Anesthésie-réanimation dans les chirurgies portale et hépatique - 01/01/87
Département d'Anesthésie-Réanimation Marseille-Sud - Professeur F. Gouin - Hôpital Sainte-Marguerite - 270, Bd de Sainte-Marguerite 13277 Marseille Cedex 9 France
Bd Jean Moulin Marseille France
Résumé |
La chirurgie portale apparaît en 1987 moins fréquente qu'auparavant, ce qui s'explique par une sélection plus rigoureuse des patients et par l'abandon progressif des interventions en urgence. Les premières dérivations portales ont été réalisées immédiatement après la seconde Guerre mondiale par Blakemore. A partir du début des années soixante, d'importantes séries de patients opérés sont rapportées. En 1964, Child et Turcotte [24] proposent une classification des patients candidats à une dérivation portale fondée sur une évaluation des réserves fonctionnelles hépatiques. Cette classification universellement admise va être utilisée, telle quelle ou en la modifiant, pour réaliser une évaluation du risque opératoire de ce type de chirurgie. Les dérivations portales ont pour but de prévenir les récidives hémorragiques chez le patient porteur de varices oesophagiennes et ayant présenté une ou plusieurs hémorragies digestives. L'efficacité des dérivations portales dans la prévention des récidives hémorragiques, très nettement démontrée, paraissant cependant contre-balancée par la fréquence et la sévérité des encéphalopathies postopératoires, Warren et al. [32] proposent en 1967 une intervention de dérivation sélective. Cette intervention, en maintenant un flux portal hépatopète, devrait diminuer la fréquence des encéphalopathies. A partir du milieu des années soixante dix, des essais contrôlés comparent la survie à long terme et les complications d'une part des cirrhotiques non opérés et des cirrhotiques opérés, d'autre part des patients ayant eu une dérivation portale totale et de ceux soumis à une dérivation sélective. Ces études aboutissent globalement à la notion d'une survie à long terme identique chez les patients opérés et chez les non opérés. Parallèlement des méthodes médicales de prévention des récidives hémorragiques sont proposées et l'efficacité de certaines d'entre elles établie.
A l'inverse des dérivations portales, la fréquence des résections hépatiques s'est fortement accrue au cours des cinq à dix dernières années.
Les chirurgies portale et hépatique ont en commun un certain nombre de risques et d'impératifs. Les risques sont dominés en phase opératoire par l'hémorragie et en période postopératoire par la survenue d'une insuffisance hépatique aiguë. Dans le cas des dérivations portales ces risques sont le fait du terrain particulier auquel s'adresse cette chirurgie : des patients porteurs d'une cirrhose plus ou moins décompensée. En ce qui concerne la chirurgie hépatique, l'importance de la résection hépatique et la quantité du parenchyme fonctionnel restant sont les deux facteurs principaux conditionnant l'évolution postopératoire ; s'y ajoute le fait que certaines tumeurs surviennent volontiers sur un foie déjà cirrhotique.
Qu'il s'agisse de l'une ou de l'autre de ces chirurgies, les progrès réalisés dans les résultats et la mortalité à court terme sont le fait d'une meilleure évaluation du risque permettant une sélection rigoureuse des patients : il s'agit là d'un des impératifs majeurs pour l'anesthésiste-réanimateur et l'ensemble de l'équipe médicale amenés à prendre en charge de tels malades.
Plan
- Physiologie de la douleur : aspects psychophysiologiques et mécanismes périphériques
- D. Le Bars, A. Mouraux, L. Plaghki
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