El riesgo perioperatorio de complicaciones, en especial respiratorias, es particularmente alto en los pacientes con obesidad. Durante la consulta preanestésica, se debe detectar a los pacientes con obesidad que presenten un síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, para lo que se usan cuestionarios como las escalas Stop-Bang o de Epworth. El diagnóstico se establece por polisomnografía o, más simplemente, por poligrafía ventilatoria. En estas situaciones, las complicaciones postoperatorias se limitan por la continuación o la instauración de una presión positiva continua o de ventilación no invasiva, según los casos. Durante la intervención, es primordial dar prioridad a la anestesia locorregional frente a la anestesia general, anticipar una ventilación con mascarilla y una intubación potencialmente difícil, así como reducir las dosis de sedantes y de morfínicos. La ventilación peroperatoria debe ser una ventilación protectora, basada en una preoxigenación con presión positiva en posición dorsal inclinada hacia adelante, pequeños volúmenes corrientes, una presión espiratoria positiva y maniobras de reclutamiento prudentes y frecuentes. Esta optimización del tratamiento se continúa en el postoperatorio, con una extubación en posición semisentada o lateral, la prevención de las complicaciones tromboembólicas venosas, la monitorización estrecha de los eventos respiratorios y la continuación o instauración precoz de una presión positiva continua o ventilación no invasiva, de forma profiláctica o curativa si aparece una insuficiencia respiratoria aguda. En caso de síndrome de dificultad respiratoria aguda, se da prioridad a unos ajustes del ventilador individualizados, así como al decúbito prono, que es particularmente eficaz. Antes de la posible extubación, se puede realizar una prueba de retirada con una pieza en T o con ventilador con la presión espiratoria positiva y la ayuda inspiratoria ajustadas a 0.