Potassium overdose using an oral solution: Potassium element expressed in grams as a packaging flaw contributing to medication error - 20/04/21
Surdosage de potassium avec une solution buvable : quantité de potassium élément exprimée en grammes comme facteur contribuant à l’erreur médicamenteuse
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Highlights |
• | Poorly designed packaging can lead to misuse with serious consequences for patients. |
• | Expressing concentration in grams of elemental potassium is a triggering factor of medication errors. |
• | This resulted in the administration of a double dose of potassium. |
• | Standardizing the units by using millimoles exclusively is a solution to avoid this type error. |
Summary |
Drug packaging contributes to the harm-benefit balance of a treatment. Poorly designed packaging can lead to drug misuse with serious consequences. We report a potassium double dose medication error concerning an oral solution. It was triggered by a packaging flaw related to the dosage indicated on the box, expressed for both potassium salt and elemental potassium. Standardizing the units used on packaging and for prescriptions, by using millimoles, could be a solution to avoid this type of medication error.
El texto completo de este artículo está disponible en PDF.Résumé |
Le conditionnement d’un médicament contribue à sa balance bénéfice risque. Un défaut de conception peut entraîner de graves conséquences. Nous rapportons une erreur concernant une solution buvable de potassium ayant abouti à doubler la dose souhaitée. L’expression des quantités de potassium sur la boite en sel de potassium et en potassium élément a constitué le facteur déclenchant. La standardisation en millimoles des unités exprimant les quantités sur les emballages et pour les prescriptions apparaît nécessaire pour éviter ce type d’erreur.
El texto completo de este artículo está disponible en PDF.Keywords : Medication error, Oral solution, Potassium, Packaging flaw
Mots clés : Erreur médicamenteuse, Solution buvable, Potassium, Défaut de conditionnement
Esquema
| ☆ | This case has been declared to the French regional pharmacovigilance center of Lyon in June 4, 2020 (No. LY20200737). |
Vol 79 - N° 3
P. 286-290 - mai 2021 Regresar al número
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