La educación terapéutica incluye cuatro elementos indisociables: la individualización del tratamiento, la adquisición de habilidades por parte del paciente, la ayuda a la resiliencia y a los cambios de conducta y la toma compartida de decisiones médicas. Modificar la conducta comporta tener una motivación. Se trata de una motivación extrínseca, es decir, una actividad que no se practica por sí misma, sino que, por el contrario, la mayoría de las veces requiere un esfuerzo para obtener consecuencias positivas o, al menos, evitar consecuencias negativas. La motivación extrínseca puede ser poderosa, especialmente cuando se trata de una enfermedad sintomática o cuando existen esperanzas de curación, pero suele ser frágil en ausencia de síntomas y si no hay esperanzas de curación. Para suscitar esta motivación, el personal de salud recurre generalmente a la razón, apoyándose en los datos estadísticos provenientes de la medicina basada en la evidencia que dan lugar a recomendaciones. Ello significa olvidar que el ser humano no es sólo un Yo racional, tendente a lo universal. Es también un Yo sujeto «identitario», con una singularidad irreducible, regido por la ley de la homeostasis tímica, es decir, la optimización del bienestar o, en todo caso, la evitación del sufrimiento moral. De este modo, el paciente puede perfectamente saber, saber hacer, estar de acuerdo en hacer y, en cambio, no hacer o incluso hacer lo contrario si está sometido a una pulsión irresistible o si tiene miedo de perder su identidad al verse reducido a su enfermedad. El objetivo del personal de salud es, por lo tanto, ayudar al paciente a interiorizar motivaciones extrínsecas. Para conseguirlo, el personal de salud debe favorecer la expresión de la «identidad narrativa» del paciente a través del relato de su vida. Esta expresión autobiográfica favorece el desarrollo de la metacognición, es decir, de la reflexión de uno mismo sobre sí mismo para conocerse mejor. El objetivo consiste en ayudar al paciente a encontrar el compromiso óptimo entre su «Yo racional» y su «Yo identitario», ya que el contrato que sella la alianza terapéutica no se establece entre el paciente y el médico, sino entre las dos instancias del Yo del paciente. Por lo tanto, la educación terapéutica requiere una pedagogía activa denominada «constructivista», dirigida a movilizar los conocimientos y los afectos de los pacientes para enseñarles a resolver problemas terapéuticos personales. Requiere una relación de asociación entre el médico y el paciente, relación igualitaria pero asimétrica en la que cada uno puede de alguna manera situarse en el lugar del otro mientras se mantiene en el suyo.