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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 22, N° 1  - février 2005
pp. 31-34
Doi : RMR-02-2005-22-1-0761-8425-101019-200512218
Compliance, observance ou adhésion thérapeutique : de quoi parlons-nous ?
Compliance, therapeutic observance and therapeutic adherence: what do we speak about?
 

A. Lamouroux [1], A. Magnan [2], D. Vervloet [2]
[1] Laboratoire de psychologie sociale de la santé, Université de Provence, Aix-en-Provence, France.
[2] UPRES EA 3287, Faculté de Médecine de Marseille, Université de la Méditerranée, Marseille, France.

Tirés à part : A. Lamouroux [1]

[1] Service de Pneumologie Phtisiologie et Allergologie, Hôpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard Sainte-Marguerite, BP 29, 13274 Marseille, France. aurore.lamouroux@wanadoo.fr

Introduction

Les maladies chroniques impliquent que le patient prenne un traitement au long cours, ce qui a conduit la recherche médicale à développer un certain nombre de travaux pour essayer de cerner les enjeux de l'observance thérapeutique. Ainsi, dès 1984 Cotton et Antill [1] mettaient en lumière la faible observance dans les maladies chroniques. Actuellement, on estime que plus de 80 % des patients atteints de pathologie chronique ne suivent pas suffisamment leurs thérapeutiques pour obtenir les bénéfices optimaux. En Europe, l'observance aux traitements serait inférieure à 70 % [2]. D'ailleurs, ces problèmes d'inobservance relevés dans les maladies chroniques, telles que l'asthme, conduisent, à juste titre, de proposer, de nouvelles prises en charge qui permettraient de renforcer l'observance des patients, afin de réduire la morbidité et la mortalité (Bartal [3]). Ce constat conduit certains auteurs comme Dunbar [4] à parler d'un problème des plus sérieux auquel la pratique médicale et les instances de santé sont confrontées. De ce fait, nous observons de plus en plus de travaux aux origines linguistiques variables qui font mention d'un panel de mots qui semble pourtant désigner une même pratique, suivre les prescriptions médicales. Or cette pratique est souvent désignée sous les différents termes de compliance ou d'observance voire d'adhésion thérapeutique, souvent usités à tort de manière synonyme [5]. Cela nous renvoie à la question de ce que chacune de ces notions implique d'un point de vue sémantique. Notre objectif est de tenter d'apporter un éclaircissement sur la définition (tableau I) apportée à chacun de ces termes et sur leur usage dans la littérature scientifique française.

Observance thérapeutique ou compliance, une question de sémantique

Dans la tradition française, nous employons sans véritable distinction le terme d'observance thérapeutique ou de compliance. S'il est vrai que sur le plan scientifique international, il n'existe pas de différence terminologique entre ces deux notions où l'observance est la traduction du mot anglais compliance, il existe, en français, un écart, et pas des moindre sur l'utilisation que l'on fait de ces deux termes. La compliance est née dans le champ médical anglo-saxon en 1975 et désigne le comportement du patient qui consiste à suivre parfaitement les recommandations médicales. Ainsi, les premiers travaux français utilisèrent également le terme anglo-saxon qui définit un comportement de santé par rapport à une norme médicale.

Selon l'héritage anglo-saxon, l'observance thérapeutique se définit comme la capacité à prendre correctement son traitement, c'est-à-dire tel qu'il est prescrit par le médecin. Haynes [6] la définit comme « le degré de respect ou d'écart entre les prescriptions et les pratiques du patient en terme de santé ». Pour Morris et Schultz [7], l'observance thérapeutique est le degré avec lequel le patient suit les prescriptions médicales concernant le régime prescrit, l'exercice ou la prise de médicaments. L'observance est donc un comportement, c'est-à-dire l'acte de suivre le traitement prescrit. Il s'agit de la partie visible, objectivable et mesurable de cette pratique de soin. Pour évaluer l'observance, il existe des méthodes directes et indirectes. Les premières se basent sur des critères médicaux objectifs tels que les marqueurs spécifiques pour chaque traitement et le dosage plasmique des médicaments. Les deuxièmes correspondent plus à un recueil des déclarations des patients au moyen de questionnaires (en auto-évaluation ou hétéro-évaluation) ou d'entretiens semi-directifs. Il existe également dans les méthodes indirectes, la mesure de la qualité de vie, l'évaluation des symptômes, les techniques de comptage (piluliers, boîtiers équipés d'appareils électroniques de comptage). Chacune de ces méthodes permet d'évaluer dans des conditions plus ou moins bonnes l'observance des patients. Aujourd'hui, les méthodes directes sont souvent accompagnées de méthodes indirectes, notamment pour contrecarrer les différences métaboliques individuelles et pour rendre compte de ce que pense le sujet ou l'équipe soignante à propos de l'observance.

De manière générale, l'observance se manifeste par un ensemble de comportements qui peut englober la simple prise d'un traitement médicamenteux, mais aussi l'ensemble des régimes prescrits, ainsi que les comportements sains adoptés par les patients, tels que se rendre au rendez-vous du médecin, avoir une alimentation saine, faire de l'exercice physique, éviter de fumer, adopter des styles de vie sains (Blackwell [8 et 9] ; Brown et Fitzpatrick [10] ; Myers et Midence [11]). L'observance constitue un enjeu de santé publique dans la mesure où elle permet de réduire les facteurs de morbidité et de mortalité.

Mais, l'observance, dans la littérature française est encore parfois utilisée sous son équivalent anglais compliance. Or, ce terme conote, en français, une idée de soumission et de conformité à la thérapeutique prescrite par le médecin : «  to complywith » veut dire se soumettre, suivre conformément [5]. Il serait donc réducteur de considérer l'observance thérapeutique selon une dichotomie en terme « d'observant » et « d'inobservant » qui sous-entendrait l'existence de « bons » et de « mauvais » patients. En France, les chercheurs dénoncent cet amalgame qui risque d'inscrire partialement la relation médecin-patient où le patient serait réduit à son comportement sans que ne soient considérés les facteurs l'influençant. Les psychologues, en particulier, ont voulu rompre avec ce stéréotype du mauvais patient (non compliant) qui refuse de se plier à sa thérapeutique. Ce stéréotype tend à faire de l'observance une dimension interne non soumise à des facteurs psychosociaux ou externes. Aucune souplesse n'est envisagée entre la prescription et le comportement effectif du patient. Ainsi, si en anglais la compliance renvoie bien à l'observance en français, son utilisation dans le vocabulaire français s'avère obsolète. L'observance est un phénomène mesurable sur un continuum dont la pratique des patients oscille entre une polarité d'observance et une polarité d'inobservance. À ce titre, l'observance est dynamique dans la durée mais aussi face aux évènements de vie rencontrés par les patients au cours de leur traitement.

Ainsi, selon le cas, que l'on s'intéresse aux facteurs psychosociaux impliqués dans les conduites de soin ou aux conduites effectives des patients, on parlera d'adhésion thérapeutique (Abelhauser [12]) ou d'observance aux traitements (Morin [13] ; Morin et Moatti [14], Muzenberger et coll. [15]).

L'adhésion thérapeutique, l'autre facette de l'observance.

Etudier le phénomène d'observance nécessite de s'interroger sur le point de vue des patients et donc sur l'adhésion thérapeutique.

Au même titre qu'il existe un débat anglo-saxon sur l'utilisation des termes compliance et adherence, en français, le recours aux termes d'observance thérapeutique ou d'adhésion thérapeutique fait l'objet d'une même attention.

Les différents travaux portant sur ce champ font état d'une terminologie sémantique qui paraît encore floue. Mehta et coll. [16] définissent la compliance, pour nous l'observance, comme une évaluation globale de l'adhésion, tandis que pour Salicrù [17], il existe une différence entre adhésion et compliance. Le terme d'observance définit la capacité à prendre correctement un traitement tel qu'il est prescrit par le médecin dans les essais cliniques [17]. D'autres terminologies, rendant compte de la complexité de ce phénomène, voient également le jour, notamment adherence et maintenance (Kruse [18]). L'adhésion thérapeutique renvoie à une volonté et à une approbation réfléchie de l'individu à prendre en charge sa maladie, alors que la compliance renvoie à la conformité thérapeutique.

L'adhésion, fait référence à des processus intrinsèques tels que les attitudes et la motivation des patients à suivre leurs traitements. C'est le caractère le moins mesurable de l'observance thérapeutique. En effet, dans les essais cliniques, ce qui est mesuré c'est la dimension comportementale de l'observance : le sujet prend t-il correctement son traitement ? Suit-il les recommandations médicales ? Concernant l'adhésion, il s'agit du degré d'acceptation du patient vis-à-vis de sa thérapeutique. L'adhésion thérapeutique trouve sa signification dans un rapport plus médical et social, qui considère que le patient doit être partie prenante de son traitement. Il faut qu'il « adhère » à sa thérapeutique et non pas qu'il « se soumette » uniquement à sa prescription. La notion d'adhésion est donc tout à fait importante pour étudier cette pratique de soin très complexe et dynamique. Parler d'adhésion c'est prendre conscience que l'observance n'est pas un comportement stable dans le temps, qu'il est soumis à des facteurs psychologiques et environnementaux changeants. L'observance ne peut alors être étudiée en faisant l'économie de la subjectivité du patient dans son rapport à la maladie et aux traitements, rapport inscrit dans un contexte socioculturel défini. En prenant en compte l'adhésion, l'observance renvoie non seulement à un comportement mais aussi à une attitude qui s'inscrit dans le champ des croyances de santé du patient (Morin [19]). Il s'agit de la dimension attitudinale de l'observance. L'adhésion peut être à la fois prédicteur ou résultat de l'observance. L'observance pour être optimale nécessite que le patient accepte l'idée d'un traitement et qu'il adhère aux recommandations du médecin, d'où l'intérêt de parler d'adhésion thérapeutique, bien plus proche de la réalité psychologique et médicale qu'entretient le malade avec son traitement. Or, cette adhésion est aussi fluctuante et soumise à des facteurs psychosociaux et motivationnels qui peuvent l'entraver et par voie de conséquence affecter l'observance. Il existe un certain nombre de facteurs, aujourd'hui repérés par la littérature, qui freinent ou améliorent les pratiques de soin. En effet, certains évènements de vie, les facteurs de personnalité (anxiété, dépression, lieu de contrôle externe), l'évaluation en terme de coûts et de bénéfices du traitement (faibles bénéfices perçus par rapport aux effets secondaires), la visibilité sociale peuvent constituer des freins à l'adhésion et à l'observance thérapeutique, tandis que le soutien social, une bonne relation médecin-patient peuvent améliorer l'adhésion et l'observance. Il faut savoir que l'observance est la pratique comportementale et l'adhésion la partie intériorisée, intrinsèque qui relève des attitudes et des motivations des individus à se soigner. Un patient peut être observant jusqu'à ce qu'une situation ou un événement viennent contrarier son comportement d'observance.

De plus, au-delà des facteurs psychosociaux, le contexte joue un rôle capital dans l'observance. Un patient hospitalisé peut être observant le temps de son hospitalisation, puis cesser de l'être une fois sorti. Le contexte intervient comme un agent influençant le comportement sans qu'il y ait eu adhésion. Dans d'autres situations, le contexte est tout aussi prégnant. Par exemple quand un patient étranger arrête son traitement le temps d'un retour au pays d'origine ou le cas de patients qui arrêtent leurs traitements le temps de leurs vacances, ce phénomène correspond à ce qu'on appelle les « vacances thérapeutiques », très souvent constatées dans les affections chroniques. Ce phénomène est dû à une décontextualisation de la pratique de soin.

Il s'agit donc de deux dimensions, somme toute bien complémentaires, car évaluer seulement l'observance ou l'adhésion s'avère une démarche incomplète pour saisir tous les enjeux d'une pratique de soin. Ne considérer que l'une ou l'autre n'informe pas suffisamment sur la pratique mise en œuvre par les patients et ne permet pas d'anticiper de manière efficace les arrêts ou les prises anarchiques responsables des rechutes voire des échecs thérapeutiques à long terme.

Pour palier cette difficulté, l'éducation paraît être un aspect intéressant voire incontournable pour encourager les patients dans des attitudes favorables vis-à-vis de leur thérapeutique et pour leur permettre de gérer de manière autonome leur maladie et leurs traitements. Mais l'observance ne peut tout de même se réduire à une simple question d'éducation ou de compétences du patient. Il est nécessaire que les professionnels de santé avec le concours des patients analysent les raisons de la non-adoption ou de l'abandon des conduites de soin.

Conclusion

Pour résumer, l'observance est la dimension comportementale et mesurable d'une pratique de soin qui consiste à suivre la thérapeutique prescrite, ce qui englobe le traitement, mais aussi l'ensemble des régimes associés et les styles de vie. L'observance renvoie à une réalité plus médicale que le terme de compliance, qui correspond à une conformité à la prescription sans tenir compte du degré réel d'adhésion du patient. Quant à l'adhésion thérapeutique, elle s'intéresse au point de vue du patient, à sa coopération active, tant nécessaire dans les maladies chroniques. En conséquence, nous parlerons d'adhésion lorsque l'intérêt de notre propos sera centré sur les dimensions attitudinales et motivationnelles des comportements d'observance et nous utiliserons le terme d'observance lorsque nous nous référerons uniquement aux pratiques de soin effectives des patients.

Ainsi, pour mieux saisir les comportements de santé des malades, il s'avère nécessaire de combiner ces deux perspectives (observance et adhésion thérapeutique) plutôt que de les considérer séparément. Indissociables l'une de l'autre, elles permettent de comprendre les comportements de santé des patients et ainsi de proposer des démarches éducatives adaptées.

Ces deux perspectives et les positions qu'elles induisent expliquent en partie les écarts erratiques observés dans les articles relatifs à l'observance, notamment dans l'asthme où Bauman [20] rapporte des estimations du nombre de patients non-observants variant entre 3 et 88 %. Nous conviendrons qu'un consensus sémantique s'impose afin de mesurer les mêmes entités.

Références

[1]
Cotton S, Antill JK : 1984 :In : Tarquinio C, Fischer GN. Dimensions conceptuelles et facteurs psychosociaux de la compliance. Cah Int Psycho Soc 2001 ; 49 : 15-33.
[2]
Vervloet D : Education thérapeutique du patient asthmatique. Éditorial. Rev Mal Respir 2002 ; 19 : 29-32.
[3]
Bartal M : Prise en charge et surveillance de l'asthmatique. Rev Mal Respir 1991 ; 8 : 433-41.
[4]
Dunbar J : Predictors of patient adherence : Patient characteristics. In S.A. Shumaker. The Handbook of Health Behavior Change. Springer PubCo, New-York 1990.
[5]
Tarquinio C, Fisher GN, Barrache C : Compliance et relation médecin-patient. In Fischer GN. Traité de psychologie de la santé. Dunod, Paris 2002 : 227-44.
[6]
Haynes RB : Determinants of compliance : the disease and the mechanisms of treatment. In Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL :Compliance in Health Care. John Hopkins University Press, Baltimore 1979.
[7]
Morris LS, Schultz RM : Patients compliance on overview. J Clin Pharm Ther 1992 ; 17 : 283-95.
[8]
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[9]
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Brown J, Fitzpatrick R : Factors influencing compliance with dietary restrictions in Dialysis patients. J Psychosom Res 1998 ; 32 : 191-6.
Myers LB, Midence K : Adherence to treatment in medical conditions. Hardwood Academic 1998.
Abelhauser A : Observance, compliance ou adhésion ? Enjeux sociaux et mécanismes psychiques, 2nd European Conference on the Methods and Results of Social and Behavioural Sciences : Aids in Europe. New Challenges for Social and Behavioural Sciences. Paris 1998.
Morin M : Prise en charge thérapeutique du sida et observance. ANRS Info 1998 ; 24 : 49-52.
Morin M, Moatti JP : Observance et essais thérapeutiques : obstacles psychosociaux dans la recherche sur le traitement de l'infection à VIH. Nature Sci Soc 1996 ; 3 : 2-15.
Munzernberger N, Souville M, Morin M, Moatti JP : Approche psychosociale de l'observance thérapeutique et de l'adhérence aux essais cliniques chez les patients infectés par le VIH. ANRS Info. Paris 1996.
Mehta S, Moore RR, Graham NMH : Potential factors affecting adherence with HIV therapy. AIDS 1997 ; 11 : 1665-70.
Salicrù R : Compliance ou adhésion ? Le Journal du Sida 1997 ; 101 : 18-20.
Kruse W : Patient compliance with drug treatment new perspectives on an old problem. J Clin Invest 1992 ; 70 : 163-6.
Morin M : Croyances, attitudes et représentations sociales dans la prévention et la prise en charge de l'infection par le VIH. In : Bruchon-Schweitzer M, Quintard B ed. Personnalité et maladies. Dunod, Paris 2001 : 241-58.
Bauman J : A patient-centered approach to adherence : risk for nonadherence. In : Drotar D. Promoting Adherence to Medical Treatment in Chronic Childhood Illness. Lawrence Erlbaum, New-York 2000 : 71-93.




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