L’identification, dès le diagnostic d’ACG ou très précocement dans le suivi, des patients à haut risque de rechutes multiples et de forte dépendance à la corticothérapie conventionnelle représente un défi majeur, à l’ère des nouveautés thérapeutiques, notamment les anti-IL6. Cet axe de recherche fait partie des priorités récemment énoncées par l’EULAR [1Hellmich B, et al. Ann Rheum Dis 2019. doi:10.1136/annrheumdis-2019-21-56-72.

Haga clic aquí para ir a la sección de Referencias]. Nous avons cherché à déterminer, sur une cohorte homogène d’ACG, les variables initiales associées à la survenue d’une résistance de haut niveau à la corticothérapie systémique.

L’étude a inclus tous les patients consécutivement recrutés depuis 1976, traités de manière standardisée (depuis 1981) et inscrits dans une cohorte prospective homogène avec inclusion au diagnostic, recueil prospectif dans un cahier standardisé des principales données démographiques, cliniques, biologiques, anatomopathologiques, thérapeutiques et évolutives, notamment les rechutes et les complications de la corticothérapie. Seuls les patients régulièrement suivis, au minimum 2 ans, sont inclus. Une variable dénommée « phénotype clinique » a été introduite a posteriori (artérite céphalique (AC), AC+pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR), artérite symptomatique des membres, forme systémique, PPR à biopsie d’artère temporale positive). L’aortite silencieuse, documentée par imagerie systématique, a été traitée en tant que variable isolée, non intégrée au phénotype clinique.

À l’aide d’un modèle comportant :

– 3 variables définissant la sensibilité (Se) au traitement : absence de rechute en cours de traitement et à distance, dose de Prednisone (Pred)<5mg/j à 1 an, durée totale de traitement<2 ans ;

– 6 variables définissant la dépendance/résistance (dep/res) : dose de Pred à 6 mois>20mg/j, dose à 1 an>12mg/j, ≥4 rechutes en cours de décroissance cortisonique (ou 3 rechutes, dont au moins 1 pour une dose de Pred>20/j), ≥3 rechutes pour une dose de pred >10mg/j, introduction secondaire de>1 ligne de traitements d’épargne cortisonique, durée totale de traitement>4 ans.

Nous avons séparé les ACG en :

– très sensibles : ≥2 critères de Se et 0 critère de dep/res (sauf dose M6>20mg/j) (n=119) ;

– de sensibilité usuelle :<2 critères de Se et ≤2 critères de dep/res (n=274) ;

– dépendantes : 0 critère de Se et 3 critères de dep/res (n=41) ;

– résistantes : 0 critère de Se et>3 critères de dep/res (n=21).

Statistiques : 53 variables ont été incluses dans un modèle de régression logistique univariée, puis multivariée. Cette analyse a été complétée par la réalisation d’un arbre décisionnel.

Les 455 patients ont été suivis 93,4±67,6 mois. En régression logistique, aucun modèle permettant de séparer avec pertinence au diagnostic les formes dépendantes/résistantes des formes plus usuelles d’ACG n’a été obtenu. De même, les patients du groupe 1 (très sensibles) ne présentent aucune caractéristique permettant de les distinguer des autres patients. En revanche, la réalisation d’un arbre décisionnel a permis de créer un modèle simple à 2 variables principales (a) âge<65 ans, (b) poids initial>70kg et 1 variable associée, (c) absence de manifestation ischémique de l’ACG, permettant d’identifier un groupe de patient à haut risque de résistance : 37 % si (a+b) ; 60 % si (a+b+c) ; 3 % en l’absence des 2 variables principales.

Cette étude menée sur une grande cohorte bien définie, de prise en charge homogène, confirme la grande difficulté à définir, sur une base rétrospective, un profil d’ACG à haut risque de dépendance ou résistance thérapeutique (14 % de l’effectif), dès le diagnostic. Cela peut tenir notamment au choix des paramètres de définition de la cortisono-résistance, personnalisé en l’absence de consensus international, à des données incomplètes pour certaines variables clés, (notamment l’imagerie de l’aorte, réalisée dans moins d’un quart des cas), et à l’absence de donnée pharmaco-cinétique et pharmaco-génétique sur la Prednisone. Cependant, un sous-groupe de patients plus jeunes et de poids plus élevé, sans manifestation ischémique d’ACG au diagnostic, est identifié comme à haut risque de résistance cortisonique. De tels patients pourraient bénéficier d’emblée ou rapidement d’une bithérapie, surtout en présence de comorbidités significatives.