Les mécanismes par lesquels les facteurs de risque vasculaire peuvent induire des troubles cognitifs sont multiples : (i) ils favorisent les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ; (ii) ils favorisent les lésions vasculaires cérébrales dites silencieuses (infarctus, micro-infarctus corticaux, micro-saignements, anomalies de la substance blanche) qui favorisent elles-mêmes l’atrophie cérébrale, fortement liée au déclin cognitif ; (iii) ils favorisent la maladie d’Alzheimer (MA) ; (iv) les lésions Alzheimer et les lésions vasculaires du cerveau se potentialisent, expliquant que chez un patient ayant des lésions infra cliniques de MA, un AVC peut anticiper le début d’une MA; (v) une interaction est possible entre lésions vasculaires et dégénératives : l’ischémie favorise la synthèse amyloïde, et les lésions Alzheimer favorisent les lésions ischémiques cérébrales par leur effet vasoactif, et hémorragiques par l’angiopathie amyloïde ; (vi) des mécanismes indépendants des lésions vasculaires existent : vasoconstriction des artères perforantes dans l’hypertension artérielle avec ischémie chronique qui favorise l’amyloidogénèse, et altération de la synaptogénèse et du fonctionnement neuronal dans le diabète de type 2, qui accélérent la phosphorylation des protéines Tau.

Les études épidémiologiques suggèrent un effet délétère des facteurs de risque vasculaire sur les fonctions cognitives, ce qui ne signifie pas nécessairement que la prise en charge de ces facteurs prévient le déclin cognitif. A ce jour, aucune étude n’a jamais évalué les effets de la prise en charge des facteurs de risque vasculaires avec la cognition comme critère de jugement principal. Celles menées avec des antihypertenseurs ont montré l’absence d’effet délétère y compris chez le sujet âgé, et une tendance favorable, qui n’a été significative que dans un seul essai et de façon marginale. Avec les statines, la méta-analyse suggère une réduction du risque de démence, mais seulement à long terme.

Des essais cliniques sont nécessaires pour évaluer la tolérance et l’efficacité des traitements des facteurs de risque vasculaire sur la cognition. Il conviendrait de recruter des patients d’âge moyen, avec un suivi long et un effectif important, d’utiliser des critères de jugement intermédiaires et de tester une approche multi-domaine.

Vascular risk factors may lead to cognitive impairment through several mechanisms : (i) occurrence of strokes ; (ii) occurrence of silent lesions of the brain (silent strokes, micro-infarcts, micro-bleeds, white matter changes) favouring the occurrence of cerebral atrophy directly linked to cognitive decline ; (iii) vascular risk factors are also risk factors of Alzheimer’s disease (AD) ; (iv) summation of vascular and AD lesions of the brain, the presence of subclinical AD lesions leading to an anticipation of the clinical onset of AD in patients with acute stroke and pre-existent silent AD lesions ; (v) interaction between vascular and degenerative lesions of the brain : cerebral ischaemia favours amyloidogenesis, and AD lesions favours ischaemic and haemorrhagic strokes due to amyloid angiopathy ; (vi) mechanisms independent of vascular lesions may occur: chronic vasoconstriction of perforating arteries leading to chronic ischaemia and amyloid synthesis, impairment of synaptogenesis in diabetes mellitus leading to an acceleration of Tau phosphorylation.

Epidemiological studies suggest that vascular risk factors are associated with cognitive impairment. This does not necessarily mean that managing those factors protects against cognitive decline. No study has evaluated the impact of their treatment with cognition as primary end point. Antihypertensive agents have no deleterious effect, even in elderly patients, and tend to have a favourable effect, that just reached significance in only one study. A meta-analysis suggests that statins reduce the risk of cognitive impairment but the effect is small and needs a long follow-up to become significant.

Clinical trials are needed to better evaluate efficacy and safety of treatments of vascular risk factors on cognition. They will need to include middle-aged patients, with a long follow-up and a sample size large enough, to use intermediate endpoints and to have a multi domain approach.