El tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal, en general, y del cáncer de recto, en particular, requiere un enfoque multidisciplinario en el que participan el cirujano, el oncólogo, el gastroenterólogo, el radiólogo y el patólogo. Hasta el momento, tanto en la literatura como en clínica, el evento metastásico se ha considerado como preponderante respecto a la localización del tumor primario. Por tanto, se habla de una única patología denominada «colorrectal», aunque en algunos casos el origen rectal implica un tratamiento específico. Además de los factores pronósticos clásicos, el tratamiento de esta patología debe tener en cuenta los factores predictivos moleculares de reciente aparición gracias al desarrollo de la investigación oncogenética y al tratamiento dirigido. Aunque el progreso de la quimioterapia ha permitido prolongar la supervivencia de los pacientes que tienen un cáncer colorrectal metastásico, la cirugía sigue siendo el único tratamiento que puede ofrecer una posibilidad de curación. La resecabilidad es un objetivo fundamental, en particular en caso de metástasis hepáticas múltiples y bilaterales. Puede obtenerse gracias a la aportación de la quimioterapia con bioterapias, que permite obtener tasas de respuesta hasta en el 60-70% de los casos La resecabilidad puede aumentarse también por otros medios que se integran en el enfoque multimodal, como la embolización porta, la hepatectomía en dos tiempos y la asociación de los procedimientos de termoablación. Las resecciones hepáticas también se pueden repetir. El tratamiento de las metástasis hepáticas sincrónicas con el tumor primario in situ es un auténtico desafío terapéutico para los clínicos, en particular en caso de cáncer de la porción inferior o media del recto porque, frente a la necesidad de radioterapia pélvica neoadyuvante, es obligatorio controlar las localizaciones metastásicas en su ventana de resecabilidad. Dado que no existe consenso en esta situación, la estrategia debe integrar los distintos métodos terapéuticos incluyendo la quimioterapia, la radioterapia y de dos a cuatro tiempos quirúrgicos, según una secuencia cronológica que dé prioridad a la localización tumoral, que es determinante para el pronóstico. Por tanto, se trata de un verdadero tratamiento «a la carta», decidido de forma concertada por los distintos especialistas implicados.