La radiothérapie néoadjuvante rectale peut être délivrée en technique conformationnelle tridimensionnelle ou avec modulation d’intensité. Les études rétrospectives montrent une réduction de la toxicité aiguë pendant la chimioradiothérapie délivrée avec modulation d’intensité mais aucune étude ne s’est intéressée à l’impact de ce type de technique sur la morbidité postopératoire. L’objectif de l’étude était d’évaluer la morbidité chirurgicale sévère en fonction de la technique de radiothérapie. Les objectifs secondaires étaient l’évaluation de la toxicité aiguë pendant la chimioradiothérapie et les séquelles digestives.

Tous les patients pris en charge par chimioradiothérapie puis chirurgie au CHU de Bordeaux entre 2012 et 2019 pour un cancer rectal ont été inclus. Le critère de jugement principal était la morbidité chirurgicale sévère qui était renseignée de manière prospective par le chirurgien et définie comme tout événement de grade III-IV selon la classification Dindo-Clavien survenant jusqu’à 30jours de la chirurgie. Les séquelles digestives étaient évaluées selon le score LARS.

Cent-cinquante-cinq patients ont été inclus : 79 dans le bras recevant la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (soit 51 %) et 75 dans le bras recevant la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (soit 49 %). La dose médiane était de 50Gy (intervalle : 25–60Gy). Une résection rectale antérieure a été réalisée pour 107 patients (soit 69 %), une tumorectomie pour 25 (soit 16 %) et une chirurgie plus lourde pour 23 (soit 15 %). Il n’y a eu aucun décès et 86 patients n’ont pas présenté de complications postopératoires (soit 56 %). Une morbidité chirurgicale sévère est survenue chez 37 patients (soit 24 %), sans différence significative selon la technique de radiothérapie : 16 patients recevant la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (soit 21 %), contre 21 patients recevant la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (soit 27 %) (p=0,628). Il y a eu plus de toxicité gastro-intestinale aiguë de grade supérieur à 2 dans le groupe recevant la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle : dix patients (soit 13 %) contre un patient (soit 1 %) recevant la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (p=0,006). Le bénéfice de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité concernait essentiellement les diarrhées de grade supérieur à 2 et cette différence était encore plus prononcée pour les 60 patients ayant reçu une chimiothérapie d’induction, puisqu’un seul patient a eu des diarrhées grade supérieur à 2 avec la technique avec modulation d’intensité (soit 3 %) contre sept patients avec la technique tridimensionnelle (soit 24 %) (p=0,017). Parmi les patients ayant eu une résection rectale antérieure, 52 scores de LARS ont été collectés avec un intervalle médian après la chirurgie de 1,5 an dans le groupe pris en charge par technique avec modulation d’intensité contre 5 ans dans le groupe pris en charge par la technique tridimensionnelle. Dix-huit patients ont rapporté un LARS majeur (soit 35 %) : six recevant la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (27 %) et 12 recevant la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (soit 40 %), sans différence significative.

Cette étude rétrospective comparative confirme que la technique avec modulation d’intensité diminue significativement la toxicité digestive en cours de chimioradiothérapie en comparaison à la technique tridimensionnelle, sans impact sur la morbidité chirurgicale sévère, ni sur les séquelles tardives. Le bénéfice de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité sur les diarrhées aiguës a été d’autant plus important en cas de chimiothérapie d’induction et la place ainsi comme une technique indispensable à l’heure où la chimiothérapie d’induction devrait être plus largement prescrite.