La hiponatremia es un trastorno hidroelectrolítico muy frecuente, en ocasiones silencioso, que puede ser el primer signo de una enfermedad neoplásica o un marcador de gravedad en la insuficiencia cardíaca y la cirrosis descompensada. La identificación de la causa de la hiponatremia es indispensable para su tratamiento adecuado basado en un enfoque fisiopatológico sistemático. Es conveniente confirmar la hipoosmolaridad plasmática, evaluar la respuesta renal con la osmolaridad urinaria y apreciar el volumen extracelular con la ayuda de la natriuresis. Este análisis permite distinguir las hiponatremias por intoxicación acuosa con respuesta renal normal de las ligadas a la secreción de hormona antidiurética, ya sea por estímulo volémico o por secreción inadecuada. El recurso a las soluciones hipertónicas (suero salino al 3%) debería reservarse para las hiponatremias agudas (menos de 48 horas) con signos de sufrimiento cerebral, cuyo tratamiento es una urgencia. En caso de hiponatremia crónica poco o nada sintomática, la corrección debe ser prudente para evitar el riesgo de mielinolisis centropontina y debe adaptarse al mecanismo responsable: aporte sódico o restricción hídrica. Una nueva clase terapéutica de inhibidores de los receptores V2 de la hormona antidiurética de las células tubulares renales (vaptán) ha obtenido la autorización de comercialización para el tratamiento de las hiponatremias por secreción inadecuada de hormona antidiurética. Aún está por definir el lugar de estas moléculas acuaréticas en el arsenal terapéutico, en particular, su impacto sobre la morbimortalidad.