Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux - 01/01/02
Norbert Nighoghossian : Professeur, chef de service adjoint
Laurent Derex : Praticien hospitalo-universitaire
Centre des urgences vasculaires, service de neurologie B, hôpital neurologique, 59, boulevard Pinel, 69003 Lyon France
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Résumé |
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) comportent les infarctus cérébraux (80 % des cas) et les hématomes intracérébraux (20 % des cas) ; les hémorragies méningées constituent un groupe distinct.
La prise en charge optimale de tout accident vasculaire cérébral constitué devrait se faire de préférence dans une unité neurovasculaire. De nombreuses études randomisées ont montré le bénéfice de ces centres sur la mortalité, le degré de handicap 3 ou 6 mois après l'AVC initial, la durée du séjour hospitalier, le taux de retour à domicile, et le taux de déficit à moyen et à long termes. Le bénéfice socioéconomique de ces unités neurovasculaires semble indiscutable.
Récemment, le traitement spécifique des infarctus cérébraux a beaucoup évolué. Le traitement le plus efficace est la thrombolyse cérébrale par le rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) réalisée dans un délai de 3 heures, à la dose de 0,9 mg·kg-1 (dose préconisée par le National Institute of Neurological Disorders and Stroke [NINDS]) administrée pendant 60 minutes, ou à la dose de 0,8 mg·kg-1 administrée sur une période de 90 minutes (protocole de Lyon). Le bénéfice de la thrombolyse est une augmentation de 50 % du nombre de patients indemnes de séquelles neurologiques à 3 mois, et ceci au prix de seulement 7 % d'hématomes intracérébraux. La thrombolyse intra-artérielle est plus particulièrement indiquée dans les thromboses du tronc basilaire et de l'artère vertébrale intracrânienne, faisant passer la mortalité de 95 % à 50 %. Les autres méthodes antithrombotiques, aspirine, héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire (HBPM), n'ont qu'un effet marginal sur le pronostic. Cependant, le traitement par l'héparine participe à la prévention de la maladie thromboembolique veineuse.
L'intérêt d'un volet décompressif dans les infarctus malins doit être discuté. L'hypothermie est à l'étude.
Pour les hématomes intracérébraux, le traitement de base reste le traitement antioedémateux par le mannitol, et le contrôle de la pression artérielle. La méthylprednisolone a une certaine efficacité, mais son utilisation n'a pas été pas validée par des études randomisées. L'évacuation endoscopique, par un trou de trépan, des hématomes de plus de 20 mL dans les 48 heures, paraît intéressante. La craniotomie pour les hématomes lobaires et la ponction-aspiration-thrombolyse par voie stéréotaxique (pour les hématomes profonds) peuvent améliorer, dans certains cas, le pronostic, si elles sont pratiquées dans un délai de 24 heures. En pratique, la méthode endoscopique paraît la plus efficace.
Mots-clés : aspirine, évacuation endoscopique, hématome intracérébral, héparine, infarctus cérébral aigu, occlusion artérielle, thrombolyse intra-artérielle, thrombolyse intraveineuse
Plan
- Physiologie de la douleur : aspects psychophysiologiques et mécanismes périphériques
- D. Le Bars, A. Mouraux, L. Plaghki
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