Les étiologies habituelles d’AHAI à agglutinines froides sont les infections (mycoplasme, VHC, VIH, CMV, EBV), les lymphomes malins non-hodgkiniens, les maladies auto-immunes, les médicaments (bêtalactamines, AINS, ciprofloxacine, allopurinol…). L’étanercept a été exceptionnellement décrit. Nous présentons un cas d’AHAI devenu rapidement dramatique et pour lequel l’imputabilité de l’étanercept est discutée.

Il s’agit d’un patient de 53 ans ayant comme antécédents un PTI et une splénectomie en 1984, une spondylarthrite ankylosante et une BPCO. En octobre 2016, il présente une polyadénopathie avec hyperfixation au TEP-scanner. La BOM est normale. La biopsie d’un ganglion axillaire retrouve une réaction lymphoïde bénigne. En novembre 2016, il est mis sous étanercept pour sa SPA. Il n’a pas d’autre traitement. Le patient décrit dès ce moment des urines foncées et une dyspnée d’effort. Le 9 janvier 2017, il consulte pour des douleurs abdominales. La CRP est à 100mg/dL, l’hémoglobine est à 12,5g/dL (15g/dL habituellement), la bilirubine libre est à 70μmol/L. Son état se dégrade 24heures après son admission avec des douleurs abdominales et lombaires intenses ainsi que des marbrures. La biologie montre une anémie à 6,5g/dL, hémolytique, arégénérative avec des agglutinines froides. Il est transféré en réanimation ; reçoit 4 CGR, des immunoglobulines intraveineuses, des corticoïdes et l’antibiothérapie initiale est élargie. La recherche des causes fréquentes d’AHAI à agglutinines froides est négative. Les sérologies PB19, hépatites A/B/C, VIH sont négatives ; les taux des anticorps anti-EBV et CMV sont en faveur d’une immunité ancienne ; la PCR mycoplasme dans le nasopharynx est négative et on retrouve des anticorps IgG anti-mycoplasme faiblement positifs, sans IgM. L’immunophénotypage lymphocytaire sur sang périphérique est sans argument pour un lymphome. L’électrophorèse des protéines sériques est normale. Le reste du bilan montre une vitamine B12 normale, B9 abaissée et l’absence de schizocytose. Le myélogramme est de richesse normale, inflammatoire, sans envahissement, avec une hémophagocytose significative. Les triglycérides et la ferritinémie sont très augmentés. L’état du patient s’aggrave le 12 janvier avec une CIVD, une hypoxémie sévère, la transfusion massive de 11 nouveaux culots globulaires et de plasma. Un traitement par rituximab est instauré le 13 janvier. Il décède le lendemain d’un arrêt cardiorespiratoire hypoxique lié à une CIVD disséminée intrapulmonaire.

Il s’agit d’une AHAI à agglutinines froides ayant entraîné le décès du patient et dont l’imputabilité de l’étanercept doit être discutée. L’argument majeur est la chronologie avec l’apparition des premiers symptômes peu après la mise sous traitement. De plus, aucune des étiologies habituelles n’a pu être mise en évidence. Un autre cas d’anémie hémolytique à agglutinines froides sous anti-TNF alpha est recensé [1Malesci D., La Montagna G. Occurrence of cold agglutinin disease in RA patient during etanercept therapy successfully treated with rituximab. Italy No. 5 Rheumatology 2008 ;  47 : 734-735 [cross-ref]

Haga clic aquí para ir a la sección de Referencias]. L’explication physiopathologie pourrait être celle d’un déséquilibre Th1/Th2 créé par ce médicament en faveur du Th1.

Ce patient a présenté une anémie hémolytique à anticorps froid réfractaire au rituximab. L’étiologie est encore mal déterminée mais l’étanercept pourrait être évoqué dans le déclenchement de cette hémolyse.