El diagnóstico de la incontinencia urinaria (IU) es clínico: la anamnesis diferencia entre incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), incontinencia urinaria de urgencia (IUU) (síndrome de vejiga hiperactiva [VHA]) o incontinencia urinaria mixta (IUM). Esta distinción es fundamental porque las estrategias terapéuticas son diferentes. La fisiopatología es compleja y multifactorial. El embarazo, el parto, la edad, un cierto grado de predisposición genética tisular y el exceso de peso son factores de riesgo conocidos, pero aún no se conocen los mecanismos precisos que conducen a la génesis de un determinado tipo de incontinencia. Salvo en casos excepcionales en los que se sospeche una patología orgánica subyacente (neurológica o uroginecológica), y tras descartar una infección urinaria y un residuo posmiccional, puede proponerse un tratamiento de primera línea sin estudio urodinámico previo. Para la IUE, se recomienda la rehabilitación (ejercicios de contracción voluntaria de los músculos perineales) como tratamiento de primera línea, combinada en ocasiones con dispositivos intravaginales y reducción de peso. Para la vejiga hiperactiva, una vez descartada una infección urinaria, la rehabilitación (técnicas conductuales, ejercicios de contracción muscular y electroestimulación) (± estrógenos locales tras la menopausia) y la neuromodulación periférica del nervio ciático poplíteo interno son los tratamientos de primera línea, en ocasiones combinados con una reducción de peso. Los anticolinérgicos sólo deben considerarse si estas primeras líneas de tratamiento han fracasado y se ha descartado un residuo posmiccional. Si fracasan estos tratamientos no invasivos (lo que se conoce como vejiga hiperactiva refractaria), está indicado el estudio urodinámico. Otras exploraciones de la vejiga hiperactiva (uretrocistoscopia, ecografía renal y vesical, resonancia magnética [RM] de la médula espinal y el cerebro, etc.) se analizan caso por caso. En la IUE, si fracasan la rehabilitación y los dispositivos intravaginales, se propone la cirugía. Deben explicarse a la mujer las distintas opciones quirúrgicas, pero las bandas suburetrales (BSU) suelen ser la opción con el mejor balance beneficio/riesgo. Si esto fracasa, se discuten otras alternativas: inyecciones/balones parauretrales, esfínter artificial. En la vejiga hiperactiva, si fracasan los tratamientos no invasivos (rehabilitación perineal, neuromodulación del ciático poplíteo interno, anticolinérgicos), puede proponerse una neuromodulación sacra o inyecciones de toxina botulínica en el detrusor. Sea cual sea el tipo de incontinencia, a las mujeres que desarrollan IU durante el embarazo o en el posparto se les puede proponer una rehabilitación, que ha demostrado ser eficaz en estas dos indicaciones. En cambio, la rehabilitación no parece tener ningún efecto preventivo a largo plazo.