Compensation des pertes de globules rouges en chirurgie - 01/01/99
Yves Ozier : Professeur des Universités, praticien hospitalier
Nadia Rosencher : Praticien hospitalier
Service d'anesthésie-réanimation, hôpital Cochin, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris France
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Résumé |
Malgré de nombreuses recommandations de bonne pratique clinique (RBPC), les pratiques transfusionnelles en chirurgie restent très variables d'une équipe à l'autre, ce qui laisse encore une place à leur amélioration.
La physiologie du transport de l'oxygène (TO2) suggère fortement que le seuil transfusionnel ne peut être une valeur unique de la concentration de l'hémoglobine (Hb). Quand Hb est comprise entre 7 et 10 g/dL, la décision de transfuser doit prendre en compte les différents facteurs connus pour modifier la tolérance à l'anémie, ainsi que l'évolutivité actuelle ou potentielle du processus hémorragique et les moyens de surveillance disponibles.
Dans le cadre d'un programme de transfusion autologue différée (TAD), trois prélèvements, réalisés entre j20 et j10, permettent une économie de près de deux concentrés de globules rouges (CGR) homologues. Toutefois, cette technique ne présente un intérêt que si les pertes prévisibles sont supérieures à 2 000 mL, chez un homme de corpulence moyenne et en bonne santé. Elle n'est pas recommandée par l'ANAES, quand l'espérance de vie est inférieure à 10 ans. Une aphérèse réalisée 3 semaines avant l'opération permet le prélèvement d'une quantité de globules rouges (GR) équivalente à celle de deux ou trois prélèvements standards. Cette technique limite le nombre des déplacements et des examens, et semble augmenter la régénération des GR avant l'opération. La réalisation des prélèvements pour TAD, chez des patients ayant une pathologie cardiocirculatoire, n'est pas exempte de risque, mais la seule contre-indication médicale formelle à une TAD est la présence réelle ou potentielle d'une infection.
L'hémodilution préopératoire ne présente un intérêt que si elle abaisse l'Hb au-dessous de 9 g/dL, et que si les pertes sanguines prévisibles sont bien supérieures à 30 % du volume sanguin théorique. Même dans ces conditions, son rendement est moindre que celui de la TAD.
L'efficacité de la récupération peropératoire n'a véritablement été établie que dans le cadre de la chirurgie cardiaque et aortique. Un lavage est recommandé par l'ANAES quand le volume récupéré est supérieur à 1 000 mL. Sauf en cas de risque vital, cette technique est déconseillée pour la chirurgie carcinologique, ou quand le champ opératoire est infecté. La récupération postopératoire a actuellement peu d'indications en dehors de la chirurgie prothétique du genou réalisée sous garrot.
L'érythropoïétine recombinante humaine (rh EPO) est indiquée en période périopératoire, chez les patients dont l'Hb est comprise entre 10 et 13 g/dL, que ce soit ou non dans le cadre d'une TAD. L'administration de 600 UI/kg, par voie sous-cutanée, au rythme d'une fois par semaine, est probablement la posologie la plus efficiente.
L'élaboration d'une stratégie transfusionnelle doit prendre en compte le type d'intervention et les caractéristiques physiopathologiques de chaque patient. Les techniques autologues ou la prescription de rh EPO ne sont à discuter que lorsque les pertes sanguines prévisibles pour ce type d'intervention sont supérieures aux pertes autorisées par l'abaissement du seuil transfusionnel.
Plan
- Physiologie de la douleur : aspects psychophysiologiques et mécanismes périphériques
- D. Le Bars, A. Mouraux, L. Plaghki
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