Les pathologies pleurales sont fréquentes en pneumologie et regroupent des entités pathologiques aussi nombreuses que diversifiées, incluant des maladies inflammatoires, infectieuses, professionnelles, néoplasiques, etc. Elles peuvent également être la manifestation secondaire de pathologies cardiaques, rénales, hépatiques affectant les divers paramètres de l'équilibre de Starling. La recherche de leur étiologie impose un diagnostic différentiel vaste et parfois ardu, et ce d'autant plus que l'imagerie morphologique conventionnelle ne dispose pas de critère diagnostique spécifique, notamment de malignité. Le développement de l'échographie thoracique en routine clinique permet d'améliorer la rentabilité et la sécurité de l'investigation pleurale plus invasive. L'imagerie métabolique par tomographie à émission de positons présente une excellente quoiqu'imparfaite sensibilité dans le diagnostic des épanchements pleuraux (EP) néoplasiques (88,8-100 %). L'analyse biochimique, bactériologique et cytologique du liquide pleural apporte une contribution fondamentale à l'orientation diagnostique, en particulier dans la distinction entre une effusion transsudative ou exsudative secondaire au processus physiopathologique sous-jacent. Toutefois, quoiqu'incontournable, la thoracocentèse a une sensibilité diagnostique ne dépassant pas 62 % dans l'identification d'un EP malin. Dans cette même indication, la sensibilité de la biopsie pleurale à l'aiguille n'excède pas 51 %. Celle-ci est fortement améliorée par son guidage radiologique. La thoracoscopie médicale demeure l'investigation de référence dans l'exploration de la pathologie pleurale permettant un accès direct à la cavité pleurale et la réalisation de prélèvements sous contrôle de la vue. Réalisée par le pneumologue et avec un excellent profil de sécurité, sa rentabilité dans le diagnostic des EP tumoraux est supérieure à 95 %. Enfin, malgré l'arsenal diagnostique à disposition, plus de 10 % des EP restent d'étiologie inconnue.