Guide de thérapeutique : préambule

• Camille Buffet, DES d’endocrinologie, interne des hôpitaux de Paris.

• Léon Perlemuter, professeur des universités, ancien chef du service endocrinologie, diabétologie, nutrition, CHU Henri-Mondor, Créteil.

• Jean-Louis Thomas, ancien chef de clinique, praticien attaché-consultant en endocrinologie à l'hôpital Henri-Mondor, Créteil.

GASTRO-ENTÉROLOGIE - HÉPATOLOGIE

• Gabriel Perlemuter, professeur des universités - praticien hospitalier, hôpital Antoine-Béclère, Clamart, CHU Bicêtre – université Paris-Sud 11.

GYNÉCOLOGIE - OBSTÉTRIQUE

• Élodie Adda Herzog, gynécologue-obstétricien, interne des hôpitaux, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.

HÉMATOLOGIE - ONCOLOGIE

• Houchingue Eghbali, cancérologue, chef de service à l'hôpital de jour, institut Bergognié, Bordeaux.

• Yohan Loriot, cancérologue, chef de clinique assistant, Institut Gustave-Roussy, Villejuif.

INTOXICATIONS

• François Brivet, praticien hospitalier et chef du service de réanimation médicale polyvalente, hôpital Antoine-Béclère, Clamart.

• Frédéric Jacobs, réanimateur médical, praticien hospitalier, service de réanimation médicale polyvalente, hôpital Antoine-Béclère, Clamart.

MALADIES INFECTIEUSES

• Benjamin Wyplosz, praticien hospitalier, unité de maladies infectieuses et tropicales, hôpital universitaire Paul Brousse, Villejuif.

NÉPHROLOGIE

• Dominique Joly, maître de conférences des universités, praticien hospitalier, service de néphrologie, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.

OPHTALMOLOGIE

• Florence Ribeaudeau-Saindelle, ophtalmologiste, praticien attaché, CH, Le Mans.

NEUROLOGIE

• Céline Talamon, Neurologue, praticien hospitalier, ancien interne des hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique assistant, hôpital Antoine-Béclère, Clamart.

ORL - STOMATOLOGIE

• Benoît Theoleyre, ORL, chef de clinique, service d’ORL, hôpital Necker-Enfants Malades, Paris.

• Morgan Chirat, ORL, interne des Hôpitaux de Paris, service d’ORL, hôpital Necker-Enfants Malades, Paris.

PÉDIATRIE

• Francis Perreaux, praticien hospitalier, pédiatre, service des urgences, hôpital Antoine Béclère, Clamart.

PHARMACOLOGIE

• Axelle Lucas, praticien hospitalier, service des urgences médico-chirurgicales, hôpital Antoine-Béclère, Clamart.

PNEUMOLOGIE

• David Montani, pneumologue, chef de clinique des universités, assistant hospitalier, service de pneumologie, groupe hospitalier Cochin/Saint-Vincent de Paul, faculté de médecine René-Descartes (université Paris 5).

PSYCHIATRIE

• Andrei Radtchenko, psychiatre, chef de clinique assistant des hôpitaux de Paris, hôpital Corentin Celton, Issy-les-Moulineaux.

RHUMATOLOGIE - ORTHOPÉDIE

• André Cohen de Lara, rhumatologue, ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, expert près le Cour d’Appel de Paris.

UROLOGIE

• Dominique Joly, maître de conférences des universités, praticien hospitalier, service de néphrologie, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.

ONT COLLABORÉ AUX ÉDITIONS PRÉCÉDENTES

CARDIOLOGIE

• Katy Perlemuter, cardiologue, Hôpital Américain de Paris.

• David Messika-Zeitoun, cardiologue, praticien hospitalier, département de cardiologie, hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris.

DERMATOLOGIE

• Fabrice Ribeaudeau, dermatologue, praticien attaché, service de dermatologie, CH, Le Mans.

ENDOCRINOLOGIE

• Léon Perlemuter, professeur des universités, ancien chef du service endocrinologie, diabétologie, nutrition, CHU Henri-Mondor, Créteil.

GASTRO-ENTÉROLOGIE - HÉPATOLOGIE

• Gabriel Perlemuter, professeur des universités - praticien hospitalier, hôpital Antoine-Béclère, Clamart, CHU Bicêtre – université Paris-Sud 11.

GYNÉCOLOGIE - OBSTÉTRIQUE

• Eli Azria, chef de clinique, service de gynécologie-obstétrique, maternité de Port-Royal, hôpital Cochin, Paris.

• Catherine Huzan, chef de clinique assistant, service de gynécologie-obstétrique, hôpital intercommunal de Créteil.

• Vanina Castaigne, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Saint-Antoine, Paris.

HÉMATOLOGIE - ONCOLOGIE

• Bernard Hœrni, professeur des universités, service de médecine, Institut Bergonié, Bordeaux.

• Houchingue Eghbali, cancérologue, chef de service à l'hôpital de jour, institut Bergognié, Bordeaux.

• Alain Ravaud, professeur des universités, praticien hospitalier, service de radiothérapie, hôpital Saint-André, Bordeaux.

INTOXICATIONS

• François Brivet, praticien hospitalier et chef du service de réanimation médicale polyvalente, hôpital Antoine-Béclère, Clamart.

• Frédéric Jacobs, réanimateur médical, praticien hospitalier, service de réanimation médicale polyvalente, hôpital Antoine-Béclère, Clamart.

MALADIES INFECTIEUSES

• Benjamin Wyplosz, praticien hospitalier, unité de maladies infectieuses et tropicales, hôpital universitaire Paul Brousse, Villejuif.

NÉPHROLOGIE

• Dominique Joly, maître de conférences des universités, praticien hospitalier, service de néphrologie, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.

NEUROLOGIE

• Jean-Christophe Corvol, chef de clinique assistant, service de neurologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris..

OPHTALMOLOGIE

• Florence Ribeaudeau-Saindelle, ophtalmologiste, praticien attaché, CH, Le Mans.

ORL - STOMATOLOGIE

• Stéphane Temam, chirurgien ORL, département d’ORL et de chirurgie maxillo-faciale, institut Gustave Roussy, Villejuif.

• Benoît Theoleyre, ORL, chef de clinique.

• Lucas Michel, médecin ORL, praticien attaché, CH Brive La Gaillarde.

PÉDIATRIE

• Fabrice Lesage, praticien hospitalier, service de réanimation pédiatrique polyvalente, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.

• Delphine Zenaty, praticien hospitalier, Service d'endocrinologie pédiatrique, Hôpital Robert Debré, Paris.

PHARMACOLOGIE

• Axelle Lucas, praticien hospitalier, service des urgences médico-chirurgicales, hôpital Antoine-Béclère, Clamart.

PNEUMOLOGIE

• Franck Lavergne, ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, médecin adjoint, service de pneumologie, clinique Edouard-Rist, Paris.

PSYCHIATRIE

• Philippe Fossati, professeur des universités, praticien hospitalier, service de psychiatrie d’adultes, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.

• Cédric Lemogne, interne des hôpitaux, CNRS UMR 7593.

• Gilles Amar, psychiatre, praticien hospitalier, service de psychiatrie pour adultes, hôpital Corentin-Celton, Issy-les-Moulineaux.

RHUMATOLOGIE - ORTHOPÉDIE

• André Cohen de Lara, rhumatologue, ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, expert près le Cour d’Appel de Paris.

UROLOGIE

• Dominique Joly, maître de conférences des universités, praticien hospitalier, service de néphrologie, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.

• Yvan Barthélémy, urologue, clinique du Plateau-Clamart, Clamart.

• Jean Waligora, urologue.

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À PROPOS DE LA 6^e ÉDITION

Le Guide de thérapeutique est maintenant une référence. Son succès avéré montre la nécessité pour les médecins de disposer d’un outil fiable, facile à manier et répondant aux besoins de la pratique quotidienne. Les chapitres de cette 6^e édition le nécessitant ont été complètement actualisés.
La médecine fondée sur les preuves (evidence based medicine des Anglo-Saxons) a conduit à établir des recommandations et consensus par différents organismes comme la Haute Autorité de Santé (HAS) ou les sociétés savantes des différentes spécialités.

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Les consensus et recommandation de la Haute autorité de santé (HAS) et des sociétés savantes

L’établissement de ces consensus et recommandations officiels fait l’objet de réunions et discussions d’experts à partir des données publiées. Les consensus font référence dans les prescriptions et la prise en charge des patients. La rédaction de cette nouvelle édition du Guide de thérapeutique a pris en compte les consensus et recommandations existants. Les références des consensus ont été intégrées en bas de pages, dans un encadré spécifique, avec l’adresse internet, pour que le lecteur puisse, s’il le souhaite, trouver facilement le texte original in extenso.

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Les règles de prescription

Elles reposent sur une approche exigeante mais pragmatique de la médecine de terrain. Il n’est de bonne prescription que si la stratégie choisie tient compte des éléments suivants :
• l'état général du patient ;
• la forme clinique de l'affection ;
• les effets attendus ;
• les conséquences du traitement dans le temps ;
• les modalités de surveillance et de suivi à long terme.
À propos de chacune des pathologies envisagées, les règles de prescription ont été exposées de façon aussi précise que complète.

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Médicaments référents et génériques

De nombreux médicaments ont été supprimés et de nouveaux sont apparus et ont évidemment été introduits. Toute la pharmacologie a ainsi été revue et mise à jour. La prescription des médicaments est en effet en évolution constante avec la commercialisation des génériques et la possibilité de rédiger des ordonnances en utilisant la DCI. De nouvelles molécules ont été insérées et les prix et taux de remboursement ont été actualisés.
Pour aider à la rédaction des ordonnances, les médicaments qui existent sous forme de génériques ont été identifiés en écrivant en rouge leur DCI et le nom commercial du médicament référent. En revanche, pour ne pas surcharger de façon inutile l’ouvrage, on n’a pas introduit la liste exhaustive des génériques.
En un coup d'œil sur la « page de droite » du Guide de thérapeutique, le prescripteur dispose aussi de la comparaison des prix sur la totalité des produits commercialisés.

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Structure générale de l'ouvrage

Nous avons conservé la présentation qui simplifie considérablement la charge de travail du lecteur. Sur la page de gauche (bandeaux noirs) figurent les principales pathologies de la pratique médicale. Sur la page de droite (bandeaux rouges) est donné le choix des médicaments avec la présentation, la posologie, le prix et les taux de remboursement ainsi que la pharmacologie pratique.
Seuls les chapitres les plus longs occultent les pages de droite et de gauche.
Cette nouvelle édition actualisée du Guide de thérapeutique conserve ce qui a fait, pensons-nous, sa réputation : facilité, précision et sécurité de la prescription. Ce guide reste aussi d’une actualité permanente qui est indispensable non seulement pour les généralistes ou les hospitaliers mais également pour les étudiants et les candidats au concours des épreuves classantes nationales (ECN).

Léon Perlemuter, Gabriel Perlemuter,

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INTRODUCTION

Il n’est pas si loin le temps de Molière où la litanie saignare et purgare tenait lieu de prescription unique. Même à la fin du XIX^e siècle, l’évolution thérapeutique n’était pas spectaculaire. En revanche, les XX^e et XXI^e siècles ont bouleversé complètement la médecine. Les médicaments du présent, et déjà du futur, envahissent à grande vitesse le paysage médical. Le médecin se voit investi de responsabilités multiples : prescrire sur des certitudes scientifiques, adapter la prescription en fonction du patient, évaluer les résultats du traitement, respecter les impératifs socio-économiques mais jamais au détriment du malade. Le Guide de thérapeutique se propose de répondre à ces nouvelles exigences, sous une forme pratique et constamment actualisée

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Indications thérapeutiques et prescriptions : de nouvelles règles

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De nouvelles règles de bonne pratique clinique

Les bonnes pratiques cliniques sont celles d’une médecine fondée sur les preuves ou médecine factuelle (evidence based medicine des Anglo-Saxons). Elle repose sur le grand nombre d’études et de publications internationales dont nous disposons. Elle permet une analyse précise de beaucoup de situations pathologiques difficiles et du meilleur traitement qui leur correspond. Les niveaux de preuve sont variables, absolus, relatifs ou acceptés. Ils impliquent une stratégie thérapeutique indiscutable sans pour autant en faire un dogme.

Les conférences de consensus apportent des éléments professionnels de référence. Elles peuvent traiter de pathologies entières ou de problèmes précis. Elles sont intégrées là où leur place s’impose.
Ainsi, le choix des traitements fait par les auteurs de cet ouvrage repose sur leur validité contrôlée et non sur leur exhaustivité.
Lorsqu’il n’existe pas de données permettant d’établir avec certitude la conduite à tenir, le Guide de thérapeutique expose les avantages et les inconvénients des stratégies possibles.

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L'adaptation de la prescription (définition des objectifs thérapeutiques)

Une prescription parfaitement définie et validée par des études internationales et des consensus peut être valable chez un sujet jeune et résistant mais incohérente chez un sujet fragilisé ou âgé. Toute prescription est individuelle et le médecin doit adapter au patient la rigidité d’une stratégie « fondée sur les preuves ». La variété des aspects cliniques abordés dans le Guide de thérapeutique doit permettre au prescripteur de s’approcher au plus près de cette vérité.

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L'évaluation du rapport bénéfice/risque

Les bénéfices d’un traitement se situent à des niveaux variables : guérison d’une lésion, disparition d’un symptôme, amélioration de la qualité de vie. Or, toute prescription efficace comporte des risques qui peuvent être liés à la maladie, aux traitements, au malade. Les conduites thérapeutiques décrites dans ce Guide de thérapeutique tiennent compte de cette évaluation, des avantages et des inconvénients d’une stratégie face à une situation pathologique précise.

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Le respect des impératifs socio-économiques

Mis en cause dans les dépenses de santé, le médecin est concerné par la nécessité d’un auto-contrôle des prescriptions. Il doit tenir compte des coûts des médicaments mais aussi des conditions de remboursement. Dans le Guide de thérapeutique, une attention particulière a été portée à cet aspect des stratégies thérapeutiques et de la prescription.

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Médicaments et techniques de traitement : les critères du choix

Le foisonnement des médicaments dans toutes les classes thérapeutiques témoigne de l’extraordinaire efficacité de la recherche médicale, mais il n’est pas toujours gage de clarté dans la prescription. À cause des effets secondaires et des interactions des médicaments, la surveillance des traitements devient souvent délicate voire périlleuse. Dans le Guide de thérapeutique, nous avons tenu compte de ces éléments pour le choix des stratégies thérapeutiques :
– efficacité par rapport à l'objectif thérapeutique ;
– tolérance et risques encourus par le patient ;
– mode d'administration et durée du traitement ;
– modalités de surveillance ;
– coût comparé des traitements entre eux.
Le Guide de thérapeutique présente de façon synthétique ces différents renseignements. Il permet également de retrouver, à propos de chaque produit, la classe thérapeutique, la dénomination commune internationale (DCI), le nom commercial, le conditionnement, les modalités de prescription et le prix à efficacité équivalente.

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Structure du Guide de thérapeutique

Le format de poche permet une consultation rapide de l’ouvrage. La présentation en vis-à-vis, pathologie et médicaments adaptés, permet de retrouver immédiatement l’information essentielle : quel médicament pour quelle indication thérapeutique ? Lorsque la pathologie ou les médicaments comportent plusieurs pages, la présentation respecte la logique de prescription.
Pour chaque maladie, les diverses formes cliniques sont traitées de façon spécifique et les stratégies thérapeutiques leur correspondent.
Les médicaments référents et génériques sont présentés en tableaux simples et d’une lecture immédiate : liste, remboursement, mode de prescription, conditionnement, prix et coût unitaire du médicament. Le développement de la prescription des DCI et des génériques en est largement simplifié. Retrouver rapidement l’information est impératif pour le lecteur : cela est facilité par l’index détaillé en fin de volume, les sommaires au début de chaque spécialité, ou par consultation directe dans la spécialité. La mise en couleur des médicaments qui existent sous forme de génériques facilite leur identification et leur prescription.

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Collaborateurs

Les collaborateurs de cet ouvrage sont tous des praticiens hautement qualifiés et prescripteurs de terrain. Ils ont fourni un travail considérable pour réaliser un ouvrage axé sur la pratique, alliant clarté et rigueur scientifique.

Ce Guide de thérapeutique a une triple vocation :
– éclairer les médecins généralistes dans le choix de leurs prescriptions journalières : la correspondance étroite entre les indications thérapeutiques et les médicaments leur facilitera la tâche ;
– préparer aux épreuves classantes nationales (ECN) les futurs médecins et les aider dans la prescription journalière ;
– faciliter la prescription des spécialistes souvent à la recherche d'un renseignement immédiat dans leur spécialité ou d'une information dans une autre rubrique.

Face à une médecine en progression de plus en plus rapide, ce Guide de thérapeutique est la garantie d’une prescription médicale toujours actuelle et fondée sur les recommandations les plus récentes.

Léon Perlemuter, Gabriel Perlemuter,

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À PROPOS des médicaments

Le tableau du médicament comporte :
• la classe des médicaments : dans un bandeau rouge ;
• les dénominations communes internationales (DCI) : en bleu.
• Les noms commerciaux : ici MOPRAL.Pour chaque médicament, les indications suivantes sont fournies :
   – La prescription : posologie, durée d'administration, modes d'administration si nécessaire.
   – Le nombre d'unités dans le conditionnement (ex. : nombre de comprimés par boîte, nombre de gouttes dans un flacon).
   – Le conditionnement (ou présentation) : comprimés, gélules, gouttes, ampoules, etc.
   – La quantité de produit actif contenue dans chaque unité est indiquée. Il est essentiel dans une prescription de tenir compte de cette valeur (µg, mg, etc.) non seulement pour la posologie mais pour la quantité d'unités (boîtes, ampoules) nécessaires pour la durée de la prescription.
   – Le prix total du conditionnement ou « HOP » s'il est délivré uniquement par les hôpitaux.
   – La liste à laquelle appartient le produit.
   – Le taux de remboursement par la Sécurité sociale ou « NR » quand il n'est pas remboursé.

Si le conditionnement est un générique le fond du tableau est rose. Le pictogramme

donne un accès directe à la pharmacologie du médicament.

Attention : le nombre d’unités par jour et la quantité de produit contenue sont encore plus importants à prendre en compte lorsque des médicaments de même DCI sont comparés entre eux.