Le traitement des cancers associe des moyens dirigés contre la tumeur elle-même, destinés à enrayer son évolution et à soulager les symptômes qu'elle entraîne, ou s'adresse à des complications : infectieuses, nutritionnelles, hématologiques, neurologiques ou psychologiques en particulier.
Des études contrôlées, souvent internationales, ont permis d'établir de nombreux protocoles de référence qui sont autant de guides que le médecin doit adapter à chaque cas particulier, pour un traitement personnalisé, après avoir pris les mesures du patient et de sa maladie par le bilan préthérapeutique.
Bilan préthérapeutique
Toute indication thérapeutique se fonde sur un bilan pralable destiné à préciser les caractères particuliers de chaque cancer, de chaque malade. Cela doit être fait parfois en urgence (compressions, hémorragie, trouble métabolique, infection grave) en réalisant le nécessaire, en se limitant au suffisant. Ce bilan est conditionné principalement par l'état du malade (âge physiologique, autre atteinte pathologique), par le diagnostic anatomopathologique indispensable, par les caractères biologiques et évolutifs du cancer en cause, ainsi que par les disponibilités thérapeutiques.
Il doit permettre de préciser si le traitement va être à visée curative ou seulement palliatif.
Bilan du cancer
Anatomopathologie
Elle ne donne pas seulement le diagnostic mais aussi le degré de malignité (grade), la différenciation, l'extension locale, les récepteurs hormonaux, les anomalies génétiques (mutations, amplifications de gènes).
Inventaire topographique
Il se fait par examen clinique, imagerie, endoscopie, isotopes, biologie.
Il y a trois niveaux d'extension pour la plupart des tumeurs :
- T : tumeur primitive de T1 à T4 ;
- N : ganglions satellites de N0 à N3 ;
- M : métastases, M0 ou M1.
Ils sont regroupés en général en stades (I à IV).
Bilan du malade
Âge et sexe
Pour contraception ou conservation de sperme.
Plus de la moitié des diagnostics de cancers sont faits après 65 ans, mais l'âge civil compte moins que l'âge physiologique.
L'âge aggrave le pronostic, gêne l'application du traitement ou son renforcement.
Grandes fonctions
Insuffisance viscérale avant intervention chirurgicale ou selon toxicité d'une chimiothérapie : rein, cœur, foie en particulier.
Traitement
Le traitement d'un cancer fait souvent appel à des associations pour concentrer l'activité sur la tumeur et donc améliorer l'efficacité, en « diluant » la toxicité sur différents tissus ou fonctions, pour améliorer la tolérance.
Des maladies graves comme les cancers appellent des traitements agressifs et toute décision relève d'une stratégie de risque calculé.
Cela rend nécessaire une concertation pluridisciplinaire plus ou moins marquée selon le temps de la prise en charge d'un malade. Une fois l'indication du traitement posée, sa réalisation coordonnée par l’oncologue médical fait aussi appel à divers intervenants : médecins spécialiste ou généraliste, biologiste, auxiliaire paramédical.
Chaque technique thérapeutique est prise en charge par un spécialiste différent dont l'action doit être bien coordonnée avec celle de son ou ses confrères pour la chirurgie, la radiothérapie, les traitements médicaux spécifiques (chimiothérapie, hormonothérapie, biothérapie) et les traitements non spécifiques.
La stratégie thérapeutique est déterminée au cours de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) : le dossier de tout nouveau patient atteint de cancer doit bénéficier d'un avis émis lors d'une RCP. Cet avis doit être communiqué au patient et placé dans le dossier. La pluridisciplinarité correspond à la présence d'au moins trois spécialités différentes qui doivent être adaptées au type de la RCP. Leur fonctionnement doit être formalisé : rythme (au moins 2 fois par mois), coordonnateur, secrétariat, type de dossiers à présenter, référentiels utilisés. Avant la réunion, une fiche standardisée de données médicales est remplie par le médecin qui inscrit le dossier à la RCP. Tous les nouveaux cas doivent être présentés avant mise en route du premier traitement. Les dossiers des patients nécessitant une modification substantielle du traitement (reprise évolutive, toxicité, etc.) sont également présentés.
Préparation
Organique
Bilan préopératoire, équilibrage d'une fonction défaillante, implantation d'un site d'accès veineux en vue d'une chimiothérapie prolongée, bilan et nettoyage bucco-dentaire, conservation de sperme, contraception.
Psychologique
Selon les recommandations du Plan Cancer sur le dispositif d’annonce : information du patient, sans décalage par rapport à celle de ses proches ; explications sur la maladie pour justifier la thérapeutique ; repères pronostiques - initiaux, après bilan préthérapeutique, en cours de traitement - grandes lignes du traitement ; motivation du malade pour une bonne observance ; annonce des principaux signes toxiques (par ex. alopécie) ; recueil du consentement éclairé, de façon formelle en cas d'essai thérapeutique.
Organisation
• En hospitalisation classique, en hôpital de jour, à domicile.
• Avec médecin traitant, infirmière, laboratoire de biologie, pharmacie et carnet de liaison entre les différents intervenants.
• Transmission par téléphone, courrier standard ou électronique, télécopie dans le respect du secret médical.
Réalisation
• Avec traitement d'appoint adapté, par ex. antiémétiques, antalgiques, facteurs de croissance.
• Avec soutien psychosocial, information adaptée.
Surveillance
• En cours de traitement : durant une perfusion de chimiothérapie, pendant une radiothérapie.
• Après l'acte thérapeutique, dans l'intercycle entre deux chimiothérapies : poids, nausées, vomissements, alimentation, activités, fièvre ou infection, manifestations hémorragiques, incidents intercurrents.
• Réadaptation physique et professionnelle, suivi psychologique. Séquelles ou complications tardives éventuelles.