L'insuffisance rénale aiguë chez le transplanté rénal est soit immédiate après la transplantation et appelée « reprise retardée de la fonction », soit plus tardive alors que le débit de filtration glomérulaire s'est amélioré dans un premier temps. Les lésions d'ischémie/reperfusion sont les principales causes de la reprise retardée de la fonction. Ces lésions d'ischémie/reperfusion ont un retentissement sur la tolérance immunologique du greffon et sa fonction à long terme. Les autres causes d'insuffisance rénale aiguë, responsables de reprise retardée ou d'épisodes plus tardifs d'altération du débit de filtration glomérulaire, sont soit spécifiques de la condition de greffe, soit du domaine général de l'insuffisance rénale aiguë. Les principales causes organiques de non-récupération immédiate ou de réduction aiguë du débit de filtration glomérulaire sont tubulo-interstitielles, vasculaires ou liées à une anomalie des voies urinaires. Il existe des altérations « fonctionnelles » du débit de filtration glomérulaire liées surtout à l'emploi de médicaments interférant avec la filtration glomérulaire en cas de vascularisation limite ou de déshydratation. Le diagnostic étiologique est accessible par la clinique, l'imagerie et l'histopathologie. Il doit être fait rapidement pour ne pas laisser s'installer des processus inflammatoires sources de fibrose. La thérapeutique est d'ordre chirurgical, urologique ou vasculaire quand il s'agit de sténose ou de fistule urétérales, de mauvaise vidange vésicale ou de sténose artérielle. Elle est médicale et néphrologique quand la cause est immunologique (rejet), toxique ou bien quand il s'agit de la récidive d'une maladie initiale comme le syndrome hémolytique et urémique. Le traitement est également préventif pour limiter les lésions dues à l'ischémie/reperfusion. Le diagnostic de rejet évoqué lors de la chute du débit de filtration glomérulaire doit être confirmé par la biopsie du greffon ; il est possible d'envisager dans les prochaines années un diagnostic de rejet aux tout premiers moments du développement de la réaction immunologique grâce aux techniques de protéomique et à l'analyse du transcriptome.