L'étude NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) a montré la supériorité du traitement chirurgical par rapport au traitement médical chez les patients qui présentent une sténose carotidienne symptomatique de plus de 70 %. L'étude ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) a conclu que l'endartériectomie carotidienne est bénéfique même chez les patients asymptomatiques présentant une sténose carotidienne de plus de 60 %, à condition que le taux de mortalité péri-opératoire soit inférieur à 3 %. Ces deux études utilisent l'artériographie pour quantifier le degré de sténose carotidienne. Cependant cet examen est associé à une morbidité neurologique et rénale non négligeable. Il semble donc licite de vouloir substituer à l'artériographie un examen moins invasif qui permettrait une mesure tout aussi fiable du degré de sténose carotidienne.

Nous avons entrepris une étude prospective de comparaison des performances de l'échographie Doppler (ED), de l'angioscanner (ATDM), de l'angiographie par résonance magnétique (ARM) à celle de l'angiographie numérisée (ART). Dix-neuf carotides de 15 patients symptomatiques et asymptomatiques présentant une sténose carotidienne de plus de 60 % mesurée par ED ont été explorées.

Le coefficient de corrélation entre l'ED et l'ART est de 0,88 ; celui entre l'ARM et l'ART est de 0,91 et celui entre l'ATDM et l'ART est de 0,68. L'utilisation du couplage ED + ARM entraîne 25 % de décisions chirurgicales injustifiées. Le couple ED + ATDM est encore moins précis puisqu'il entraîne 33 % de décisions erronées. Il est à noter que la valeur prédictive négative de l'ARM est de 100 %.

Certaines équipes ont déjà adopté l'endartériectomie sans artériographie pour diminuer la morbidité péri-opératoire.

L'ARM semble être un examen prometteur qui pourrait se substituer à l'artériographie à condition de diminuer le pourcentage de décisions erronées à un seuil acceptable. Des études complémentaires de plus grande envergure sont nécessaires pour confirmer la fiabilité de ces examens non invasifs dans la prise de décision chirurgicale. Afin de majorer le bénéfice de l'endartériectomie carotidienne, les recherches devront aussi se porter sur la détermination des scores prédictifs de risque opératoire et des sous-groupes à bénéfice élevé d'endartériectomie.

The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial has confirmed the benefit of carotid endarterectomy in comparison to medical treatment in stroke prevention in symptomatic patients having a carotid stenosis of 70 % or more. The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study has concluded that the benefit of surgical treatment remains significant in asymptomatic patients with 60 % (or more) stenosis of the ipsilateral internal carotid artery, when mortality rate remains inferior to 3 %. In these two trials, angiography has been used to quantify the stenosis. Though this test is carrying some neurological and renal risks, replacing the angiography stenosis grading for a non or less invasive test, seems to be permissible.

In our retroprospective study, the assessements of the carotid stenosis by several non-invasive tests findings were compared to the angiography results. Nineteen carotid arteries of fifteen patients, both symptomatic and asymptomatic, having a carotid stenosis at least 60 % or more and being detected by the Doppler ultrasound were explored either by magnetic resonance angiography (MRA), spiral computed tomography angiography (SCTA) and angiography.

The ultrasonography and angiography findings were well correlated (r = 0,88; p < 0.002) according to the Spearman test. The assessments of the MRA were better correlated to the angiography than to the SCTA (respectively r = 0.91, p < 0.0001 and r = 0,68, p < 0.001). Using both ultrasonography and MRA as a confirmatory test, the rate of injustified carotid endarterectomy was 25 %. And this rate rose up to 33 % when the ultrasonography was used with the SCTA. It is noteworthy that negative predictive value of ARM was 100 %.

To reduce the mortality rate, several surgical teams managed the carotid stenosis without angiography.

MRA could replace angiography, on condition that the rate of unjustified carotid endarterectomy lowers and becomes acceptable. Far reaching complementary studies are necessary to confirm the fiability of those non-invasive tests. In order to raise the benefit to carotid endarterectomy, the research studies should turn to the predictive score determination of a surgical international risk and towards the "High benefit" patients groups after endarterectomy.