L'aphérèse thérapeutique (AT) regroupe un ensemble de techniques extracorporelles qui permet l'épuration plasmatique rapide de substances pathogènes de haut poids moléculaire. Ces techniques peuvent être non sélectives, comme les échanges plasmatiques, éliminant alors l'ensemble du plasma collecté. Les pertes générées doivent être compensées par des solutés de substitution, comme l'albumine humaine et, plus rarement, du plasma frais congelé, les macromolécules n'étant plus recommandées. D'autres techniques d'AT, dites semi-sélectives ou sélectives, comme la double filtration en cascade ou l'immunoadsorption, nécessitent peu de soluté de substitution, voire aucun. L'efficacité d'épuration des substances pathogènes dépend du volume de plasma traité et de l'espacement des séances, afin de prendre en compte l' «  effet rebond  » et le temps de resynthèse du facteur pathogène. Selon les registres d'aphérèse, les complications cliniques des AT sont relativement rares, les séances sont en général bien tolérées. Le niveau de preuve de l'efficacité des AT en néphrologie varie selon les pathologies. L'American Society for Apheresis met régulièrement à jour, tous les 3 ans, le niveau de preuve et la pertinence des AT, avec une méthodologie spécifique d'evidence based medicine . En néphrologie, le syndrome de Goodpasture représente une indication majeure pour l'AT, contrairement à d'autres vascularites, comme la glomérulonéphrite à anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA), pour laquelle son usage est plus limité. Dans les microangiopathies thrombotiques, seul le purpura thrombotique thrombocytopénique conserve une indication d'AT, tandis que le syndrome hémolytique et urémique atypique est traité par une thérapie monoclonale inhibitrice de la protéine C5 du complément. Lors de la transplantation rénale, les AT peuvent être proposées dans les protocoles de désensibilisation HLA ou de greffe ABO-incompatible. Elles sont également indiquées après la greffe rénale, en cas de rejet aigu humoral ou de récidive d'une «  hyalinose segmentaire et focale  » primitive sur le greffon rénal. La plupart des autres indications en néphrologie demeurent controversées, en raison du manque de données fiables pour des maladies souvent rares, nécessitant une évaluation au cas par cas. La rhéophérèse est utilisée principalement chez des patients hémodialysés pour améliorer la microcirculation dans les maladies artérielles périphériques, et notamment la calciphylaxie ulcérante. De manière générale, des études cliniques sont indispensables pour clarifier l'efficacité de l'aphérèse thérapeutique dans de nombreuses indications mais souvent limitées par la rareté des pathologies.