité spécifique.

Le groupe de travail a répondu aux trois questions suivantes, proposées par le comité d’organisation :

Ces recommandations traitent des possibilités et des limites de la prise en charge des douleurs neuropathiques chroniques en médecine ambulatoire. Les traitements par voie veineuse, intrathécale ou par infiltrations ne seront donc pas traités. En revanche, les indications des thérapeutiques spécialisées dont l’indication doit être connue dès le soin ambulatoire seront exposées.

La cible de ces recommandations est représentée par l’ensemble des professionnels de santé confrontés aux douleurs neuropathiques en ambulatoire (généralistes, neurologues, rhumatologues, gériatres, odontologistes, kinésithérapeutes et infirmiers). Ainsi, ces recommandations ne concernent pas la prise en charge réalisée dans les structures d’évaluation et de traitement de la douleur.

	Gradation des recommandations

Sur la base de l’analyse de la littérature et d’un consensus d’experts, le groupe de travail a proposé des recommandations de grade A, B ou C selon la méthode de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) de 1999 comme indiqué ci-après :

Pour les outils diagnostiques et d’évaluation, en l’absence de critère fourni par l’Anaes, le groupe de travail a adopté les niveaux de preuves recommandées au niveau européen par l’European Federation of the Neurological Society (EFNS) <sup>[1Brainin M., Barnes M., Baron J.C., Gilhus N.E., Hughes R., Selmaj K., et al. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces--revised recommendations Eur J Neurol 2004 ;  11 : 577-581 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

	Définition

Depuis 1994, la douleur neuropathique est définie par l’association internationale pour l’étude de la douleur (International Association for the Study of Pain, IASP) comme une « douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux ». Il a été plus récemment proposé de définir la douleur neuropathique comme « une douleur associée à une lésion ou une maladie affectant le système somatosensoriel » <sup>[2Treede R.D., Jensen T.S., Campbell J.N., Cruccu G., Dostrovsky J.O., Griffin J.W., et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes Neurology 2008 ;  70 : 1630-1635 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, mais cette définition n’a pas encore été acceptée officiellement. Les douleurs neuropathiques sont souvent méconnues, sous-estimées et sous-traitées. Cependant, ces douleurs ne sont pas rares, puisque, selon une étude épidémiologique récente en population générale, des douleurs chroniques de caractéristiques neuropathiques affectent 7 % de la population française adulte (5 % pour les douleurs neuropathiques modérées à sévères), ce qui représente un quart des patients douloureux chroniques <sup>[3Bouhassira D., Lantéri-Minet M., Attal N., Laurent B., Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population Pain 2008 ;  136 : 380-387 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Les douleurs neuropathiques ne sont donc pas l’exclusivité du neurologue et n’apparaissent pas seulement dans un contexte neurologique.

À ce jour, suffisamment d’arguments cliniques et scientifiques sont disponibles pour considérer la douleur neuropathique comme une entité spécifique qu’il est possible de diagnostiquer, d’évaluer et de traiter indépendamment de l’étiologie en cause <sup>[4Attal N., Fermanian C., Fermanian J., Lanteri-Minet M., Alchaar H., Bouhassira D. Neuropathic pain: are there distinct subtypes depending on the aetiology or anatomical lesion? Pain 2008 ;  138 : 343-353 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. L’objectif de ces recommandations pour la pratique clinique est de synthétiser les données de la littérature relatives au diagnostic, à l’évaluation et aux traitements des douleurs neuropathiques pour faciliter leur reconnaissance et leur prise en charge en médecine ambulatoire.

	Diagnostic

	Diagnostic des douleurs neuropathiques chroniques

Devant toute douleur chronique, il est nécessaire de faire la part entre la douleur nociceptive et neuropathique (Tableau 1). En pratique, le diagnostic de douleur neuropathique repose sur un interrogatoire et un examen clinique bien conduits.

L’interrogatoire permet en premier lieu de rechercher une sémiologie douloureuse particulière. En effet, la sémiologie de la douleur neuropathique comporte le plus souvent une composante spontanée (survenant en l’absence de stimulation) continue ou paroxystique, et des douleurs provoquées par des stimulations diverses (tactiles, thermiques). Ces deux composantes peuvent exister seules ou en association chez le même patient.

Le vocabulaire utilisé par le patient doit attirer l’attention, puisque certains descripteurs sont plus fréquemment utilisés que d’autres pour décrire la douleur neuropathique (brûlure, décharge électrique, froid douloureux).

Les symptômes douloureux sont fréquemment accompagnés de sensations anormales (paresthésies, dysesthésies) non douloureuses, mais souvent désagréables, telles que fourmillements, picotements, démangeaisons, engourdissement.

L’interrogatoire recherche en outre un contexte éventuel de lésion ou de maladie du système nerveux. Il peut exister un intervalle libre entre la lésion et l’apparition de la douleur. La chronicité est établie par la persistance de la douleur depuis plus de trois mois.

L’examen recherche l’association de signes neurologiques (déficit sensitif tactile, à la piqûre, au chaud ou au froid) et permet de vérifier que les douleurs spontanées et/ou évoquées (notamment l’allodynie, c’est-à-dire une douleur en réponse à une stimulation qui normalement ne provoque pas de douleur au frottement, plus rarement allodynie ou hyperalgésie, c’est-à-dire une augmentation de la réponse à un stimulus normalement douloureux au chaud ou au froid) sont localisées dans un territoire compatible avec une lésion neurologique périphérique ou centrale.

C’est la convergence des éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique qui permet de reconnaître une douleur neuropathique. L’utilisation d’outils diagnostiques peut à ce stade constituer une aide précieuse au diagnostic.

Il existe à ce jour plusieurs outils d’aide au diagnostic validés pour la douleur neuropathique de l’adulte <sup>[5Bennett M.I., Attal N., Backonja M.M., Baron R., Bouhassira D., Freynhagen R., et al. Using screening tools to identify neuropathic pain Pain 2007 ;  127 : 199-203 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Parmi eux, l’outil DN4 (douleur neuropathique en quatre questions) (Figure 1) qui comporte une partie « interrogatoire » fondée sur des descripteurs visant à rechercher la présence de certains symptômes spécifiques et une partie « examen clinique » a fait l’objet d’une validation complète en français <sup>[6Bouhassira D., Attal N., Alchaar H., Boureau F., Brochet B., Bruxelle J., et al. TO19 - Développement et validation d’un outil d’aide au diagnostic des douleurs neuropathiques Pain 2004 ;  114 : 29-36

Cliquez ici pour aller à la section Références et 7Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal N, R Baron, L Garcia-Larrea, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. E J Neurol 2009 [in press].

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> (grade A). Il est simple et rapide d’utilisation. Si le score est égal ou supérieur à 4, le DN4 permet de « dépister » une douleur neuropathique avec une sensibilité et une spécificité excellentes. Cet outil est donc recommandé en pratique clinique pour l’aide au diagnostic de douleur neuropathique (voir aussi les recommandations de la HAS 2007 pour le diagnostic des lésions nerveuses périphériques). En revanche, il n’existe pas d’outil spécifique de la douleur neuropathique ayant fait l’objet d’une validation chez l’enfant ou le patient non communicant. La démarche diagnostique chez l’enfant doit donc se calquer sur celle de l’adulte.

Figure 1
	Figure 1.  Douleur neuropathique en quatre questions. Zoom

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour reconnaître la douleur neuropathique et débuter un traitement analgésique adapté. Cependant, devant toute douleur neuropathique, il faut réaliser une enquête lésionnelle et étiologique, en s’aidant des examens complémentaires appropriés, dans le but d’identifier ou de confirmer la lésion neurologique en cause et d’en établir l’étiologie (voir la section Diagnostic lésionnel et étiologique).

En cas d’incertitude ou de difficultés à poser le diagnostic de douleur neuropathique ou d’en établir l’étiologie, le patient doit être adressé au spécialiste (accord professionnel).

	Diagnostic lésionnel et étiologique

Les douleurs neuropathiques se rencontrent dans des contextes très divers qu’il est important de connaître pour établir le diagnostic étiologique. Les principales causes des douleurs neuropathiques de l’adulte sont résumées dans le Tableau 2. Pour le diagnostic lésionnel, nous renvoyons le lecteur aux recommandations existantes (voir notamment : les recommandations de la HAS 2007 pour le diagnostic de lésion nerveuse périphérique ; la conférence d’experts Sofmer 2007 pour le diagnostic, l’évaluation des douleurs des blessés médullaires).

En cas d’incertitude ou d’absence de diagnostic étiologique, le patient doit être adressé au spécialiste (accord professionnel).

Chez l’enfant, les étiologies en cause diffèrent de celles de l’adulte. Les pathologies tumorales, les lésions postopératoires et post-traumatiques prédominent.

	Évaluation

	Objectifs de l’évaluation

L’évaluation d’une douleur neuropathique a pour principaux objectifs, comme pour toute douleur chronique, de mesurer sa sévérité et son retentissement. Elle doit permettre de suivre son évolution, de débuter un traitement symptomatique et d’en évaluer les résultats à court et à long terme (grade A). Cette évaluation comporte une large partie non spécifique, similaire à celle de la douleur chronique en général et qui a déjà fait l’objet de recommandations <sup>[8Anaes. Reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient. Argumentaire 2008.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, mais aussi quelques spécificités liées aux caractéristiques cliniques des douleurs neuropathiques.

	Outils d’évaluation

Les échelles unidimensionnelles de douleur, validées et faciles d’emploi, peuvent être utilisées pour évaluer les différents aspects de la douleur neuropathique et son retentissement (grade A) et sont recommandées en pratique clinique (Tableau 3) <sup>[7Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal N, R Baron, L Garcia-Larrea, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. E J Neurol 2009 [in press].

Cliquez ici pour aller à la section Références et 9Attal N, Bouhassira D. Stratégies d’évaluation des douleurs neuropathiques. Elsevier Masson SAS, Paris, Neurologie, 17-035-A-68, 2010.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Ces échelles peuvent être numériques, visuelles analogiques ou catégorielles (la plus utilisée étant l’échelle en cinq catégories : douleur absente, faible, modérée, forte, extrêmement forte). Il est recommandé d’utiliser une de ces échelles pour évaluer l’intensité globale de la douleur neuropathique, l’intensité des principaux symptômes et son retentissement. Le questionnaire concis sur les douleurs non spécifique mais validé dans la douleur neuropathique du diabète et du zona (version française du Brief Pain Inventory) (grade A), est intéressant à cet égard car il comporte quatre questions permettant d’évaluer l’intensité douloureuse au cours des dernières 24heures (douleur moyenne, minimale, maximale) et au moment présent <sup>[10Cleeland C.S., Ryan K.M. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory Ann Acad Med Singapore 1994 ;  23 : 129-138

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. À défaut de pouvoir utiliser une échelle d’autoévaluation, les échelles comportementales doivent être utilisées pour l’évaluation de l’intensité chez la personne non communicante, en particulier chez le jeune enfant et la personne âgée (accord professionnel). Il est important au cours du suivi de toujours utiliser la même échelle. La répétition de ces échelles dans le temps a un intérêt pour suivre l’évolution sous traitement.

Pour évaluer spécifiquement l’intensité des symptômes douloureux, il peut être utile, notamment pour le spécialiste, de recourir à des questionnaires spécifiques.

Les questionnaires validés dans la douleur chronique comme le McGill Pain questionnaire <sup>[11Melzack R. The Mac Gill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods Pain 1975 ;  1 : 275-299

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> disponible en français (questionnaire douleur de Saint Antoine, <sup>[12Boureau F., Luu M., Doubrère J.F., Gay C. Élaboration d’un questionnaire d’auto-évaluation de la douleur par liste de qualificatifs. Comparaison avec le McGill Questionnaire de Melzack Therapie 1984 ;  39 : 119-129

Cliquez ici pour aller à la section Références et 13Boureau F., Luu M., Doubrere J.F. Comparative study of the validity of four French McGill Pain Questionnaire (MPQ) versions Pain 1992 ;  50 : 59-65 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> ou sa forme abrégée <sup>[14Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire Pain 1987 ;  30 : 191-197 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>) ne sont pas spécifiques des douleurs neuropathiques <sup>[7Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal N, R Baron, L Garcia-Larrea, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. E J Neurol 2009 [in press].

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. En revanche, certains autoquestionnaires comme le Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI) ont été spécifiquement validés dans la douleur neuropathique (grade A) <sup>[7Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal N, R Baron, L Garcia-Larrea, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. E J Neurol 2009 [in press].

Cliquez ici pour aller à la section Références et 9Attal N, Bouhassira D. Stratégies d’évaluation des douleurs neuropathiques. Elsevier Masson SAS, Paris, Neurologie, 17-035-A-68, 2010.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Le NPSI permet d’évaluer de façon quantifiée les différents symptômes douloureux qui peuvent aussi être regroupés en cinq dimensions (brûlure, douleur profonde, douleur paroxystique, douleurs provoquée, paresthésies/dysesthésies) <sup>[4Attal N., Fermanian C., Fermanian J., Lanteri-Minet M., Alchaar H., Bouhassira D. Neuropathic pain: are there distinct subtypes depending on the aetiology or anatomical lesion? Pain 2008 ;  138 : 343-353 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références et 15Bouhassira D., Attal N., Fermanian J., Al-Chaar M., Gautron M., Boureau F., et al. Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory Pain 2004 ;  108 : 248-257 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> et est sensible au changement. D’autres questionnaires ont également été développés dans ce but comme la Neuropathic Pain Scale <sup>[16Galer B.S., Jensen M.P. Development and preliminary validation of a pain measure specific to neuropathic pain: the Neuropathic Pain Scale Neurology 1997 ;  48 : 332-338

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> (grade A) alors que d’autres (non traduits en français) ont été proposés pour évaluer les douleurs neuropathiques et non neuropathiques <sup>[17Dworkin R.H., Turk D.C., Revicki D.A., Harding G., Coyne K.S., Peirce-Sandner S., et al. Development and initial validation of an expanded and revised version of the Short-form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ-2) Pain 2009 ;  144 : 35-42 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références et 18Victor T.W., Jensen M.P., Gammaitoni A.R., Gould E.M., White R.E., Galer B.S. The dimensions of pain quality: factor analysis of the Pain Quality Assessment Scale Clin J Pain 2008 ;  24 : 550-555 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> (grade B dans les douleurs neuropathiques). Une évaluation plus spécifique des symptômes dans les douleurs neuropathiques a pour avantage d’être plus précise qu’une simple évaluation globale, notamment pour suivre un patient au cours du temps après mise en route d’un traitement. Ainsi, cette évaluation permet d’évaluer si les traitements mis en œuvre améliorent l’ensemble des symptômes douloureux (ce qui est rarement le cas) et de définir quel est le symptôme le plus gênant pour le patient (par exemple : une allodynie au frottement peut être plus gênante que la douleur spontanée notamment dans les douleurs post-zostériennes ou les lésions traumatiques). L’évaluation des symptômes douloureux peut aussi conditionner au départ le choix d’un traitement : par exemple, les emplâtres de lidocaïne ont surtout leur place chez les patients présentant une allodynie au frottement.

Pour évaluer le retentissement des douleurs neuropathiques, plusieurs échelles de qualité de vie et de retentissement émotionnel ont été largement utilisées, notamment l’échelle SF-36 ou sa forme abrégée SF-12 <sup>[19Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection Med Care 1992 ;  30 : 473-483 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références et 20Ware J., Kosinski M., Keller S.D. A 12-Item Short-Form Health Survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity Med Care 1996 ;  34 : 220-233 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, le questionnaire EruoQol <sup>[21Brooks R. EuroQol: the current state of play Health Policy 1996 ;  37 : 53-72 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> ou le questionnaire concis sur les douleurs <sup>[10Cleeland C.S., Ryan K.M. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory Ann Acad Med Singapore 1994 ;  23 : 129-138

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Ce dernier inclut sept questions relatives au retentissement de la douleur (sur l’activité générale, le sommeil, les relations sociales, l’humeur, le goût de vivre, la marche, le travail habituel). Il est simple, rapide, sensible au changement et validé dans les douleurs neuropathiques du diabète et du zona <sup>[22Coplan P.M., Schmader K., Nikas A., Chan I.S., Choo P., Levin M.J., et al. Development of a measure of the burden of pain due to herpes zoster and postherpetic neuralgia for prevention trials: adaptation of the brief pain inventory J Pain 2004 ;  5 : 344-356 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références et 23Zelman D.C., Gore M., Dukes E., Tai K.S., Brandenburg N. Validation of a modified version of the Brief Pain Inventory for painful diabetic peripheral neuropathy J Pain Symptom Manage 2005 ;  29 : 401-410 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Pour l’évaluation des comorbidités anxiodépressives des douleurs neuropathiques, de nombreuses échelles ont été utilisées telles que l’échelle de Beck, de Zung, la Profile Of Mood State (POMS) ou l’échelle Hospital Anxiety and Depression (HAD) <sup>[7Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal N, R Baron, L Garcia-Larrea, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. E J Neurol 2009 [in press].

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> (grade A). L’échelle HAD présente l’avantage d’évaluer à la fois l’intensité des symptômes anxieux et dépressifs mais il ne s’agit pas d’un outil diagnostique du trouble <sup>[24Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression Scale Acta Psychiatr Scand 1983 ;  67 : 361-370 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Récemment, une échelle de qualité de vie (Neuropathic Pain Impact on Quality of Life [NeuPiQol]) a été spécifiquement validée pour l’évaluation de la qualité de vie des patients souffrant de douleurs neuropathiques <sup>[25Poole H.M., Murphy P., Nurmikko T.J. Development and preliminary validation of the NePIQoL: a quality-of-life measure for neuropathic pain J Pain Symptom Manage 2009 ;  37 : 233-245

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> mais n’est pas encore disponible en français.

Pour le suivi, outre les échelles déjà citées, les échelles catégorielles de soulagement (aggravation, pas de changement, soulagement faible, modéré, fort, complet) ou la mesure du pourcentage de soulagement (de 0 % : pas de soulagement, à 100 % : soulagement total) sont toutes deux très sensibles aux traitements des douleurs neuropathiques <sup>[7Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal N, R Baron, L Garcia-Larrea, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. E J Neurol 2009 [in press].

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

En pratique, pour évaluer l’intensité de la douleur neuropathique, nous recommandons l’utilisation d’une échelle catégorielle, numérique ou visuelle analogique (grade A). Il est important au cours du suivi de toujours utiliser la même échelle. Cette évaluation peut être au mieux complétée par des mesures de l’intensité des symptômes douloureux par les mêmes échelles (brûlure, décharge électrique…) ou par des questionnaires spécifiques tels que le NPSI (pour le spécialiste) (grade A). Nous recommandons d’utiliser le questionnaire concis sur les douleurs pour l’évaluation de l’impact des douleurs neuropathiques et le questionnaire HAD (grade A) ou des questions ouvertes pour l’évaluation des comorbidités anxieuse et dépressive des douleurs neuropathiques. Pour le suivi, nous recommandons l’utilisation d’une échelle de soulagement (grade A).

	Traitement

Les douleurs neuropathiques ne répondent pas ou peu aux antalgiques de palier 1 tels que le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. D’autres classes thérapeutiques doivent êtres envisagées. Les données scientifiques disponibles sur ces classes thérapeutiques concernent, pour l’essentiel, la douleur neuropathique chronique des polyneuropathies diabétiques et les douleurs post-zostériennes.

L’efficacité de ces traitements est modérée dans l’ensemble et semble globalement similaire pour la plupart des étiologies, mais il existe des exceptions comme les radiculopathies chroniques et les neuropathies du VIH qui semblent plus difficiles à soulager avec les traitements existants <sup>[26Attal N., Cruccu G., Haanpää M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., et al. EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain Eur J Neurol 2006 ;  13 : 1153-1169 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 27Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, et al. Treatment of neuropathic pain. In: Handbook of neurological management. 2009 [in press].

Cliquez ici pour aller à la section Références, 28Dworkin R.H., O’Connor A.B., Backonja M., Farrar J.T., Finnerup N.B., Jensen T.S., et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence based recommendations Pain 2007 ;  132 : 237-251 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références et 29Finnerup N.B., Otto M., McQuay H.J., Jensen T.S., Sindrup S.H. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal Pain 2005 ;  118 : 289-305 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

Le choix du traitement médicamenteux des douleurs neuropathiques ne dépend pas de l’intensité des douleurs comme dans les douleurs nociceptives.

Le choix du traitement médicamenteux repose sur l’efficacité la mieux établie, sur le meilleur rapport bénéfice–sécurité d’emploi, sur une éventuelle action conjointe sur les comorbidités (anxiété, dépression, troubles du sommeil) mais les critères économiques peuvent aussi intervenir.

Il est cependant important de souligner les points suivants :

Les présentes recommandations s’appliquent aux traitements disponibles en France (éventuellement sous forme d’une procédure d’Autorisation Temporaire d’Utilisation). Le Tableau 4 récapitule le niveau de preuve obtenu pour les classes thérapeutiques évaluées dans les douleurs neuropathiques ainsi que leur statut vis-à-vis de l’Autorisation de Mise sur le Marché.

	Traitements dont l’efficacité est démontrée avec un haut niveau de preuve (grade A)

L’efficacité des antidépresseurs tricycliques et des antiépileptiques gabapentine et prégabaline est bien établie sur les douleurs neuropathiques d’étiologie variée (grade A) (Tableau 5).

L’efficacité des antidépresseurs tricycliques et des antiépileptiques gabapentine et prégabaline est démontrée notamment dans les douleurs neuropathiques du diabète, les douleurs post-zostériennes <sup>[29Finnerup N.B., Otto M., McQuay H.J., Jensen T.S., Sindrup S.H. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal Pain 2005 ;  118 : 289-305 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 35Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007;4:CD005454.

Cliquez ici pour aller à la section Références, 36Freeman R., Durso-Decruz E., Emir B. Efficacy, safety and tolerability of pregabalin treatment for painful diabetic peripheral neuropathy; findings from seven randomized controlled trials accross a range of doses Diabetes Care 2008 ;  31 : 1448-1454 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 37Wiffen P., McQuay H., Edwards J., Moore R.A. Gabapentin for acute and chronic pain Cochrane Database Syst Rev 2005 ;  20 : CD005452

Cliquez ici pour aller à la section Références et 38Moore RA, Straube S, Wiffen PJ, Derry S, McQuay HJ. Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD007076.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> et pour la prégabaline dans les douleurs centrales d’origine médullaire <sup>[39Siddall P.J., Cousins M.J., Otte A., Griesing T., Chambers R., Murphy T.K. Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: a placebo-controlled trial Neurology 2006 ;  67 : 1792-1800 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références et 40Vranken J.H., Dijkgraaf M.G., Kruis M.R., Van der Vegt M.H., Hollmann M.W., Heesen M. Pregabalin in patients with central neuropathic pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of a flexible-dose regimen Pain 2008 ;  136 : 150-157 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Notons qu’il existe aussi des études négatives avec ces traitements <sup>[26Attal N., Cruccu G., Haanpää M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., et al. EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain Eur J Neurol 2006 ;  13 : 1153-1169 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 41Khoromi S., Cui L., Nackers L., Max M.B. Morphine, nortriptyline and their combination vs. placebo in patients with chronic lumbar root pain Pain 2007 ;  130 : 66-75 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 42Gordh T.E., Stubhaug A., Jensen T.S., Arnèr S., Biber B., Boivie J., et al. Gabapentin in traumatic nerve injury pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over, multi-center study Pain 2008 ;  138 : 255-266 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références et 43Baron R, Freynhagen R, Tolle T, Cloutier C, Léon T, Murphy T, et al. The efficacy and safety of pregabalin in the treatment of neuropathic pain associated with chronic lumbosacral radiculopathy. Pain 2009 [in press].

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Les posologies des tricycliques varient considérablement selon les études (25–150mg/j) sans net effet dose-réponse démontré du fait de larges variations inter-individuelles. En revanche, il existe une efficacité dose-dépendante établie pour la prégabaline : ainsi, la dose de 150mg/j est inconstamment efficace alors que la dose de 600mg/j s’accompagne du meilleur taux de réponse <sup>[36Freeman R., Durso-Decruz E., Emir B. Efficacy, safety and tolerability of pregabalin treatment for painful diabetic peripheral neuropathy; findings from seven randomized controlled trials accross a range of doses Diabetes Care 2008 ;  31 : 1448-1454 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Les antidépresseurs tricycliques ont une efficacité démontrée sur la douleur continue et paroxystique (grade A) <sup>[26Attal N., Cruccu G., Haanpää M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., et al. EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain Eur J Neurol 2006 ;  13 : 1153-1169 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> et, contrairement à une idée reçue, les antiépileptiques (gabapentine, prégabaline) sont efficaces sur la douleur continue (grade A) <sup>[26Attal N., Cruccu G., Haanpää M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., et al. EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain Eur J Neurol 2006 ;  13 : 1153-1169 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. L’effet de la prégabaline et des tricycliques sur l’allodynie mécanique au frottement est documenté par de rares études (grade B) <sup>[26Attal N., Cruccu G., Haanpää M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., et al. EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain Eur J Neurol 2006 ;  13 : 1153-1169 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 44Stacey B.R., Barrett J.A., Whalen E., Phillips K.F., Rowbotham M.C. Pregabalin for postherpetic neuralgia: placebo-controlled trial of fixed and flexible dosing regimens on allodynia and time to onset of pain relief J Pain 2008 ;  9 : 1006-1017[class I].

Cliquez ici pour aller à la section Références et 45Rowbotham M.C., Goli V., Kunz N.R., Lei D. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study Pain 2004 ;  110 : 697-706 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. La gabapentine et la prégabaline ont la même efficacité que les tricycliques tout au moins sur la base de deux études comparatives monocentriques dans les douleurs neuropathiques du diabète et/ou du zona <sup>[31Gilron I, Baley JM, Tu D, Holdern DR, Jackson AC, Houlden RL. Nortritpyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial. Lancet 2009 [in press].

Cliquez ici pour aller à la section Références et 46Bansal D., Bhansali A., Hota D., Chakrabarti A., Dutta P. Amitriptyline vs. pregabalin in painful diabetic neuropathy: a randomized double blind clinical trial Diabet Med 2009 ;  26 (10) : 1019-1026 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Enfin, l’association de la gabapentine avec des tricycliques ou des morphiniques est plus efficace que chacun des traitements seuls et permet une réduction des posologies de chaque molécule selon deux études de niveau 1 <sup>[30Gilron I., Bailey J.M., Tu D., Holden R.R., Weaver D.F., Houlden R.L. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain N Engl J Med 2005 ;  352 : 1324-1334 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références et 31Gilron I, Baley JM, Tu D, Holdern DR, Jackson AC, Houlden RL. Nortritpyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial. Lancet 2009 [in press].

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

La prégabaline et la gabapentine sont également bénéfiques sur les troubles du sommeil et la prégabaline est efficace sur les troubles anxieux associés à la douleur (grade A) <sup>[47O’Connor A.B. Neuropathic pain. Quality-of-life impact, costs and cost effectiveness of therapy Pharmacoeconomics 2009 ;  27 : 95-112

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Les tricycliques ont une efficacité établie dans la dépression (pour tous) et l’anxiété (pour la clomipramine qui possède une AMM dans le traitement des attaques de panique), mais généralement à des doses plus élevées que celles utilisées pour le traitement de la douleur (≥75mg/j). Certains tricycliques peuvent aussi améliorer le sommeil (amitriptyline).

Les antidépresseurs tricycliques ont de nombreux effets indésirables (Tableau 5) et doivent être utilisés très prudemment chez la personne âgée <sup>[28Dworkin R.H., O’Connor A.B., Backonja M., Farrar J.T., Finnerup N.B., Jensen T.S., et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence based recommendations Pain 2007 ;  132 : 237-251 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> ; ils ne sont pas recommandés en cas de pathologie cardiaque ischémique, de glaucome à angle étroit et d’adénome de prostate. Leur sécurité d’emploi est donc jugée plus faible que celle de la gabapentine et la prégabaline (accord professionnel). Cependant, ces traitements peuvent être efficaces à faibles doses (dès 25mg/j) et à moindre coût par rapport aux antiépileptiques. Les effets indésirables de la prégabaline et de la gabapentine sont dépendants de la dose, y compris la prise de poids : les taux d’arrêt thérapeutique pour effets indésirables vont d’aucun pour 150mg/j à 20 % pour 600mg/j pour la prégabaline <sup>[36Freeman R., Durso-Decruz E., Emir B. Efficacy, safety and tolerability of pregabalin treatment for painful diabetic peripheral neuropathy; findings from seven randomized controlled trials accross a range of doses Diabetes Care 2008 ;  31 : 1448-1454 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Les posologies de ces traitements doivent être adaptées en cas d’insuffisance rénale. Dans une étude comparative, seuls deux effets indésirables différenciaient la gabapentine et la nortriptyline : la bouche sèche (plus fréquente avec la nortriptyline) et les troubles de concentration (plus fréquents avec la gabapentine) <sup>[31Gilron I, Baley JM, Tu D, Holdern DR, Jackson AC, Houlden RL. Nortritpyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial. Lancet 2009 [in press].

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. En revanche, une étude comparative entre amitriptyline et prégabaline a rapporté moins d’effets indésirables pour la prégabaline (25 % contre 65 % pour l’amitriptyline) malgré des doses faibles d’amitriptyline <sup>[46Bansal D., Bhansali A., Hota D., Chakrabarti A., Dutta P. Amitriptyline vs. pregabalin in painful diabetic neuropathy: a randomized double blind clinical trial Diabet Med 2009 ;  26 (10) : 1019-1026 [cross-ref]

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En première intention, la prescription en monothérapie d’un antidépresseur tricyclique (exemple : amitriptyline 25–150mg/j) ou d’un antiépileptique gabapentinoïde (gabapentine 1200–3600mg/j ou prégabaline 150–600mg/j) est recommandée dans le traitement de la douleur neuropathique. Le choix entre ces classes thérapeutiques est fonction du contexte, des comorbidités associées, de leur sécurité d’emploi et de leur coût (moindre pour les tricycliques) (Tableau 6).

L’efficacité des opioïdes forts (oxycodone, morphine, méthadone) est établie sur la douleur neuropathique périphérique, notamment diabétique et post-zostérienne (grade A) <sup>[27Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, et al. Treatment of neuropathic pain. In: Handbook of neurological management. 2009 [in press].

Cliquez ici pour aller à la section Références et 48Eisenberg E., McNicol E.D., Carr D.B. Efficacy and safety of opioid agonists in the treatment of neuropathic pain of nonmalignant origin: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials JAMA 2005 ;  293 : 3043-3052 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Les doses nécessaires pour obtenir cette efficacité sont souvent élevées et nécessitent une titration individuelle. La prescription des opioïdes forts dans les douleurs chroniques non cancéreuses ne doit être proposée qu’après échec des autres traitements disponibles en s’entourant des précautions d’emploi usuelles de l’utilisation des morphiniques au long cours (accord professionnel, mise au point de l’Afssaps 2004). Le risque d’abus a été estimé à 2,6 % dans une étude systématique au long cours chez des patients suivis de près <sup>[49Portenoy R.K., Farrar J.T., Backonja M.M., Cleeland C.S., Yang K., Friedman M., et al. Long-term use of controlled-release oxycodone for noncancer pain: results of a 3-year registry study Clin J Pain 2007 ;  23 : 287-299 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

La prescription d’opiacés forts est recommandée dans le traitement de la douleur neuropathique chronique (non cancéreuse) après échec des traitements de première intention utilisés en monothérapie et le cas échéant en association (voir l’item e de la section Règles de prescription [accord professionnel]). Cette prescription doit s’entourer des précautions d’emploi usuelles des opiacés au long cours.

L’efficacité de la duloxétine et de la venlafaxine est établie dans la polyneuropathie douloureuse du diabète (grade A) <sup>[27Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, et al. Treatment of neuropathic pain. In: Handbook of neurological management. 2009 [in press].

Cliquez ici pour aller à la section Références et 50Kajdasz D.K., Iyengar S., Desaiah D., Backonja M.M., Farrar J.T., Fishbain D.A., et al. Duloxetine for the management of diabetic peripheral neuropathic pain: evidence-based findings from post hoc analysis of three multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group studies Clin Ther 2007 ;  29 (Suppl.) : 2536-2546 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, mais seule la duloxétine possède une AMM dans le traitement de la douleur neuropathique du diabète (Tableau 5). Une efficacité comparable à celle de la prégabaline a été suggérée pour la duloxétine tout au moins sur la base d’une méta-analyse subventionnée par le laboratoire <sup>[51Quilici S., Chancellor J., Löthgren M., Simon D., Said G., Le T.K., et al. Meta-analysis of duloxetine versus pregabalin and gabapentin in the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain BMC Neurology 2009 ;  9 : 6 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Dans une étude comparative directe, le taux de réponse sous venlafaxine était moindre que sous tricycliques dans les polyneuropathies douloureuses <sup>[52Sindrup S.H., Bach F.W., Madsen C., Gram L.F., Jensen T.S. Venlafaxine versus imipramine in painful polyneuropathy: a randomized, controlled trial Neurology 2003 ;  60 (8) : 1284-1289

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Ces traitements sont également efficaces sur la dépression et sur l’anxiété généralisée. Les effets indésirables sont dominés par des troubles gastro-intestinaux, mais des modifications cliniquement significatives ont été rapportées dans 5 % des cas sous venlafaxine dans une étude contrôlée, ce qui doit inciter à la prudence en cas d’utilisation de doses élevées notamment chez le sujet âgé <sup>[45Rowbotham M.C., Goli V., Kunz N.R., Lei D. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study Pain 2004 ;  110 : 697-706 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. La duloxétine n’est pas recommandée en cas de pathologie hépatique sévère et, comme tous les antidépresseurs, n’est pas recommandée en cas d’hypertension artérielle non stabilisée.

L’efficacité du tramadol y compris en association avec le paracétamol, a été établie essentiellement dans les polyneuropathies sensitives (grade A) <sup>[53Hollingshead J., Dühmke R.M., Cornblath D.R. Tramadol for neuropathic pain Cochrane Database Syst Rev 2006 ;  3 : CD003726

Cliquez ici pour aller à la section Références et 54Freeman R., Raskin P., Hewitt D.J., Vorsanger G.J., Jordan D.M., Xiang J., et al. Randomized study of tramadol/acetaminophen versus placebo in painful diabetic peripheral neuropathy Curr Med Res Opin 2007 ;  23 : 147-161 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Il n’améliore pas en revanche les comorbidités (troubles anxieux et dépressifs) associées à la douleur neuropathique <sup>[47O’Connor A.B. Neuropathic pain. Quality-of-life impact, costs and cost effectiveness of therapy Pharmacoeconomics 2009 ;  27 : 95-112

Cliquez ici pour aller à la section Références et 55Norrbrink Budh C., Kowalski J., Lungeberg T. A comprehensive pain management programme comprising educational,cognitive and behahavioural interventions for neuropathic pain following spinal cord injury J Rehabil Med 2006 ;  38 : 172-180 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Son avantage réside dans son action sur les douleurs par excès de nociception, d’où son intérêt dans la prise en charge des douleurs dites « mixtes » (associant une composante neuropathique et par excès de nociception). Le tramadol n’est pas dénué d’effets indésirables (43 % d’arrêt thérapeutique pour effets indésirables dans une étude récente chez les blessés médullaires) <sup>[55Norrbrink Budh C., Kowalski J., Lungeberg T. A comprehensive pain management programme comprising educational,cognitive and behahavioural interventions for neuropathic pain following spinal cord injury J Rehabil Med 2006 ;  38 : 172-180 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> et peut notamment entraîner une confusion chez le sujet âgé. La prudence est également de règle en cas d’association avec les antidépresseurs agissant sur la recapture de la sérotonine ou mixtes (risque de syndrome sérotoninergique) <sup>[26Attal N., Cruccu G., Haanpää M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., et al. EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain Eur J Neurol 2006 ;  13 : 1153-1169 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

L’efficacité des emplâtres de lidocaïne a été établie essentiellement sur la douleur post-zostérienne chez des patients présentant une allodynie au frottement (grade A) et ce traitement dispose d’une AMM européenne dans cette indication. Cependant, le gain thérapeutique par rapport au placebo est faible <sup>[56Khaliq W., Alam S., Puri N. Topical lidocaine for the treatment of postherpetic neuralgia Cochrane Database Syst Rev 2007 ;  18 : CD004846

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> et une étude européenne multicentrique récente était négative sur le critère primaire <sup>[57Binder A., Bruxelle J., Rogers P., Hans G., Böster I., Baron R. Topical 5 % lidocaine (lignocaine) medicated plaster treatment for post-herpetic neuralgia Clin Drug Investig 2009 ;  29 : 393-408 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. L’avantage des emplâtres de lidocaïne est lié à leur excellente tolérance (absence d’effets indésirables systémiques) par rapport à des traitements systémiques tels que la prégabaline <sup>[58Baron R., Mayoral V., Leijon G., Binder A., Stergelwald I., Serpell M. 5 % lidocaine medicated plaster versus pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy: an open-label, non-inferiority two-stage RCT study Curr Med Res Op 2009 ;  27 : 1663-1676 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Les emplâtres de lidocaïne ne doivent pas être utilisés sur peau lésée (par exemple, à la phase aiguë de l’éruption du zona). Ces traitements ne sont à ce jour disponibles que dans les pharmacies hospitalières et ne peuvent être initiés que par un médecin hospitalier avec renouvellement possible en médecine de ville.

La duloxétine est recommandée en première intention dans la polyneuropathie douloureuse du diabète. La venlafaxine n’est pas proposée en première intention compte tenu de l’absence d’AMM en France.

Le tramadol est recommandé en première intention dans les douleurs neuropathiques associées à une forte composante nociceptive associée à ces douleurs (accord professionnel) et en cas d’accès douloureux.

Les emplâtres de lidocaïne dont l’efficacité est modeste par rapport au placebo, mais dont la tolérance est bonne, sont recommandés en première intention dans la douleur post-zostérienne chez les sujets âgés souffrant d’allodynie au frottement et chez qui les traitements systémiques sont déconseillés ou contre-indiqués.

	Traitements dont l’efficacité est démontrée avec un niveau de preuve intermédiaire (grade B - présomption d’efficacité)

Il existe une présomption d’efficacité (grade B) pour l’antidépresseur maprotiline dans les douleurs neuropathiques, pour l’antiépileptique valproate de sodium et le topique local capsaïcine dans les douleurs post-zostériennes (disponible en Autorisation Transitoire d’Utilisation nominative) et pour le cannabinoïde dronabinol (disponible en Autorisation Transitoire d’Utilisation nominative) dans les douleurs de la sclérose en plaques <sup>[26Attal N., Cruccu G., Haanpää M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., et al. EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain Eur J Neurol 2006 ;  13 : 1153-1169 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

	Traitements dont l’inefficacité est démontrée avec un haut niveau de preuve (grade A) ou un niveau de preuve intermédiaire (grade B)

Plusieurs traitements ont été évalués dans les douleurs neuropathiques avec une efficacité le plus souvent modeste ou négative dans ces douleurs. Il s’agit notamment des antidépresseurs sérotoninergiques qui sont surtout efficaces chez les patients déprimés <sup>[26Attal N., Cruccu G., Haanpää M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., et al. EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain Eur J Neurol 2006 ;  13 : 1153-1169 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références et 59Otto M., Bach F.W., Jensen T.S., Brøsen K., Sindrup S.H. Escitalopram in painful polyneuropathy: a randomized, placebo-controlled, cross-over trial Pain 2008 ;  139 : 275-283 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> et des antiépileptiques bloqueurs des canaux sodiques ou potassiques (lamotrigine, topiramate, oxcarbazépine, lacosamide, lévétiracetam, zonisamide) <sup>[27Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, et al. Treatment of neuropathic pain. In: Handbook of neurological management. 2009 [in press].

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. L’utilisation de certains de ces traitements par le spécialiste peut cependant être justifiée en cas d’échec des traitements de première et seconde intention en l’absence d’alternative disponible compte tenu d’effets positifs parfois obtenus dans certaines indications : c’est notamment le cas pour la lamotrigine dont l’efficacité a été suggérée dans les douleurs centrales et les douleurs neuropathiques du VIH <sup>[26Attal N., Cruccu G., Haanpää M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., et al. EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain Eur J Neurol 2006 ;  13 : 1153-1169 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Concernant la carbamazépine, bien que ce produit dispose d’une AMM en France pour le traitement des douleurs neuropathiques, son efficacité n’a été suggérée que par des études anciennes de niveau 3 <sup>[26Attal N., Cruccu G., Haanpää M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., et al. EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain Eur J Neurol 2006 ;  13 : 1153-1169 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. En outre, ce traitement est souvent mal toléré et comporte un grand nombre d’interactions médicamenteuses. Il n’y a donc pas lieu de le recommander désormais dans le traitement des douleurs neuropathiques (hormis le cas particulier de la névralgie faciale), compte tenu de l’existence d’autres thérapeutiques mieux tolérées et plus efficaces. Enfin, les neuroleptiques, les benzodiazépines (lorazépam, diazépam) et certains antagonistes glutamatergiques (mémantine, riluzole) ont fait la preuve de leur inefficacité dans les douleurs neuropathiques <sup>[26Attal N., Cruccu G., Haanpää M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., et al. EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain Eur J Neurol 2006 ;  13 : 1153-1169 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

	Traitements dont l’efficacité n’est pas établie (grade C)

De nombreux traitements restent largement utilisés en matière de douleur neuropathique, malgré l’absence de preuve de leur efficacité. C’est notamment le cas du clonazépam, très prescrit dans cette indication en France mais inconnu dans les autre pays pour cette indication. L’utilisation de ce traitement dans les douleurs neuropathiques est vraisemblablement liée à son efficacité sédative et anxiolytique et à sa facilité d’utilisation (en gouttes le plus souvent) mais concernant les douleurs proprement dites, cette utilisation ne repose pas sur une efficacité établie par des études contrôlées (seules quelques études ouvertes anciennes avaient suggéré son efficacité pour traiter les douleurs paroxystiques notamment de la névralgie du trijumeau) <sup>[60Cruccu G., Gronseth G., Alksne J., et al. AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management Eur J Neurol 2008 ;  15 : 1013-1028 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. En outre, il s’agit d’une benzodiazépine avec un risque potentiel de dépendance au long cours.

Il n’y a pas lieu de recommander le clonazépam dans le traitement des douleurs neuropathiques du fait de l’absence de preuve d’efficacité dans ces douleurs et du risque potentiel de dépendance au long cours. Si ce traitement à faibles doses est peu coûteux et peut avoir un bénéfice sur les troubles du sommeil ou l’anxiété associés à la douleur, il en est de même d’autres traitements démontrés efficaces dans les douleurs neuropathiques (dont certains sont également peu coûteux comme les tricycliques).

	Traitements émergents

Récemment, l’efficacité à long terme (trois mois) d’applications uniques de patches de capsaïcine à haute concentration (8  %) sur la zone douloureuse (pendant 60  ou 90 minutes) a été rapportée sur la douleur post-zostérienne et les neuropathie douloureuses du VIH <sup>[61Simpson D.M., Brown S., Tobias J.NGX-4010 C107 Study Group Controlled trial of high-concentration capsaicin patch for treatment of painful HIV neuropathy Neurology 2008 ;  70 : 2305-2313 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 62Noto C., Pappagallo M., Szallasi A. NGX-4010, a high-concentration capsaicin dermal patch for lasting relief of peripheral neuropathic pain Curr Opin Investig Drugs 2009 ;  10 : 702-710

Cliquez ici pour aller à la section Références et 63Backonja M., Wallace M.S., Blonsky E.R., Cutler B.J., Man B., Rauck R., et al. NGX-4010, a high concentration capsaicin patch, for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomised, double-blind study Lancet Neurol 2009 ;  7 : 1106-1102.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

Les patches de capsaïcine viennent d’obtenir une AMM européenne pour le traitement des douleurs neuropathiques périphériques non diabétiques, mais ne sont pas encore disponibles en France. L’intérêt de ces traitements réside dans leur faible risque d’effets indésirables systémiques et leur durée d’efficacité prolongée. Cependant, l’application initiale souvent très douloureuse nécessite une surveillance du patient de préférence en hôpital de jour pendant l’application et l’utilisation de traitements antalgiques. Enfin, les effets à très long terme d’applications répétées de capsaïcine sur la perception ne sont pas non plus clairement établis.

D’autres traitements pharmacologiques potentiellement intéressants sont représentés par la toxine botulinique A dont deux études ont rapporté l’intérêt au long cours après une série d’applications sous-cutanées dans les douleurs de mononeuropathie, notamment traumatique et la neuropathie douloureuse du diabète <sup>[33Ranoux D., Attal N., Morain F., Bouhassira D. Botulinum toxin a induces direct analgesic effects in neuropathic pain: a double blind placebo controlled study Ann Neurol 2008 ;  64 : 274-283 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références et 64Yuan R.Y., Sheu J.J., Yu J.M., Chen W.T., Tseng I.J., Chang H.H., et al. Botulinum toxin for diabetic neuropathic pain: a randomized double-blind crossover trial Neurology 2009 ;  72 : 1473-1478 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. De même, les cannabinoïdes par voie sublinguale (non disponibles en France) semblent prometteurs pour les douleurs neuropathiques réfractaires <sup>[26Attal N., Cruccu G., Haanpää M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., et al. EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain Eur J Neurol 2006 ;  13 : 1153-1169 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références et 65Nurmikko T.J., Serpell M.G., Hoggart B., Toomey P.J., Morlion B.J., Haines D. Sativex successfully treats neuropathic pain characterised by allodynia: a randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial Pain 2007 ;  133 : 210-220 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Enfin, des nouvelles formulations de la gabapentine (gabapentine ER) mieux tolérées que la gabapentine sont en cours d’évaluation pour les douleurs neuropathiques <sup>[66Irving G., Jensen M., Cramer M., Wu J., Chiang Y.-K., Tark M., et al. Efficacy and tolerability of gastric-retentive gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia Clin J Pain 2009 ;  25 : 185-192 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

	Recommandations établies après accord professionnel