Objectifs. - La survenue de quatre infections du site opératoire et d'une colonisation de plaie par Pseudomonas aeruginosa chez des patients opérés en orthopédie/traumatologie, a conduit l'unité d'hygiène hospitalière à diligenter une enquête pour rechercher l'origine de ce phénomène.

Patients et méthodes. - L'enquête a compris une consultation rétrospective des dossiers des malades, des documents du bloc opératoire et des résultats bactériologiques. De nombreux prélèvements d'environnement ont été réalisés pour rechercher un réservoir de P. aeruginosa et les pratiques de soins ont été évaluées.

Résultats. - Les patients avaient été opérés en août et septembre 2001 par des chirurgiens et des équipes paramédicales différents. Les interventions chirurgicales, étaient variées, de même que les salles d'opération et les sérotypes de P. aeruginosa isolés. L'évaluation des pratiques n'a pas retrouvé d'anomalie pouvant expliquer la survenue des infections. Pour trois cas sur cinq, des jerseys coton non stériles avaient été utilisés, soit tels quels (plâtres ou attelles plâtrées), soit après autoclavage (emballage peropératoire des membres opérés). Les jerseys non stériles prélevés étaient quasiment toujours contaminés par des entérobactéries ou des Pseudomonas sp., avec présence de P. aeruginosa dans deux échantillons. Les autres prélèvements d'environnement étaient sans particularité à l'exception d'un prélèvement d'eau. La réorganisation de l'approvisionnement des jerseys a été suivie d'un arrêt du phénomène épidémique.

Conclusions. - L'hypothèse la plus probable est que la contamination des jerseys coton était à l'origine de l'infection pour trois cas sur cinq.

Objective. - The department of infection control carried out an investigation to search for the origin of 4 surgical site infections and 1 wound colonization by Pseudomonas aeruginosa in patients having undergone orthopedic surgery.

Patients and methods. - The authors retrospectively reviewed the medical records, the clinical data of the operating units, as well as the bacteriological assessments of the infected patients. Multiple environmental samples were made to screen for P. aeruginosa and care giving was evaluated.

Results. - The 5 patients underwent surgery between August and September 2001 with various surgeons and were followed-up by various paramedics. The surgical procedures were varied and performed in different operating rooms. Various P. aeruginosa serotypes were isolated. No specific event could be related to the infections concerning the surgical procedures. In 3 of the 5 patients, non-sterile cotton jersey had been used, either normally (plaster or plaster splint) or after sterilization (wrapping of wounded limbs before surgical procedure). The culture samplings of non-sterile jersey were always contaminated by Enterobacteriaceae or Pseudomonas sp., with 2 positives cultures of P. aeruginosa. Only one water sample was positive, whereas other environmental samples remained negative. The reorganization of jersey supply put an end to this epidemic phenomenon.

Conclusion. - The most probable hypothesis for surgical wound infection was the cotton jersey in 3 of the 5 cases.